Caso clínico: aplicación de técnicas cognitivo-conductuales (TCC) en un caso de ansiedad generalizada

5 abril 2023

AUTORES

  1. Marina Echeverría Capmartin. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Torrero-La Paz (Zaragoza).
  2. María Ángeles Mallor Blasco. Enfermera especialista en Familiar y comunitaria. Centro de salud Torrero-La Paz (Zaragoza).
  3. Óscar S Catalán Estébanez. Enfermero Especialista en Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Torrero – La Paz (Zaragoza).
  4. Miriam Añaños Blázquez. Enfermera Servicio Aragonés de Salud (Zaragoza).
  5. Alicia Gracia García. Enfermera en neumología. Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza).
  6. Melania Tornero Bueno. Enfermera en UCI. Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza).

 

RESUMEN

La ansiedad es una enfermedad mental que se caracteriza por una respuesta exagerada del organismo frente a situaciones que el propio cuerpo interpreta como amenazantes.

Para que los episodios de ansiedad sean considerados como trastorno de ansiedad generalizada, deben mantenerse en el tiempo y provocar un gran impacto en la calidad de vida, afectando a nivel biopsicosocial.

En este caso clínico, se muestran distintas técnicas cognitivo-conductuales aplicadas como tratamiento en un Centro de Salud a un paciente que padece este trastorno, así como los resultados obtenidos tras la finalización de la terapia.

PALABRAS CLAVE

Ansiedad, trastorno mental, trastorno de ansiedad, terapia cognitivo-conductual

ABSTRACT

Anxiety is a mental illness characterized by an exaggerated response of the organism to situations that the body itself interprets as threatening.

For anxiety episodes to be considered as generalized anxiety disorder, they must be sustained over time and have a major impact on quality of life, affecting the biopsychosocial level.

In this clinical case, we show different cognitive-behavioral techniques applied as treatment in a Health Centre to a patient suffering from this disorder, as well as the results obtained after the end of the therapy.

KEY WORDS

Anxiety, mental disorder, anxiety disorder, cognitive-behavioral therapy

INTRODUCCIÓN

La ansiedad es una respuesta adaptativa del organismo ante acontecimientos estresantes, percibidos como amenazantes, que desencadena una serie de síntomas físicos y psicológicos sin causa orgánica subyacente1,2,3.

Esta patología puede encontrarse como síntoma, o como diagnóstico específico. En este último caso, adquiere el nombre de «trastorno de ansiedad» (TA)4.

Es la persistencia en el tiempo y la gravedad del impacto negativo en la vida diaria del paciente lo que determina la existencia o no de este trastorno3.

Esta afección forma parte de las enfermedades mentales más frecuentes, con una prevalencia de alrededor del 10%. Además de los estados de ansiedad aguda, el DSM-5 establece cinco diagnósticos principales de trastornos de ansiedad crónicos: las fobias (específicas, sociales y agorafobia), el trastorno de pánico y el trastorno de ansiedad generalizada1,4,5,6.

La ansiedad generalizada corresponde a un estado de alerta y de inquietud prácticamente permanente, asociado a signos psíquicos y físicos de tensión ansiosa, durante un período de al menos 6 meses3.

Pudiendo afectar a personas de todas las edades, son los adultos jóvenes los más perjudicados, observándose a su vez en las mujeres una mayor probabilidad de padecer esta alteración, con cifras cercanas al 30% de prevalencia3,4,6.

En lo referido a los tratamientos de los trastornos de ansiedad, si bien es cierto que diversos estudios sostienen que el tratamiento con psicofármacos causa una gran mejoría de la enfermedad, es su combinación con terapias cognitivo-conductuales (TCC) la que ha demostrado lograr mayores resultados eficaces4,6,7,8,9.

Gracias a la psicoterapia, paciente y terapeuta interactúan activamente logrando abordar el trastorno de manera biopsicosocial, trabajando sobre las conductas, pensamientos, emociones y respuestas fisiológicas del paciente3,7,10.

Además, la TCC, a diferencia de otros tratamientos psicológicos, se caracteriza por estar orientada a objetivos específicos, teniendo como propósito modificar aquellos comportamientos y conductas a partir de la repetición de habilidades aprendidas8.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

ENTREVISTA:

Varón de 36 años, casado desde hace 7 años. Vive en un pequeño piso junto a su mujer y los dos hijos que tienen en común, de 2 y 5 años.

El paciente no tiene antecedentes familiares ni personales de ansiedad, sin embargo, comenzó a tener diversos episodios tras el fallecimiento de su madre hace 8 meses, con la que mantenía una relación muy estrecha y quien, además, cuidaba la mayor parte del tiempo de los pequeños, mientras el matrimonio trabajaba.

Tras la pérdida, la pareja decide que sea él quien pida la baja en su empresa para cuidar de los niños.

Comenta que “el mundo se le viene encima” y que no supera la pérdida de su madre. Se encuentra preocupado, ya que durante las últimas dos semanas, los cuadros de ansiedad se han producido con más asiduidad, refiriendo episodios de sensación de pérdida de aire, con impotencia y posterior llanto, presentando a su vez sudoración excesiva.

Además, ha notado una gran desmejoría a nivel físico, al percibir pérdida de cabello y de peso. Afirma saltarse alguna comida al no tener apetito, y que el número de deposiciones se ha visto disminuido.

En cuanto a su círculo social, de manera progresiva ha ido perdiendo el interés por sus amigos. En el hogar, se siente muy apoyado por su mujer, aunque reconoce haber perdido el deseo sexual y haber padecido en dos ocasiones episodios de disfunción eréctil.

En lo referido a sus hijos, comenta que son unos niños tranquilos y cariñosos, pero “el mayor demanda mucha atención”.

VALORACIÓN DEL PACIENTE SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON

Patrón 1. Percepción – Manejo de salud.

El paciente es consciente de su situación y la actitud que presenta es buena y colaboradora. No toma ninguna medicación, no presenta alergias conocidas y no es fumador.

Patrón 2. Nutricional – Metabólico.

Comenta que no tiene apetito y come muy poco a lo largo del día, por lo que estas últimas semanas ha perdido algo de peso (5 kilos en los 14 días previos a la visita).

Patrón 3. Eliminación.

El número de deposiciones fecales ha disminuido, y respecto a la eliminación urinaria, no presenta ninguna alteración. Destaca su sudoración excesiva.

Patrón 4. Actividad – Ejercicio.

El paciente manifiesta pérdida de energía y apatía. No realiza ejercicio físico de forma regular.

Patrón 5. Sueño – Descanso.

Se desvela durante la noche, por lo que presenta cierta somnolencia diurna. No toma medicación para conciliar el sueño, aunque afirma sentirse algo más relajado al prepararse infusiones antes de acostarse.

Patrón 6. Cognitivo – Perceptivo.

No presenta ninguna alteración sensoperceptiva, aunque sí alteración del bienestar.

Patrón 7. Autopercepción – Autoconcepto.

Buena higiene personal. Está preocupado por la pérdida de peso y cabello.

Patrón 8. Rol – Relaciones.

Ya que ahora pasa la mayor parte del tiempo en casa, ya no se relaciona casi con gente, excluyendo a sus hijos y a su mujer, la cual le intenta animar en la medida de lo posible. Además, la pérdida reciente de su madre hace que aún se aísle más. Apenas mantiene contacto con sus amigos ni compañeros de trabajo.

Patrón 9. Sexualidad – Reproducción.

Las relaciones sexuales con su mujer cada vez son menos frecuentes. Disminución de la libido. Comenta además haber padecido en dos ocasiones episodios de disfunción eréctil.

Patrón 10. Adaptación – Tolerancia al estrés.

Presenta sensación habitual de estrés, acompañado de falta de concentración.

Patrón 11. Valores – creencias.

No suponen un conflicto a la hora de llevar a cabo las intervenciones.

Sesión miércoles: En la siguiente entrevista, se le facilita la ESCALA DE DEPRESIÓN Y ANSIEDAD DE GOLDBERG (EADAC) con el fin de que la realice en casa, con total tranquilidad, como indicador de la evolución de su trastorno.

Sesión viernes: Cerrando la semana, se revisa juntos la subescala de ansiedad. Su puntuación es de 8 sobre 9, lo que advierte de un nivel de ansiedad alto. (Anexo 1).

Visto esto, se le presentan las técnicas cognitivo-conductuales programadas para él: los lunes de las próximas tres semanas se llevará a cabo la Terapia de Solución de Problemas (TSP) de D´Zurilla y Nezu, los miércoles se trabajará siguiendo un autorregistro y, por último, los viernes se seguirán las técnicas de control de la activación.

DIAGNÓSTICO11

NANDA: [00146] Ansiedad r/c estresores m/p alteración del bienestar.

OBJETIVOS:

1. Detectar el problema y las repercusiones que ocasiona en la vida diaria del paciente

2. Disminuir los estresores

3. Lograr que el paciente tenga un mayor control sobre su cuerpo

ENTREVISTAS DE EVALUACIÓN Y EJECUCIÓN12-17

SEMANA 1:

Sesión lunes: El primer día de terapia el objetivo es establecer una relación terapéutica con el paciente con el propósito de crear un ambiente cercano en el que consiga sentirse cómodo y pueda abrirse. Se le comenta que las citaciones se realizarán los lunes, miércoles y viernes de las próximas tres semanas.

Ese mismo día, tras llevar a cabo una entrevista clínica, se procede a la valoración del estado del paciente de acuerdo a los patrones funcionales de Marjory Gordon:

SEMANA 2:

Terminada ya la valoración, se procede a la realización de las diferentes técnicas de terapia cognitivo-conductuales.

Sesión lunes: Comenzando con la Terapia propuesta por D´Zurilla y Nezu, lo primero es orientar y definir el problema y establecer, en primera instancia, una meta realista con el fin de motivar al paciente.

Se le propone la realización de una lista con algunas de las actividades que le causaran satisfacción y, sin embargo, haya dejado de hacer por su estado de ánimo reciente.

Sesión miércoles: en la entrevista siguiente, se continúa con la realización de un autorregistro. Gracias a esta técnica, será más fácil que preste atención a su conducta y ejerza un mayor control sobre la misma. Además, así se logrará mantener un feedback continuo y al final de la terapia podremos comparar los resultados.

Primero, debe enumerar algunas de las situaciones que más estrés y ansiedad le generen. Seguidamente, debe expresar qué nivel de incomodidad o sufrimiento le producen con una puntuación de entre 0 (mínima dificultad) y 100 (máxima dificultad). También debe añadir qué medidas toma al respecto. (Anexo 2).

Sesión viernes: En la última sesión de la semana, se inicia la técnica de control de la respiración con el fin de evitarla agitada y superficial y lograr un patrón respiratorio eficaz. Se le enseña a cómo controlar voluntariamente la respiración para después automatizarla en situaciones de estrés.

SEMANA 3:

Sesión lunes: El lunes siguiente, continuando con la Terapia de Solución de Problemas, se proponen conjuntamente diferentes ideas y estrategias que consideramos que pueden ayudar al paciente a llegar a la meta planteada en la semana anterior, con el fin de que las lleve a cabo, desglosando metas generales en otras más específicas.

Comenta que hace un tiempo solía quedar con sus compañeros de trabajo para jugar al golf, pero dejó de hacerlo al perder el interés por toda actividad, incluyendo así el perder poco a poco el contacto con sus amigos por su aislamiento.

La propuesta consiste en que, en primera instancia, salga de la “zona de confort” que se ha creado, e intente retomar nuevamente la relación con sus compañeros.

Sesión miércoles: en la siguiente reunión, el paciente entrega rellena la hoja de auto-registro correspondiente a la primera semana.

Comenta que le ha gustado mucho registrar estas variables porque de esta forma ha podido darse cuenta de la gran cantidad de cosas que le causaban ansiedad y sin embargo, era incapaz de exteriorizar.

EL paciente enumera el aislamiento social, el abandono del trabajo y el fallecimiento de su madre como situaciones problemáticas. Las puntuaciones son realmente altas (83,70 y 98 puntos respectivamente) y se le hace entrega de una nueva hoja con las variables en blanco para que, tras el paso de una semana, cuente cómo ha evolucionado.

Sesión viernes: se prosigue con la relajación muscular progresiva, gracias a la cual logrará aliviar la tensión de sus músculos tras la realización de los diferentes ejercicios. Se le hace saber que la relajación se aprende paso a paso, por lo que es importante su práctica cotidiana y regular. Por ello, se le muestra cómo debe efectuar los movimientos para su posterior entrenamiento en casa.

SEMANA 4:

Sesión lunes: para finalizar la terapia de Solución de Problemas, al paciente se le ve mucho más animado a la ejecución de las propuestas sugeridas el lunes pasado. Detalla cómo fue el recibimiento por parte de sus amigos y comenta que la semana que viene se verán para jugar al golf y después irán a tomar algo.

Sesión miércoles: En la penúltima entrevista, explica su evolución. Se repasa conjuntamente la última hoja de registros, logrando apreciar una clara mejoría si la comparamos con la de la primera semana: las situaciones que antes consideraba como problemáticas, se han reducido notablemente y, además, su percepción de ellas es mucho más positiva, a excepción de una: el fallecimiento de su madre, situación que puntúa esta con 90. Aclara que lo intenta ver como algo inevitable en la vida de una persona, pero le está costando asimilarlo.

Respecto a las demás, comenta que el hecho de dejar de trabajar (con una puntuación actualmente de 28) lo veía como una forma de no autorrealizarse, pero poco a poco lo interpreta como una oportunidad para pasar mayor tiempo con sus hijos. Con ellos va al parque, lo que le beneficia en su labor como padre y además, sale de casa.

Por otro lado, en lo referido al aislamiento social, con una puntuación ahora de 22, deja de preocuparle su distanciamiento con sus amigos debido al reencuentro. Sin embargo, aun siente cierta sensación de culpabilidad por pensar que no agradeció en su momento lo suficiente a su mujer el hecho de que siempre estuvo apoyándolo.

También informa de que poco a poco está comiendo más y mejor, y que cada vez le cuesta menos conciliar el sueño, aunque se sigue despertando a mitad de la noche alguna que otra vez.

Sesión viernes: en su última visita, ya realiza conjuntamente ambas técnicas de control de la activación de forma autónoma. Lo hace de forma calmada, adaptando cada movimiento a su cuerpo y teniendo el control de la situación en todo momento.

CONCLUSIONES

De acuerdo a los resultados obtenidos, se evidencia la eficacia de las terapias cognitivo-conductuales en el abordaje de la ansiedad. El paciente ha conseguido exteriorizar todos aquellos pensamientos, sentimientos y conductas que le ocasionaron un problema, pudiendo tener un mayor control sobre su vida.

Durante estas semanas, demuestra interés y fuerza de voluntad a la hora de querer mejorar. Si bien es cierto que su situación no se puede resolver en cuestión de unos pocos días, ha iniciado un proceso en el cual va logrando mejores resultados, siendo cada vez más consciente de su situación, avanzando día a día.

Cabe destacar que la mejora del patrón del sueño le otorga una vitalidad que hacía mucho no tenía, levantándose por las mañanas más descansado y con mayor energía, lo que le ayuda a afrontar el día con una actitud más positiva, imprescindible para su progreso.

Además, el paciente va recuperando la ilusión en las pequeñas actividades de la vida diaria y consigue una válvula de escape a través de las actividades recreativas. De esta forma, conseguirá en un futuro próximo liberar el estrés acumulado y no fomentar su problema.

Asimismo, gracias a la terapia combinada, se verá favorecida su estabilidad emocional y disminuirán las respuestas emocionales no saludables.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Anexo 1: Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (GADS)14:

 

El cuestionario tiene 9 preguntas. Reflexione sobre si durante las dos últimas semanas se han presentado algunos de los síntomas que se citan. Por favor, conteste todas las preguntas.

Fuente: Espectro Autista.

 

Anexo 2: Hoja de autorregistro.

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA CÓMO LA VALORO (0-100) QUÉ PIENSO DE ELLA QUÉ HAGO

Fuente: elaboración propia.

 

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