Caso clínico: autolesiones en trastorno de la personalidad clúster B.

AUTORES

1. Alba Usón Hernández. Grado universitario en Enfermería. Unidad de psiquiatría Hospital Clínico Lozano Blesa.
2. Esther Martínez Casorrán. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
3. Mª Pilar Mozota Pablo. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
4. Amaia Iriondo Aznárez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
5. Noemi Gracia Morillas. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
6. Elena Ibáñez Soro. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).

 

RESUMEN

Paciente de 19 años diagnosticado de trastorno de la personalidad clúster B cuya tendencia a las autolesiones de diversa índole afecta directamente al normal desarrollo en sus actividades de la vida cotidiana e incluso al desarrollo en el patrón familiar.

Se elaborará un plan de cuidados para abordar la dinámica del joven paciente con el objetivo de elaborar estrategias para evitar el manejo de las emociones a través de las autolesiones, así como se elaborarán directrices dirigidas a la familia para lograr una correcta convivencia con la paciente y su situación clínica.

 

PALABRAS CLAVE

Trastorno, personalidad, conducta autolesiva, relaciones familiares.

 

ABSTRACT

A 19-year-old patient diagnosed with cluster B personality disorder whose tendency to self-harm of various kinds directly affects normal development in his activities of daily life and even development in the family pattern.

A care plan will be developed to address the dynamics of the young patient with the aim of developing strategies to avoid managing emotions through self-harm, as well as guidelines for the family to achieve a correct coexistence with the patient and your clinical situation.

 

KEY WORDS

Personality disorders, self-injurious behaviour, family relations.

 

INTRODUCCIÓN

Los trastornos de la personalidad son un conjunto de afecciones mentales que interfieren a diversas esferas del comportamiento, emociones y pensamientos de un individuo, dando a lugar a resultados muy diferentes a los esperados por la cultura y sociedad en la que vive.

Resultan afectados sobre todo la capacidad de relacionarse interpersonal y laboralmente con otros individuos.

Las causas no están definidas, pero se cree que determinados factores genéticos y ambientales están relacionados con su desarrollo.

Según el DSM-5, los trastornos de la personalidad se clasifican de la siguiente forma:

Grupo A:

• Trastorno de la personalidad paranoide. Desconfiados y suspicaces hacia los demás, pensando que las intenciones ajenas son malévolas. Debutó en los primeros años de la edad adulta.
• Trastorno de la personalidad esquizoide. Desapegados en las relaciones sociales y escasa expresión de emociones o sentimientos. Comienzo los primeros años de la edad adulta.
• Trastorno de la personalidad esquizotípica. Presencia de malestar agudo y poca capacidad para las relaciones estrechas, junto con distorsiones cognitivas o perceptivas, comportamiento egocéntrico. Comienzo los primeros años de la edad adulta.

Grupo B:

• Trastorno de la personalidad antisocial. Comportamiento de incumplimiento de normas legales, conductas de engaño o estafa, agresividad, impulsividad, ausencia de remordimiento, conductas imprudentes que ponen en riesgo incluso su salud personal, etc. Comienzo antes de los 15 años de edad.
• Trastorno de la personalidad límite. Individuo inestable en relaciones interpersonales, autoimagen y prima la impulsividad. Comienzo en las primeras etapas de la edad adulta.
• Trastorno de la personalidad histriónica. Patrón de búsqueda de la atención hacia uno mismo, cambios rápidos de emociones, tendencia a la teatralidad y dramatización y fácilmente influenciable entre otras características. Comienzo en los primeros años de la edad adulta.
• Trastorno de la personalidad narcisista. Dominantes, necesidad excesiva de admiración, espera tratos especiales y privilegiados y falta de empatía. Comienzo en los primeros años de la edad adulta.

Grupo C:

• Trastorno de la personalidad evitativa. Patrón de inhibición social, pensamientos o sentimientos de no ser competentes o útiles y muy sensibles a las opiniones negativas de los demás hacia ellos. Comienzo en los primeros años de la edad adulta.
• Trastorno de la personalidad dependiente. Comportamiento sumiso, tendencia o necesidad de ser cuidado, y gran apego. Comienzo en los primeros años de la edad adulta.
• Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva. Alta preocupación por el orden, perfeccionismo, presencia de manierismos, actitudes inflexibles y preocupación por la eficacia. Comienzo en los primeros años de la edad adulta.

Otros trastornos de la personalidad:

• Cambio de la personalidad debido a otra afección médica.
• Otro trastorno de la personalidad especificado.
• Otro trastorno de la personalidad no especificado.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 19 años recientemente dado de alta por el servicio de digestivo con motivo de ingesta de cuerpo extraño. Triado para ser valorado por psiquiatría por repetición de ingesta de cuerpo extraño. Acude con su madre al servicio de urgencias, como de costumbre, en actuaciones muy similares. Le han explicado los facultativos que se debe vigilar los signos de incidencia de posible perforación, que son irritación abdominal, dolor, fiebre, etc.

Paciente conocido en el servicio de psiquiatría en múltiples visitas a urgencias y numerosos ingresos en la unidad de psiquiatría infanto-juvenil con diagnósticos al alta de trastorno de vinculación, otros trastornos mixtos de la ansiedad y rasgos vulnerables de la personalidad, entre otros. Vinculado a la red de salud mental y seguimiento ambulatorio por parte de psiquiatría, con buena vinculación al mismo.

El paciente refiere haberse encontrado muy nervioso, por lo que decidió deglutir cristales. Tras el acto, decidió confesarlo a su madre quien lo trajo a urgencias. Refiere que es muy difícil para él resistir los impulsos en los que se infringe dolor o lesiones, además de no ver esperanza en que las conductas puedan cesar. El paciente refiere, además, que en su hogar repetirá una vez más el acto para quitarse la vida, y que, en esa ocasión, no avisará a su progenitora y se inventará alguna excusa que le ayude a completar el acto.

A la exploración y observación se presenta de fascia triste, colaboradora, especialmente desesperanzado. Disminución de la reactividad emocional, habla fluida, respuesta a las preguntas y discurso coherente y organizado centrado en la dificultad de parar impulsos que le llevan a ejecutar la autolesión. Niega presencia de síntomas agudos de ansiedad en los últimos días. No presenta clínica psicótica, ni alteraciones sensoperceptivas. Sí presenta malestar emocional intenso, hipotimia, desesperanza, juicio de realidad conservado e ideación autolítica activa.

Tras la exploración se procede al ingreso urgente en la unidad de agudos de psiquiatría.

• ANTECEDENTES CLÍNICOS: Trastorno del vínculo, Trastorno adaptativo, Trastorno mixto de la ansiedad, Trastorno de la conducta y de las emociones, IQ apendicitis.
• TRATAMIENTO ACTUAL:

Omeprazol 20 mg 1-0-0.

Silodosina 8 mg 0-0-1.

Oxcarbamacepina 600 mg 1-0-1.

Zonegran 50 mg 0-1-1.

Clozapina 25 mg 0-0-1.

Quetiapina 100 mg 0-0-1.

Paliperidona retard 6 mg 1-1-0.

Fluoxetina 20 mg 1-0-0.

Mirtazapina 15 mg 0-0-1.

Paracetamol 650 mg Si precisa.

 

VALORACIÓN SGÚN LAS NECEDIDADES VIRGINIA HENDERSON

Nº1. Respira normalmente. El paciente es capaz de respirar con normalidad, sin ayuda de ningún dispositivo, conservando la capacidad ventilatoria normal.

Nº2. Beber y comer. El paciente no presenta ninguna alteración en la ingesta de cualquier tipo de textura.

Nº3 Elimina adecuadamente los desechos y secreciones. Esfera que se ve en ocasiones comprometida debido a las ingestas de cuerpos extraños que realiza. Además, consiste en un paciente portador de sonda vesical colocada con motivo de autolesiones previas que han comprometido la excreción urinaria.

Nº4. Moverse y mantener una buena postura. No se observa dificultad en esta esfera.

Nº5. Dormir y descansar. Comprometido eventualmente según su estado psíquico y emocional, relacionado con la ansiedad o las vivencias que haya podido tener cada día.

Nº6. Vestirse y desvestirse. El paciente puede vestirse y desvestirse sin ayuda y de forma eficaz.

Nº7. Mantener la temperatura corporal. Factor no comprometido.

Nº8. Mantiene la higiene personal. Patrón no afectado.

Nº9. Detectar y evitar peligros. Altamente alterado durante los episodios de elevada ansiedad y dificultad de control de impulsos. Conductas autodestructivas e incluso suicidas.

Nº10. Comunicarse con los semejantes. Patrón levemente alterado ya que debido a su pluripatología psiquiátrica presenta dificultad de relacionarse con los iguales.

Nº11. Reacciona según las propias creencias y valores. El paciente no presenta ninguna ideología espiritual y a penas impresiona de tener unos valores sólidos.

Nº12. Ocuparse para sentirse realizado. El paciente sí se siente realizado con sus ocupaciones.

Nº13. Recrearse y entretenerse. El paciente cuenta con un alto nivel imaginativo y se entretiene realizando distintas actividades.

Nº14. Aprender en sus variadas formas. El paciente experimenta acerca de sus intereses personales.

Debido a querer enfocar el caso clínico en la espera psíquica más que en la orgánica, los diagnósticos desarrollados a continuación van a estar relacionados con la salud mental más que con los sistemas orgánicos.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NOC, NIC

NANDA:

[00063] Procesos familiares disfuncionales r/c situación civil de divorcio de los progenitores m/p falta de comunicación entre los miembros de la familia.

Definición: Incapacidad para mantener un proceso comunicativo interactivo continuado de crear y mantener un sentimiento compartido colectivo de significado familiar.

NOC:

• [2602] Funcionamiento de la familia. Capacidad de una familia para satisfacer las necesidades de sus miembros durante las transiciones del desarrollo. DOMINIO: 6 Salud familiar. CLASE: X Bienestar familiar.

Indicadores:

• [260205] Los miembros desempeñan los roles esperados. Escala 13: resultado 2 (raramente demostrado).
• [260217] Los miembros expresan su acuerdo con la familia. Escala 13: resultado 2 (Raramente demostrado).

Objetivo: Lograr que el paciente se vea menos afectado por la situación de sus progenitores y tratar que el mismo, actúe de forma injusta hacia cualquiera de los dos. Se hará una sesión conjunta para explorar la situación familiar y así poder establecer unos límites a partir de los cuales pueden construir su relación como familia sin que otros problemas o asuntos interfieran en el funcionamiento de la misma.

• [2601] Clima social de la familia. Capacidad de una familia para proporcionar un entorno favorable caracterizado por relaciones y los objetivos de los miembros de la familia. DOMINIO: 6 Salud familiar. CLASE: X Bienestar familiar.

Indicadores

• [260125] Fomenta actividades que estimulan la madurez. Escala 13: resultado 2 (raramente demostrado).
• [260128] Utiliza estrategias de comunicación positivas. Escala 13: resultado 3 (a veces demostrado).

Objetivo: Lograr un entorno más sano para el paciente, en el que él se sienta protegido y entendido. Se establecerán unos ámbitos de comunicación y participación conjunta entre los padres del paciente, evitando que los problemas entre ellos no afecten al mismo, y puedan estructurar una red de apoyo más sólida.

NIC:

[4410] Establecimiento de objetivos comunes. Colaboración con el paciente para identificar y dar prioridad a los objetivos de cuidados y desarrollar luego un plan para alcanzar estos objetivos.

Actividades: ayudar al paciente y a sus allegados a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempeño de sus papeles, fomentar la aceptación del logro de objetivos parciales y reevaluar los objetivos y el plan, según corresponda.

[5020] Mediación de conflictos. Facilitación del diálogo constructivo entre partes opuestas con el objetivo de resolver conflictos de una manera aceptable para ambas partes.

Actividades: Proporcionar un lugar reservado y neutral para conversar, permitir que las partes expresen sus preocupaciones y facilitar la búsqueda de resultados aceptables para ambas partes.

 

NANDA:

[00151] Automutilación r/c la mala gestión de sus emociones m/p conductas lesivas hacia sí mismo en contextos de no posibilidad de manejo de emociones.

Definición: Conducta deliberadamente autolesiva que causa un daño tisular con la intención de provocar una lesión no letal que alivie la tensión.

NOC:

• [1405] Autocontrol de los impulsos. Autocontrol del comportamiento compulsivo o impulsivo. DOMINIO: 3 Salud psicosocial. CLASE: O Autocontrol.

Indicadores:

• [140502] Identifica sentimientos que conducen a acciones impulsivas. Escala 13: resultado 5 (siempre demostrado).
• [140504] Identifica consecuencias de las acciones impulsivas propias a los demás. Escala 13: resultado 2 (raramente demostrado).

Objetivo: Lograr que el paciente sea capaz de entender situaciones potenciales de peligro para no tener ese compromiso a posteriori de verse en una situación que no sabe cómo abordar. Para ello se le pedirá que nos informe de pensamientos negativos o situaciones que cree que vayan a comprometer su bienestar emocional.

• [1211] Nivel de ansiedad. Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable. DOMINIO: 3 Salud psicosocial. CLASE: M Bienestar psicológico.

Indicadores:

• [121101] Desasosiego. Escala 14: resultado 3 (moderado).
• [121133] Nerviosismo. Escala 14: resultado 2 (sustancial).

Objetivo: Conseguir que el paciente sea capaz de autogestionarse en momentos de intensa ansiedad para un mejor abordaje y autocontrol. Se le darán unas directrices para que el paciente aprenda a enfocar la atención en otro estímulo y no en el que le está provocando ansiedad.

NIC:

• [4370] Entrenamiento para controlar los impulsos. Ayudar al paciente a controlar la conducta impulsiva mediante la aplicación de estrategias de solución de problemas a situaciones sociales e interpersonales.

Actividades: Elaborar un plan de acción para la resolución de problemas en el contexto de situaciones que sean significativas para el paciente, disponer oportunidades para que el paciente practique la solución de problemas (p. ej., juego de rol) dentro del ambiente terapéutico, y animar al paciente a practicar estrategias de control de los impulsos en situaciones sociales e interpersonales fuera del ambiente terapéutico, seguido por la evaluación del resultado.

• [4354] Manejo de la conducta: autolesión. Ayudar al paciente para que disminuya o elimine la conducta de autolesión o abuso de sí mismo.

Actividades: Determinar el motivo, la razón o la dinámica subyacente de los comportamientos, retirar los elementos peligrosos del entorno del paciente, y desarrollar un plan de seguridad con el paciente para manejar eficazmente los precursores de conductas no deseadas en su entorno familiar.

 

NANDA:

[00222] Control de impulsos ineficaz r/c su patología de trastorno de la personalidad m/p impulsividad y respuestas desmedidas ante las situaciones.

Definición: Patrón de reacciones rápidas, no planeadas, ante estímulos internos o externos sin tener en cuenta las consecuencias negativas de estas reacciones para la persona impulsiva o para los demás.

NOC:

• [1406] Autocontrol de la mutilación. Acciones personales para reprimir las lesiones autoinfligidas intencionales (no letales). DOMINIO: 3 Salud psicosocial. CLASE: O Autocontrol.

Indicadores:

• [140604] Mantiene el compromiso de no autolesionarse. Escala 13: resultado 3 (a veces demostrado).
• [140605] Mantiene el autocontrol sin supervisión. Escala 13: resultado 3 (a veces demostrado).

Objetivo: Lograr que el paciente deje de automutilarse por completo. Para ello se explorarán otras actividades o vías que le puedan sentir al paciente útiles para canalizar la ansiedad o los sentimientos negativos.

• [0123] Desarrollo: adulto joven. Progresión cognitiva, psicosocial y moral de los 18 a los 39 años de edad. DOMINIO: 1 Salud funcional. CLASE: B Crecimiento y desarrollo.

Indicadores:

• [12307] Muestra rasgos de personalidad estables. Escala 13: resultado 3 (a veces demostrado).
• [12309] Adopta la identidad sexual. Escala 13: resultado 1 (nunca demostrado).

Objetivo: Lograr que el paciente actúe en consecuencia a su edad biológica. Para ello se abordarán con él, las problemáticas que pueda tener y vías para solucionarlas, para que, de esta forma, deje de utilizar los recursos utilizados en la infancia para ello.

NIC:

[4350] Manejo de la conducta. Ayudar al paciente a controlar una conducta negativa.

Actividades: Hacer que el paciente se sienta responsable de su conducta, establecer límites con el paciente y abstenerse de discutir o regatear los límites establecidos con el paciente.

• [5390] Potenciación de la autoconciencia. Ayudar a un paciente a que explore y comprenda sus pensamientos, sentimientos, motivaciones y conductas.

Actividades: Animar al paciente a reconocer y discutir sus pensamientos y sentimientos, ayudar al paciente a identificar los sentimientos habituales que tiene de sí mismo y ayudar

 

NANDA:

[00058] Riesgo de deterioro de la vinculación r/c actitudes infantiles y manipuladoras hacia sus padres.

Definición: Susceptible de una interrupción del proceso interactivo entre los progenitores o persona significativa y el niño, proceso que fomenta el desarrollo de una relación de protección enriquecedora y recíproca.

NOC:

• [1302] Afrontamiento de problemas. Acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo. DOMINIO: 3 Salud psicosocial. CLASE: N Adaptación psicosocial.

Indicadores:

• [130202] Identifica patrones de superación ineficaces. Escala 13: resultado 4 (frecuentemente demostrado).
• [130205] Verbaliza aceptación de la situación. Escala 13: resultado 2 (raramente demostrado).

Objetivo: Lograr que los progenitores del paciente adquieran una sintonía para abordar la situación en conjunto y así transmitir armonía al paciente. Se establecerán citas conjuntas de forma periódica para explorar la evolución del caso y el trato con ambos progenitores.

• [1826] Conocimiento: cuidado de los hijos. Grado de conocimiento transmitido sobre la provisión de un entorno educativo y constructivo para un niño desde 1 año hasta 17 años de edad. DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud. CLASE: S Conocimientos sobre promoción de la salud.

Indicadores:

• [182616] Expectativas adecuadas a la edad. Escala 20: resultado 3 (conocimiento moderado)
• [182619] Estrategias de comunicación eficaz. Escala 20: resultado 2 (conocimiento escaso).

Objetivo: Lograr un mejor abordaje del cuidado del paciente por parte de sus padres, no basado en la enfermedad si no en la edad biológica del mismo. Para ello se establecerán pautas y se acordarán encuentros con los progenitores para abordar el tema.

NIC:

• [4480] Facilitar la autorresponsabilidad. Animar a un paciente a que asuma más responsabilidad de su propia conducta.

Actividades: Considerar responsable al paciente de su propia conducta, comentar con el paciente el grado de responsabilidad del estado de salud actual y fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda llevarla a cabo.

• [5370] Potenciación de roles. Ayudar a un paciente, a un ser querido y/o a la familia a mejorar sus relaciones clarificando y complementando las conductas de roles específicos.

Actividades: Ayudar al paciente a identificar los roles habituales en la familia, animar al paciente a identificar una descripción realista del cambio de rol y ayudar al paciente a identificar estrategias positivas en los cambios de roles.

 

CONCLUSIÓN

Lo principal en el caso clínico dado, es velar por la seguridad del paciente en primera instancia, cuando aparecen pensamientos o conductas reales de autolesión, priorizando mantener un ambiente seguro en todo momento. Se realizarán acompañamientos mientras el paciente come por riesgo del uso de cubertería con fines lesivos, y se asistirá durante las duchas o rituales de higiene con el mismo fin descrito. A posteriori, como planes a medio plazo será conseguir que durante el ingreso el paciente adquiera conciencia de enfermedad, facilitar la introspección y relegar en todo momento la responsabilidad de sus acciones hacia él mismo, apoyando cuando sea necesario y ayudando a trazar un mapa de las consecuencias de sus actos.

En cuanto al rol familiar, se les va a sugerir que intenten relacionarse con su hijo no a través de las autolesiones, si no a través de otras esferas que conforman al paciente, gustos, actividades que poder practicar, etc. Es importante no mostrar más importancia a las autolesiones porque se corre el riesgo de que el paciente aprenda que pueden ser una vía de conducta para conseguir atención u otros propósitos.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. NNNConsult. Herramienta para la consulta, formación y creación de planes de cuidado
   con NANDA, NOC, NIC. http://nnnconsult.com/ (último acceso 06/12/2021)
2. Asociación Americana de Psiquiatría, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), 5ª Ed. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría, 2014.