A propósito de un caso: plan de cuidados de enfermería a un paciente inmunodeprimido por radioterapia

9 agosto 2023

AUTORES

Blanca Luño Valero. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud.
Laura Andrés Ginés. UCI Traumatología. Servicio Aragonés de Salud.
Sonia Soldado Olmo. Bloque Quirúrgico. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud.
Luis Arellano Aznar. Centro de Salud Amparo Poch. Servicio Aragonés de Salud.
Arantxa Sabando Gimeno. Diplomada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud.
Sofía Grasa Caldevilla. Centro de Salud Arrabal. Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Se define cáncer, según la Real Academia Española (RAE), como enfermedad neoplásica con transformación de las células, que crecen de manera anormal e incontrolada invadiendo los tejidos cercanos. Existe la posibilidad de que estas células cancerosas (células malignas) se puedan diseminar a otras zonas del cuerpo a través del sistema linfático y sangre^.

El glioblastoma(GBM), denominado también astrocitoma de grado IV y glioblastoma multiforme constituye entre 50% a 70% de los tumores primarios que se origina el sistema nervioso central (SNC) de proliferación rápida en el tejido glial (de sostén) del encéfalo y la médula espinal, con una mortalidad 90% de los casos al año de ser diagnosticado. Posee células de aspecto diferente al resto de células normales. Se presenta en adultos y tiene mayor afectación en el encéfalo que en la médula espinal^.

PALABRAS CLAVE

Trombopenia, glioblastoma, cuidados paliativos, casos clínicos, NANDA.

ABSTRACT

Cancer is defined, according to the Royal Spanish Academy (RAE), as a neoplastic disease with transformation of cells, which grow abnormally and uncontrollably invading nearby tissues . There is a possibility that these cancer cells (malignant cells) can spread to other areas of the body through the lymphatic system and blood.

Glioblastoma (GBM), also called grade IV astrocytoma and glioblastoma multiforme, constitutes between 50% and 70% of primary tumors originating in the rapidly proliferating central nervous system (CNS) in the glial (supporting) tissue of the brain and spinal cord, with a mortality of 90% of cases one year after being diagnosed. It has cells that look different from other normal cells. It occurs in adults and has greater involvement in the brain than in the spinal cord.

KEY WORDS

Thrombocytopenia, glioblastoma, palliative care, clinical cases, NANDA.

INTRODUCCIÓN

Se define cáncer, según la Real Academia Española (RAE), como enfermedad neoplásica con transformación de las células, que crecen de manera anormal e incontrolada¹invadiendo los tejidos cercanos². Existe la posibilidad de que estas células cancerosas (células malignas) se puedan diseminar a otras zonas del cuerpo a través del sistema linfático y sangre. Existen diferentes tipos de cánceres entre los que destacan²:

El carcinoma: es un tipo de cáncer que empieza en la piel o tejidos que recubren los órganos internos.
El sarcoma: comienza en el hueso, el cartílago, la grasa, el músculo, los vasos sanguíneos y otros tejidos de sostén o tejido conjuntivo.
La leucemia: afecta a las células del sistema sanguíneo, reproduciéndose así en la médula ósea un aumento de células anormales.
El mieloma múltiple y el linfoma: son cánceres que afectan al sistema inmunitario.
La neoplasia maligna: se inicia en el sistema nervioso central en los tejidos del encéfalo y médula espinal.

Pueden presentarse en diferentes partes de cualquier órgano o tejido, como el pulmón, el colon, los senos, la piel, los huesos o tejido nervioso³.

Los factores de riesgo que más influyen y que podrían haber evitado la aparición de muchos cánceres son: beber mucho alcohol, exposición al benceno y productos químicos, toxinas ambientales (como ciertos hongos venenosos y un tipo de moho que puede formarse en las plantas de cacahuete llamada aflatoxinas, problemas genéticos, obesidad, exposición a la radiación, demasiada exposición al sol y virus³.

El motivo de aparición de muchos cánceres sigue siendo desconocida³. En España, según INE (Instituto nacional de estadística) en el año 2021, el cáncer fue la segunda causa de muerte seguidos de las enfermedades cardiovasculares. En el año 2022, según publica INE, en España, los tres cánceres más prevalentes entre los hombres con mayor mortalidad producen⁴eran el cáncer de tráquea, bronquios y pulmón (24,7%); cáncer de colon (9,5%); cáncer de próstata (8,7%) y cáncer de páncreas (5,8%). En las mujeres, en España, los cánceres que causan más alto número de fallecimientos son, el cáncer de mama (14,2%); el cáncer de tráquea, bronquios y pulmón (12,4%); cáncer de colon (10%) y el cáncer de páncreas (8,2%)⁴.

El glioblastoma(GBM), denominado también astrocitoma de grado IV y glioblastoma multiforme constituye entre 50% a 70% de los tumores primarios⁶ que se origina el sistema nervioso central (SNC) de proliferación rápida en el tejido glial (de sostén) del encéfalo y la médula espinal⁵, con una mortalidad 90% de los casos al año de ser diagnosticado⁵. Posee células de aspecto diferente al resto de células normales. Se presenta en adultos y tiene mayor afectación en el encéfalo que en la médula espinal⁴.

Los astrocitomas son los que se dan con mayor frecuencia; entre los cuales se encuentra astrocitoma pilocítico (o glioma grado 1) y el astrocitoma (glioma grado 2), ambos de bajo grado de malignidad. Por otra parte, se encuentran los gliomas agresivos: astrocitoma anaplásico (glioma grado 3) y el glioblastoma multiforme (GBM) o glioblastoma (glioma grado 4). Este último, puede ser originado por el desarrollo de gliomas de inferior grado, pero con una conducta agresiva⁶.

Los tumores sólidos son más usuales en niños, siendo la segunda causa de muerte por cáncer en edades inferiores a los 15 años y entre 15-34 años son la tercera causa de muerte. La mayoría de los tumores intracraneales aparecen en personas mayores de 45 años⁶.

El glioblastoma multiforme se da con mayor frecuencia en la quinta y sexta década de la vida, es poco frecuente que se dé en personas menores de 30 años, con alta prevalencia en hombres (3:2). Su incidencia como el resto de gliomas se aumenta con la edad, pero se ve mayor influenciado en los GBM como resultado del desarrollo de carcinogénesis⁶.

La esperanza de vida de estos pacientes es de 9 a 12 meses y en mayores de 60 años se estima que ronda las 35 semanas de vida⁶.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Motivo de consulta: Varón de 71 años que acude por complicación en paciente inmunodeprimido por radioterapia, en tratamiento con temodal y RT externa cerebral. Acude por hiporexia, mal sabor de boca sin náuseas ni vómitos, sin diarrea ni fiebre. Presenta lesiones petequiales desde hace 10 días (tras terminar con el tratamiento con temodal), en arcada superior izquierda a nivel de últimos molares, que han ido progresando desde entonces, e hiposfagma en ojo derecho desde hace dos días. No se presencia otro sangrado macroscópico activo. No empeoramiento de afasia previa, ni otra focalidad neurológica.

Datos clínicos: HTA, dislipemia, DM tipo 2, bronquitis crónica, HBP, glaucoma, tiroidectomía en 2020 por cáncer folicular tiroideo.

Antecedentes quirúrgicos: Glioblastoma (julio 2021) + tratamiento de radioterapia concomitante con temodal.

Alergias: Penicilina y derivados.

Medicación actual:

Omeprazol 40 mg 1-0-0
Denubil 250/180 mg 1-0-0
Domperidona 10 mg 1-1-1
Tamsulosina 0,4 mg 0-0-1
Eutirox 100 mcg 1-0-0
Permixon 160 mg 1-0-0
Ramipril 5 mg 1-0-0
Levetiracetam 1000 mg 0-0-1
Pravafenix 40/160 mg 0-0-1
Metformina 850 mg 1 cada 12h
Monoprost 50 mcg unidosis 0,2 ml colirio en solución 1 cada 30 días.
Metoclopramida 1 mg/1ml 250 ml solución en suspensión oral 3 cada 1 día.
Ibuprofeno 600 mg 1 cada 24h.

EXPLORACIÓN GENERAL:

Paciente con estado general conservado, consciente, orientado en tiempo y espacio.
Exploración oral y bucal: Presenta disartria, petequias en paladar blando.
Exploración neurológica: comprende órdenes complejas y obedece órdenes, no focalidad.
Constantes:
- TA: 127/71 mmHg.
- FC: 99 lpm.
- Saturación 02: saturación oxígeno 94 % con gafas nasales a 2 litros/min.
- Temperatura: 36,40 ºC.
Auscultación pulmonar: Murmullo vesicular conservado, sin sibilancias ni roncuss. Presencia de subcrepitantes finos en ambos hemitórax.
Auscultación cardíaca: tonos cardiacos rítmicos, no auscultación de soplos.
Exploración abdominal: Peristaltismo conservado. abdomen blando, depresible, no doloroso, lesiones petequiales difusas en EESS y EEII así como en cintura en zonas de roce con el cinturón sobre todo no desaparecen a la digitopresión, lesiones más oscuras papulosas en ESI, no afectan a palmas. EEII no edemas ni signos de TVP.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Análisis de sangre:
- EAB: pH 7,32, C03 30, glucosa 118, lactato 1,9, iones normales.
- Bioquímica: función renal normal, función hepática normal.
- Hemograma: leucocitos 3600, neutrófilos 1800, Hb 13.3, Htcto 37,3%, plaquetas 2800, reticulocitos 0,38%.
- Coagulación normal: INR 1,05, TTPa 30, AP 104, Fibrinógeno derivado 3,7.
Frotis sangre periférica: se realiza frotis y se confirma trombopenia.
PCR COVID: negativo.

EVOLUCIÓN:

Se comenta con hematología, curso PCR y solicita transfusión de plaquetas. Se informa a la esposa presencialmente. Se ingresa a cargo de hematología. Se inicia tratamiento con prednisona 1 mg/kg/día. Mañana extracción de analítica sanguínea completa, RMN cerebral y TAC toracoabdominal con consulta posterior en consulta externa de oncología.

Ayer se le transfundieron dos pooles de plaquetas y se comenzó con tratamiento de prednisona 1 mg/kg/día.

Se contacta con oncología de guardia para valoración. Indican que puede tratarse de trombopenia por toxicidad medular en el contexto de tratamiento concomitante quimioterapia + radioterapia. Recomiendan control estrecho y no ampliar el estudio por el momento (se pospone la realización de aspiración de médula ósea).

Se manda a su domicilio por parte del servicio de hematología, con tratamiento:

Septrim forte 800/160 mg 1 comprimido en desayuno los lunes, miércoles y viernes a días alternos.
Prednisona 50 mg 1 comprimido en desayuno durante 5 días, prednisona 30 mg 1 comprimido en desayuno durante 5 días siguientes, prednisona 15 mg 1 comprimido en desayuno durante 5 días siguientes y prednisona 15 mg 1 comprimido en desayuno durante 5 días siguientes y posteriormente suspender.
Acido fólico 5 mg 1 comprimido en desayuno los lunes, miércoles y viernes.

Control próximo en 3 días en el hospital de día de oncología con oncóloga de referencia previa realización de extracción de hemograma. Se seguirá controlando a través del hospital del día de oncología.

Control por su médico de atención primaria. Se explican signos y síntomas de alarma por los que acudirá de nuevo a urgencias (fiebre, sangrado activo).

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respiración: tiene un poco de dificultad respiratoria debido al Glioblastoma IDH Wild Type grado IV. Precisa de oxigenoterapia.
Necesidad de alimentación e hidratación: Presenta petequias en paladar blando, mal sabor de boca sin náuseas ni vómitos, gingivorragia en arcada superior izquierda. Independiente para la alimentación e hidratación. Debido al mal sabor de boca presenta desnutrición y deshidratación de varios días de evolución.
Necesidad de eliminación: No tiene problemas para la micción ni para la deposición.
Necesidad de movilización y mantenimiento de postura adecuada: No tiene problemas para la movilización.
Necesidad de reposo y sueño: Descansa sin problemas. Independiente para el descanso.
Necesidad de vestirse y desvestirse: Independiente para realizar la actividad, es autónomo e independiente para ABVD.
Necesidad de termorregulación: Afebril.
Necesidad de higiene y protección de la piel: lesiones petequiales difusas en EESS y EEII así como en cintura en zonas de roce con el cinturón sobre todo no desaparecen a la digito presión, lesiones más oscuras papulosas en ESI, no afectan a palmas.
Necesidad de seguridad y evitar peligros: No presenta.
Necesidad de comunicación: Expresa falta de apetito y mal sabor de boca a causa del tratamiento concomitante.
Necesidad de vivir según sus creencias y valores: No se conoce la información.
Necesidad de trabajar y sentirse realizado: No se conoce la información.
Necesidad de participar en actividades recreativas: No se conoce la información.
Necesidad de aprendizaje: No se conoce la información.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC Y NIC

NANDA (00002) Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c alteración de la percepción del gusto m/p ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas.

NOC: (1008) Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.

Indicadores:

(100801) Ingestión alimentaria oral.
(100803) Ingestión de líquidos orales.
(100804) Administración de líquidos i.v.

NIC: (1050) Alimentación.

Actividades:

Identificar la dieta prescrita.
Proporcionar una analgesia adecuada antes de la comida, según corresponda.
Facilitar la higiene bucal después de las comidas.
Sentarse durante la comida para inducir sensación de placer y relajación.
Dar la oportunidad de oler las comidas para estimular el apetito.
Preguntar al paciente sus preferencias en el orden de los alimentos.
Establecer los alimentos según lo prefiera el paciente.
Mantenerse en posición erguida, con la cabeza y el cuello flexionados ligeramente hacia delante durante la alimentación.
Colocar la comida en el lado no afectado de la boca, cuando sea el caso.
Acompañar la comida con agua, si es necesario.

2. NANDA (00163) Disposición para mejorar la nutrición m/p expresa deseo de mejorar la nutrición.

NOC: (1004) Estado Nutricional.

Indicadores:

(100401) Ingesta de nutrientes.
(100402) Ingesta de alimentos.
(100408) Ingesta de líquidos.
(100403) Energía.
(100405) Relación peso/talla.
(100411) Hidratación.

NIC: (1100) Manejo de la nutrición.

Actividades:

Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
Identificar las alergias o intolerancias alimentarias del paciente.
Determinar las preferencias alimentarias del paciente.
Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales.
Ayudar al paciente a determinar las directrices o pirámides de alimentos más adecuados para satisfacer las necesidades y preferencias nutricionales.
Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales.
Proporcionar un ambiente óptimo para el consumo de comida.
Realizar o ayudar a los pacientes con los cuidados orales antes de comer.
Administrar medicamentos antes de comer.
Animar a la familia a traer alimentos favoritos del paciente, mientras está en el hospital o centro asistencial.
Enseñar al paciente sobre las necesidades dietéticas específicas en función de su enfermedad.
Ofrecer tentempiés ricos en nutrientes.

3. NANDA (00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c afección grave m/p disminución de la ventilación por minuto.

NOC: (0415) Estado respiratorio.

Indicadores:

(041501) Frecuencia respiratoria.
(041502) Ritmo respiratorio.
(041503) Profundidad de la inspiración.
(041504) Ruidos respiratorios auscultados.
(041507) Capacidad vital.
(041508) Saturación de oxígeno.

NIC:(3320) Oxigenoterapia.

Restringir el fumar.
Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxígeno cuando se come.

4. NANDA (00045) Deterioro de la integridad membrana mucosa oral r/c inmunosupresión m/p mal sabor de boca.

NOC: (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

110115 Lesiones cutáneas.
110116 Lesiones de la mucosa.
110121 Eritema.

NIC: (1730) Restablecimiento de la salud bucal.

Monitorizar el estado de la boca del paciente, incluidas las características de las anomalías (tamaño, color y localización de las lesiones internas o externas o de la inflamación, así como otros signos de infección).
Controlar los cambios del gusto, la deglución, la calidad de la voz y la comodidad.
Obtener la orden del médico para realizar la higiene oral, si procede.
Indicar al paciente que utilice un cepillo de cerdas suaves o una esponja bucal desechable.
Administrar colutorios al paciente (solución anestésica, efervescente, suero salino, de recubrimiento, antifúngica y antibacteriana).
Administrar medicamentos, si es necesario.
Desaconsejar el hábito de fumar y de mascar tabaco.
Desaconsejar el consumo de alcohol.
Instruir al paciente y a su familia sobre la frecuencia y la calidad de la atención de la salud oral adecuada.
Aconsejar que se eviten los alimentos picantes, salados, ácidos y secos,ásperos o duros.
Indicar al paciente que evite los alimentos y líquidos calientes, evitando las quemaduras y una mayor irritación.
Instruir al paciente sobre los signos y síntomas de estomatitis, incluyendo cuando informar al médico.

5. NANDA: Riesgo de sangrado r/c coagulopatía esencial.

NOC: (0409) Coagulación sanguínea.

Indicadores:

(040902) Sangrado.
(040904) Petequiales.
(040922) Encías sangrantes.

NIC: (4020) Disminución de la hemorragia.

Identificar la causa de la hemorragia.
Observar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre.
Registrar el nivel de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida de sangre.
Monitorizar estudios de coagulación, incluyendo tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno, productos de degradación de la fibrina/productos fraccionados y recuentos plaquetarios.
Mantener un acceso I.V. permeable.
Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas (avisar al profesional de enfermería) si se produjeran más hemorragias.

6. NANDA (00004) Riesgo de infección r/c inmunosupresión.

NOC: (3118) Autocontrol: infección.

Indicadores:

(311806) Monitoriza la temperatura del cuerpo.
(311808) Utiliza estrategias para prevenir complicaciones.
(311811) Realiza higiene de manos.
(311812) Realiza la higiene corporal.
(311814) Controla los efectos terapéuticos de la medicación.
(311815) Controla los efectos adversos de la medicación.

NIC: (6540) Control de infecciones.

Aplicar las precauciones de aislamiento designadas que sean apropiadas.
Mantener técnicas de aislamiento apropiadas.
Limitar el número de visitas.
Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.
Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.
Fomentar una respiración profunda y tos, según corresponda.
Fomentar una ingesta nutricional adecuada.
Fomentar la ingesta de líquidos, según corresponda.
Fomentar el reposo.
Administrar un agente de inmunización cuando sea adecuado.
Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuando se deben notificar al cuidador.
Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
Fomentar una conservación y una preparación seguras de los alimentos.

CONCLUSIONES

Es necesario mejorar la información a la población en general acerca de los tipos de cánceres existentes secundarios a determinados factores de riesgo que pueden ser modificables. Concienciar de llevar una vida saludable con deporte físico varios días por semana, llevar una dieta mediterránea variada y equilibrada con aumento de consumo de frutas y verduras, y disminución del consumo de ácidos grasos saturados. Limitar el consumo de alcohol y evitar el tabaquismo.

En estos pacientes, es importante ayudarles a sentirse lo mejor posible a pesar de su enfermedad. Hay que fomentar el autocuidado, el empoderamiento, una atención integral, proporcionando a la familia toda la ayuda asistencial para el cuidado de su familiar, ya que va a ser un proceso que va afectar a la esfera familiar.

La atención de cuidados paliativos se ofrece como último recurso, ya en fases avanzadas de la enfermedad, en que la vida del paciente está en fase terminal con pronóstico de vida corto.

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