Melenas por hemorragia digestiva: a propósito de un caso clínico.

17 septiembre 2022

AUTORES

  1. Jorge Pérez Sánchez. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  2. Paula Arnas Rodríguez. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  3. María Valverde De la Flor. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  4. Eva Espada Gracia. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  5. Carmen Cecilia González García. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  6. Sofía Teribia Arbilla. Enfermera de Atención Primaria (Tudela, España).

 

RESUMEN

Varón de 58 años que acude a urgencias por abundantes deposiciones melénicas asociadas a presíncopes y sintomatología digestiva. Tras la administración de medicamentos IBP y concentrados de hematíes por la anemia asociada, además de la realización de pruebas diagnósticas; se confirman lesiones en duodenal con hemorragia digestiva, siendo el paciente valorado por el equipo de UCI y Digestivo e iniciando un tratamiento y plan específicos.

 

PALABRAS CLAVE

Hemorragia gastrointestinal, melena, anemia.

 

ABSTRACT

A 58-year-old male who came to the emergency room due to abundant melenic stools associated with presyncope and digestive symptoms. After the administration of PPI drugs and packed red blood cells for the associated anemia, in addition to performing diagnostic tests; Injuries to the duodenum with gastrointestinal bleeding were confirmed, and the patient was assessed by the ICU and Digestive team and a specific treatment and plan was initiated.

 

KEY WORDS

Gastrointestinal hemorrhage, melena, anemia.

 

INTRODUCCIÓN

La hemorragia gastrointestinal se puede definir como un sangrado en cualquier segmento del tracto gastrointestinal, desde el esófago hasta el recto; aunque más específicamente, la hemorragia digestiva alta aparece con una lesión sangrante entre el esófago y el ángulo de Treitz. Es un síndrome de elevada incidencia y tasa de mortalidad, una patología que puede poner en peligro la vida del paciente, con una alta mortalidad global, que se sitúa en torno al 6-10 % de los casos. Más específicamente, la hemorragia digestiva alta tiene una incidencia de 50-150 pacientes por 100.000 habitantes/año 1, 2.

Las manifestaciones más comunes de esta patología son la hematemesis y melenas, que se definen como deposiciones de sangre digerida, de color negro u oscuro, alquitranado, brillante, pegajosas y mal olientes 1, 2.

La mayoría de las HDA (80-90%) son de causa no varicosa siendo la úlcera péptica la patología más frecuente (40-50%). Más del 95% de las úlceras están asociadas a la toma de AINE y/o a la presencia de H. pylori. Otras causas de HDA menos frecuentes son las várices esófago-gástricas, las lesiones agudas de la mucosa gástrica o duodenal 3.

Pueden aplicarse medidas como la perfusión de inhibidores de la bomba de protones (IBP) a dosis altas y se aconseja realizar una endoscopia en las primeras 24 horas, ya que debería ser la intervención más temprana a realizar para el control del sangrado y la prevención del resangrado. En caso de fracaso terapéutico puede estar indicado un tratamiento angiográfico o quirúrgico 2, 3, 4.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente que acude a urgencias por deposiciones melénicas abundantes a lo largo del día, acompañadas de náuseas, diaforesis y epigastralgia, Además, presenta un pre-síncope de repetición, por lo que llama a una ambulancia para el traslado al hospital y hacer las pruebas pertinentes.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. Sin antecedentes médicos reseñables ni medicación que tome de forma habitual.

HISTORIA ACTUAL:

Varón de 58 años que acude al servicio de urgencias en ambulancia tras haber presentado hasta 6 deposiciones melénicas a lo largo del día asociando sensación de náuseas, diaforesis y epigastralgia leve con pirosis en los días previos. Reconoce la toma de algún Ibuprofeno los días previos sin IBP. Esta tarde, tras haber subido andando 3 pisos de escaleras, presíncope que se han repetido de madrugada, coincidiendo con las deposiciones.

A su llegada a urgencias, el paciente presenta hipotensión con ligera taquicardia, palidez mucocutánea y estado general regular. Abdomen blando y depresible, no doloroso, sin masas ni megalias ni signos de irritación peritoneal, pero con restos de heces de características melénicas en el pantalón y sábana.

Se le realiza analítica sanguínea y ECG en el que se representa taquicardia sinusal con T muy picudas en V2-V3. Rx tórax sin alteraciones. No se visualizan alteraciones ni signos de derrame pleural, pero sí una elevación del hemidiafragma izquierdo, ya conocida.

En la primera endoscopia realizada, se observa el esófago normal hasta el tercio inferior, estómago repleto de restos alimenticios, no hemáticos, que no permiten visualizar prácticamente nada de la mucosa. En la zona visualizada no hay lesiones, por lo que no parece existir sangrado activo. Se decide repetir la exploración en 24 horas con el paciente en ayunas.

En la unidad de observación, se administra un bolo de 80 mg de Omeprazol intravenoso y se inicia bomba de perfusión continua de 100mg a 21ml/h, además de sueroterapia con 500cc de suero fisiológico y 500cc de Plasmalyte. Con estas medidas, se consigue mejorar la TA y disminuir la FC, se administra oxigenoterapia. En este momento el paciente refiere malestar epigástrico con el abdomen blando, depresible y molestias a la palpación profunda en epigastrio sin masas palpables ni signos de irritación peritoneal.

Realiza dos deposiciones melénicas durante la noche y debido a la analítica, se solicitan concentrados de hematíes.

En la segunda gastroscopia, se observa esófago normal, estómago con morfología «en cascada», con píloro en situación alta. Sin lesiones en toda la superficie mucosa gástrica.

En el duodeno se aprecia intensa bulboduodenitis, sin erosiones, úlceras o restos hemáticos; por lo que se solicitan 2 concentrados de hematíes y una valoración por el equipo de médicos intensivistas.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  • Respirar normalmente:

Saturación de oxígeno de 95% con gafas nasales por desaturación y dificultad respiratoria.

  • Alimentación e hidratación:

Ingestas justas debido a las deposiciones abundantes y a la epigastralgia leve con pirosis en días previos.

  • Eliminación:

Refiere 6 deposiciones melénicas a lo largo del día y sensación de náuseas. Abdomen blando y depresible, no doloroso, sin masas ni signos de irritación del peritoneo. Hay restos de heces de características melénicas en el pantalón y la sábana.

  • Moverse y mantener buena postura:

Sin alteraciones destacables.

  • Dormir y descansar:

Sin alteraciones destacables.

  • Vestirse y desvestirse:

Sin alteraciones destacables.

  • Termorregulación:

Sin alteraciones destacables, con temperatura corporal de 36´5ºC.

  • Higiene y estado de la piel:

Palidez mucocutánea que mejora con la oxigenoterapia y la administración de concentrados de hematíes.

  • Evitar los peligros, seguridad:

No se valora.

  • Comunicación:

No se valora.

  • Actuar según creencias y valores:

No se valora.

  • Autorrealización:

No se valora.

  • Actividades recreativas y ocio:

No se valora.

  • Aprendizaje:

No se valora.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NIC, NOC5, 6, 7

NANDA [00206] Riesgo de sangrado.

NOC [0413] Severidad de la pérdida de sangre.

Indicadores:

  • [41301] Pérdida sanguínea visible.
  • [41309] Disminución de la presión arterial sistólica.
  • [41313] Palidez de piel y mucosas.
  • [41316] Disminución de la hemoglobina (Hgb).

NIC [4022] Disminución de la hemorragia digestiva.

Actividades:

  • Evaluar la respuesta psicológica del paciente a la hemorragia y su percepción de la situación.
  • Monitorizar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver si hay sangre franca u oculta).
  • Administrar líquidos i.v., si es oportuno.
  • Registrar el color, cantidad y características de las heces.
  • Instruir al paciente y/o a la familia sobre la necesidad de transfusión de sangre, si es apropiado.

 

NANDA [00013] Diarrea.

NOC [1015] Función gastrointestinal.

Indicadores:

  • [101503] Frecuencia de deposiciones.
  • [101504] Color de las deposiciones.
  • [101520] Sangre en heces.
  • [101538] Hemorragia digestiva.

NIC [0430] Control intestinal.

Actividades:

  • Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
  • Monitorizar los signos y síntomas de diarrea, estreñimiento e impactación.
  • Instruir al paciente/familiares a registrar el color, volumen, frecuencia y consistencia de las heces.
  • Realizar una prueba de sangre oculta en heces, según corresponda.

 

CONCLUSIONES

Tras la valoración y observación del paciente, antecedentes y resultados del AngioTC en el que no hay sangrado activo, pero si un engrosamiento en bulbo duodenal, se decide, en este momento, no intervenir con medidas invasivas, pero con reevaluación en caso de empeoramiento.

Se ingresará en la planta de digestivo por hemorragia digestiva en forma de melenas de origen no filiado con anemización progresiva y repercusión hemodinámica, así como bulboduodenitis intensa sin úlcus activo.

El plan decidido por el equipo de digestivo, se compone de:

  • No transfundir nuevos concentrados de hematíes (administrados 3 en total).
  • Se añade Hierro al tratamiento, junto con antitérmicos y analgésicos según las condiciones del paciente.
  • Se solicita AS de control urgente.
  • Valorar nueva gastroscopia desde la planta para observar evolución.
  • Vigilar color, consistencia y presencia de melenas o sangre en las heces.
  • Se informa a la familia de la evolución y el plan a realizar.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. [Internet]. Decs2020.bvsalud.org. 2022 [cited 12 April 2022]. Available from: http://decs2020.bvsalud.org/cgi-bin/wxis1660.exe/decsserver/
  2. Macas Quevedo C, Naranjo Escobar M, García Cox G, Molina Peñaherrera J. Utilidad diagnóstica y terapéutica de la videoendoscopia digestiva alta. RECIAMUC. 2019;3(1):280-295.
  3. Abreu Jarrín M, Ramos Tirado S, Trejo Muñoz N, Cintado Tortoló D. Caracterización clínico-endoscópica de pacientes con hemorragia digestiva alta. Hospital General Pedro Betancourt de Jovellanos. Revista Médica Electrónica. 2013;35(2).
  4. Betés M, Muñoz-Navas M. Hemorragia digestiva alta no varicosa. Medicina – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. 2016;12(2):82-91.
  5. HeatherHerdman T, Kamitsuru S. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2018-2020: NANDA Internacional. 11 ed. Barcelona. 2019.
  6. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7 ed. Barcelona. 2018.
  7. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6 ed. Barcelona. 2018.

 

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