Caso clínico: atención enfermera a un paciente en hemodiálisis

AUTORES

1. Clara Lafarga Santiago. Enfermera de Hemodiálisis del HCULB de Zaragoza.
2. Silvia Batista Gutiérrez. Enfermera del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
3. Mireia Soria Martínez. Enfermera de diálisis en el HCULB de Zaragoza.
4. Adolfo Benito Ormeño. Enfermero de hemodiálisis del HCULB de Zaragoza.
5. Eva Cristina Martínez Donoso. Enfermera en Hemodiálisis del HCULB de Zaragoza.
6. Karen Cano Galán. Enfermera en Hemodiálisis del HCULB de Zaragoza.

RESUMEN

El tratamiento de hemodiálisis es empleado en los pacientes que necesitan una sustitución total o parcial de la función renal. El tratamiento ideal es el trasplante renal pero no todos pueden ser candidatos por diversas razones como: compatibilidad, edad, factor cardiovascular o infecciones. En el caso de no recibir un trasplante, los pacientes serán tratados en dependencia de sus necesidades individuales. Pueden ser dializados tanto por hemodiálisis (catéter o fístula arteriovenosa) como por diálisis peritoneal.

El tratamiento más utilizado entre los pacientes con enfermedad renal crónica es la hemodiálisis. Se trata de un circuito extracorpóreo, el cual bombea la sangre a través de un filtro o dializador y la devuelve al organismo ya filtrado. Las sesiones se realizan 3 veces a la semana con una duración entre 3 y 4 horas aproximadamente. Se necesita supervisión y control exhaustivo por personal entrenado de enfermería.

PALABRAS CLAVE

Hemodiálisis, enfermería, enfermedad renal crónica, fístula arteriovenosa, catéter central, caso clínico.

ABSTRACT

Hemodialysis treatment is used in patients who need a total or partial renal function replacement. The ideal treatment is kidney transplantation, however, not everyone can be a candidate for various reasons such as: compatibility, age, cardiovascular factor or infections. In case of not receiving a transplant, patients will be dialyzed depending on their individual needs. They can be dialyzed by both hemodialysis (catheter or arteriovenous fistula) and peritoneal dialysis.

The most widely used treatment among patients with chronic kidney disease is hemodialysis. It is an extracorporeal circuit, which pumps blood through a filter or dialyzer and returns it to the body already filtered. The sessions are carried out 3 times a week with a duration between 3 and 4 hours approximately. It requires exhaustive supervision and control by trained nursing personnel.

KEY WORDS

Hemodialysis, nursing, chronic kidney disease, arteriovenous fistula, central catheter, clinical case.

INTRODUCCIÓN

La hemodiálisis es una técnica que se utiliza en pacientes con fracaso renal temporal o crónico en el que una máquina suple las necesidades principales del riñón: eliminación de líquido y/o sustancias. Se trata de un circuito extracorpóreo a través de un acceso vascular, ya sea un catéter central o una fístula arteriovenosa, a través de un dializador. Éste contiene una membrana semipermeable que al entrar en contacto con fluidos de distinta concentración produce un intercambio de tal forma que la sangre vuelve al paciente libre de impurezas.

El catéter se canaliza en una vena de gran calibre donde se pueda insertar un tubo (catéter) que nos permita extraer e introducir suficiente volumen de sangre para eliminar líquidos acumulados y filtrar toxinas. Los catéteres pueden ser temporales o permanentes. Los temporales tienen un uso limitado para menos de 3 semanas durante un proceso agudo. Los catéteres permanentes tienen además un recubrimiento de dacrón debajo de la piel para proteger al paciente frente a infecciones. Los catéteres tienen un acceso de salida y uno de retorno. La técnica de manejo del catéter ha de ser estéril, ya que es un acceso venoso central, lavarse con suero y heparinizar al acabar la diálisis para evitar que se obstruya.

La fístula es el acceso vascular de elección porque permite un uso seguro, con flujos suficientes y menos complicaciones e infecciones, así como una mayor autonomía al paciente. Una fístula arterio-venosa interna (FAVI) es una anastomosis que se realiza en el quirófano para conseguir una vena arterializada con mayor flujo y grosor. Se empieza con las zonas más distales (radio-cefálica) y se preservan las proximales (braquibasílica y braquiocefálica). Para saber que la fístula es funcionante se debe de escuchar el thrill y el pulso con un fonendoscopio y asegurarse de que la dirección de desarrollo de la fístula sea la correcta^1-6.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

La paciente que vamos a estudiar es una mujer de 70 años que viene al servicio de hemodiálisis de su hospital del sector al que acude 3 días por semana (lunes, miércoles y viernes) a realizar su sesión de 3’5 horas de diálisis en bipunción (dos accesos diferentes de entrada y de salida corpórea). Es portadora de una fístula arterio-venosa desde hace dos años con buen funcionamiento. Sus constantes son de 175/85, frecuencia de 75 x’. Su peso antes de la diálisis es de 55,5 kg y su peso seco o ideal es de 53 kg, por lo que se establece una pérdida de 2700 ml (2500 ml + 200 ml de reinfusión o líquido de retorno post diálisis). Una pérdida que la paciente ha tolerado en otras sesiones.

Se procede a puncionar dos accesos venosos en la fístula arterio-venosa de la vena braquiocefálica. La parte arterial o de salida se realiza en la zona más cercana a la anastomosis donde se escucha bien el thrill y la parte venosa o de entrada, a 5 cm de la anterior punción, más arriba. Se obtienen buenos flujos y presiones con dicha técnica sin dolor ni molestias. Se aseguran las agujas con esparadrapos de seda tanto en la zona de punción como en la continuidad de las líneas, para evitar posibles tirones al movimiento.

En la prescripción la paciente no lleva heparina porque tiene dificultad para la hemostasia tras la retirada de las agujas. Comienza con una velocidad de 150 ml/h hasta los 350 ml/h que tiene pautados. Las tensiones las mantiene constantes:

• 1º h: TA: 146/50 mmHg Fc 75x’.
• 2ºh: TA: 155/61 mmHg Fc 72x’.
• 3ºh: TA: 151/55 mmHg Fc 85x’.
• 3ºh’30: TA: 148/51 mmHg Fc 71x’.

En los últimos 45’ de sesión se administra 1 ampolla de hierro de 100 mg disuelta en 50 ml de SF, 2 gr de paricalcitol IV en bolo y una eritropoyetina de 10.000 unidades en bolo IV. Para finalizar la sesión, reinfundimos la sangre del paciente de la máquina y retiramos ambas agujas. La paciente coagula durante 20 minutos con Surgicel como hemostático y pinzas de hemostasia haciendo presión con doble gasa.

Posteriormente, pesamos a la paciente con un resultado de 53,2 kg (200 gramos más de lo esperado). Registramos sus datos en su tarjeta de paciente y escribimos la información de la sesión junto con los comentarios de enfermería en el programa de hemodiálisis del centro.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Oxigenación. La paciente no precisa oxígeno durante la sesión.
2. Nutrición e hidratación. Es totalmente autónoma.
3. Eliminación. Al ser paciente de hemodiálisis presenta dependencias de eliminación de líquido por la filtración de sus riñones. No obstante, todavía sigue orinando por sí misma cierta cantidad diaria. Es autónoma para la eliminación fecal salvo alguna vez que refiere estreñimiento.
4. Moverse y mantener una postura adecuada. Es autónoma para la movilidad aunque con cierta dificultad y riesgo de caídas.
5. Sueño y descanso. Tiene cierta dificultad para conciliar el sueño y a veces precisa medicación.
6. Usar prendas de vestir adecuadas. No presenta necesidades de dependencia.
7. Termorregulación. No presenta necesidades de dependencia.
8. Mantener la higiene. La paciente es autónoma.
9. Evitar peligros del entorno. Dependencia parcial. Alguna vez le ha sangrado la fístula al llegar a casa o de camino en el taxi tras la diálisis, pudiendo ser un peligro de caídas y de hipotensión. Se procura mantener a la paciente el mayor tiempo posible con las pinzas de hemostasia para asegurarse de que ha coagulado correctamente antes de marcharse.
10. Comunicación. Presenta una dependencia leve ya que a veces no oye bien si el volumen es bajo.
11. Valores y creencias. Es religiosa católica.
12. Trabajar y autorrealización. Se encuentra frustrada por el tratamiento de hemodiálisis pues le “limita mucho”. Era cocinera y costurera y ya no puede hacer las mismas tareas que realizaba antes.
13. Ocio y actividades. Es una amante de la lectura y su vista todavía le permite seguir leyendo libros con la ayuda de gafas.
14. Aprender. Es una paciente que muestra interés por su enfermedad, alimentación y estilos de vida para mejorar su estado físico y mental. Siempre pregunta dudas al respecto y se interesa por los procesos que le suceden.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA⁶

NANDA:

• [00155] Riesgo de caídas r/c deterioro de la movilidad física y disminución de la fuerza física m/p marcha tambaleante.

NOC:

• [1902] Control del Riesgo. Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.
• Indicadores:

190901 – Uso correcto de dispositivos de ayuda.

190903 – Colocación de barreras para prevenir caídas.

NIC:

• [6490] Prevención de caídas.
• Actividades:
• Utilizar los dispositivos de ayuda como bastones, andadores, barandillas.
• Utilizar un calzado adecuado cerrado y cómodo.
• No realizar cambios bruscos de postura al levantarse de la cama.

NANDA:

• [00206] Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento (hemodiálisis en fístula arterio-venosa) m/p alargamiento del tiempo de sangrado.

NOC:

• [1105] Integridad del acceso para hemodiálisis. Funcionalidad del lugar de acceso para la diálisis y estado de los tejidos circundantes.
• Indicadores:
• Mantenimiento de la integridad tisular.
• Control del riesgo.
• Conocimiento.
• Autocuidado.

NIC:

• [4240] Mantenimiento del acceso para diálisis.
• Actividades:
• Monitorización de signos vitales.
• Sujeción y uso de hemostáticos.
• Control postural.
• Vigilancia ante signos de sangrado.
• Presión manual en caso necesario.

NANDA:

• [00146] Ansiedad r/c amenaza de cambio en el estado de salud m/p síntomas fisiológicos, conductuales, cognitivos y afectivos.

NOC:

• [1402] Autocontrol de la ansiedad.

Indicadores:

• Busca información para reducir la ansiedad.
• Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad.
• Controla la respuesta de ansiedad.

NIC:

• [4920] Escucha Activa.

Actividades:

• Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.
• Favorecer la expresión de sentimientos.
• [5820] Disminución de la ansiedad.

Actividades:

• Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
• Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

CONCLUSIÓN

El tratamiento de la hemodiálisis precisa de unos conocimientos específicos y un proceso especializado con profesionales formados en la materia. Los accesos vasculares han de preservarse de manera íntegra evitando cualquier tipo de infección para mantener el tratamiento activo. Durante las sesiones se han de vigilar los problemas más comunes y complicaciones como náuseas, hemólisis, sangrados, problemas de coagulación y convulsiones.

Cada paciente será evaluado independientemente para establecer cuál es el tratamiento de diálisis que mejor se adecua a sus circunstancias personales, físicas y de edad, así como el acceso vascular de elección.

También es fundamental la educación sanitaria y alimentaria de estos pacientes para que conozcan su enfermedad y cómo mantener unos hábitos saludables para preservar su calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA

1. 1. Proceso Asistencial. Tratamiento Sustitutivo de la Insuficiencia Renal Crónica: Diálisis y Trasplante. SAS, Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla 2005.
   2. Delgado A, Ruiz E, Latorre LI, Crespo R. Factores que influyen en la supervivencia de la fístula arteriovenosa interna y su relación con la técnica de punción. Enferm Nefrol. 2016; 19(3): 215-30.1. Andreu Periz L, Force Sanmartín E. 500 cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal. 2ª Ed. Barcelona: Masson; 2001.
   3. Fernández Lucas, M, Teruel Briones J L. Técnicas de Hemodiálisis. En: Lorenzo V, López Gómez JM (Eds) Nefrología al día.
   4. Rodríguez Hernández JA, González Parra E, Gutiérrez Julián JM, Segarra Medrano A, Almirante B, Martínez MT et al. Vigilancia y seguimiento del acceso vascular. Nefrología 2005;25(1):34-47.
   5. Gascón Marzal A, Abenia Moreno L. Caso clínico. Proceso de atención de enfermería a un paciente durante la sesión de hemodiálisis. Revista electrónica de portalesmedicos.com. 13 de septiembre, 2018.
   6. Servicio Andaluz de Salud – Consejería de Salud. NANDA Internacional. “Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones 2003-2004”. Ed.Elsevier. Madrid 2004.