Caso clínico. Bypass arterial

14 abril 2024

 

AUTORES

  1. Diana Pérez Ferrer. Graduada en Enfermería. Enfermera de Localización en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
  2. Ana Domínguez Lizaga. Graduada en Enfermería. Servicio de Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Laura de Martín de Francisco, Graduada en Enfermería. Enfermera de Planta y Urgencias del Hospital Viamed Los Manzanos.
  4. Miriam Villarroya Peribañez. Graduada en Enfermería. Servicio de Traumatología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  5. Clara Benito Cebamanos. Graduada en Enfermería. Servicio de Hematología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  6. Claudia Nuria Marina Lahoz. Graduada en Enfermería. Servicio de Salud Mental del Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

Paciente de 77 años, fumador, diabético e hipertenso. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Tras haber sido diagnosticado de enfermedad vascular periférica entra en el quirófano para ser intervenido de un By Pass de la arteria femoral. Estudiaremos su evolución durante la intervención quirúrgica, además de pre y postanestésica.

PALABRAS CLAVE

Vascular, cirugía, anestesia general, Bypass arterial, enfermedad vascular, quirófano.

ABSTRACT

The patient is 77 years old. He is a smoker, diabetic and hypertensive. He is independent for basic activities of daily life. After being diagnosed with peripheral vascular disease, he entered the operating room for being operating on a Bypass surgery. We will study his evolution during the surgical procedure, as well as his evolution pre- and post-anesthetic.

KEY WORDS

Vascular, surgery, general anesthesia, arterial bypass, vascular disease, operating room.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente fumador, diabético e hipertenso de 77 años de edad, independiente para las actividades básicas de la vida diaria.

El paciente solía visitar muy a menudo su centro de salud correspondiente debido a las enfermedades crónicas que padece y su perfil de fumador. Llevaba un buen control de sus afecciones y respectivos tratamientos, a pesar de sus malos hábitos y su sobrepeso. Se niega a cambiarlos y dejar de fumar tras la insistencia de su médico de familia y enfermera.

Sin embargo, el pasado febrero del presente año empezó a experimentar una serie de síntomas, como pies fríos o heridas que tardaban en cicatrizar1 , que podían equivocarse con la diabetes mellitus tipo dos que padece.

Se le realizó el índice tobillo-brazo rutinario por su patología y la palpación de pulsos en pies, donde se observó que el tibial posterior se encontraba ausente2. Después se intentó tomar el pulso en ambas piernas y tampoco se encontró el pulso poplíteo en ninguna de las dos1.

Estos signos hicieron sospechar a los profesionales, por ello se le realizó una valoración con inspección visual y entrevista en la que se observó que el paciente refería dolor en el muslo que le causaba cojera, piel más brillante de lo normal y caída de pelo en piernas y pies1.

El médico de atención primaria decidió remitirlo al especialista vascular para que le examinara. El cirujano vascular observó los signos y síntomas anteriormente mencionados además de debilidad en los músculos y la imposibilidad de cicatrización de heridas. Debido a que todos estos síntomas que padecía no eran muy claros y la semejanza a otras afecciones, le realizaron las consiguientes pruebas para un diagnóstico adecuado.

Las pruebas para el diagnóstico fueron: comprobación del resultado del índice tobillo-brazo realizado días antes; el cual indicó que podía haber un bloqueo. Un angiograma (para detectar bloqueo de vasos), análisis de sangre (para medir los niveles de grasas en sangre), estudio de flujo de ultrasonido Doppler y una prueba de esfuerzo2.

Finalmente, con los resultados obtenidos el diagnóstico principal fue: enfermedad vascular periférica, trastorno que causa estrechamiento de los vasos sanguíneos fuera del corazón, tanto venas como arterias1.

En el caso de la primera porción de la arteria poplítea de su extremidad inferior derecha se encontraba obstruida.

Tras el diagnóstico se intentó mejorar su salud todo lo posible y evitar el empeoramiento; sin embargo, esto no fue posible tras la no cicatrización, el dolor isquémico padecido en reposo y el temor del cirujano de que el paciente perdiera la pierna derecha por disminución del flujo sanguíneo2.

Se decidió realizar una cirugía de derivación poplítea femoral; es decir, la intervención quirúrgica que se le realizó fue un By Pass de la arteria femoral a la 3º porción de la arteria poplítea2.

 

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Paciente consciente, orientado y colaborador.

Independiente para las ABVD.

Alergias: Látex. No alergias medicamentosas ni alimenticias conocidas.

Antecedentes médicos: Diabetes Mellitus tipo 2, hipertensión arterial (desde hace 5 años, lleva tratamiento antihipertensivo pautado), altos niveles de colesterol (LDL), tabaquismo, fractura de cadera izquierda en 2014, retención urinaria (hace unos años tras la intervención por fractura de cadera)

Antecedentes familiares: Enfermedades cardiovasculares.

Constantes vitales:

  • TA: 152/63 mmHg.
  • FC: 85 lpm.
  • SatO2: 95%.
  • Glucemia: 180 mg/dl.
  • Tª: 36,2ºC.
  • IMC: 29 sobrepeso.

 

VALORACIÓN:

Se le realizaron las siguientes escalas: Clasificación ASA, test de Norton (durante su ingreso debido a que iba a estar encamado varios días) y test de Aldrete (se le realizó tras salir de quirófano en su estancia en la URPA o sala del despertar). En la escala de clasificación ASA (utilizada para clasificar el estado físico del paciente y el riesgo anestésico) en la que fue clasificado como ASA III; paciente con algunas alteraciones sintomáticas graves. En el test de Norton, para valorar el riesgo de úlceras por presión, el paciente obtuvo una puntuación de 13; es decir presenta riesgo de úlceras por presión. Por último, el test de Aldrete, que mide el grado de recuperación postsedación, su puntuación a la entrada a la URPA fue de 4 puntos; es decir no sugería aún adecuada recuperación a la anestesia. Finalmente, tras 2 horas en la unidad de recuperación postanestésica se le volvió a valorar, obteniendo una puntuación en la escala Aldrete de 9 (adecuada recuperación preanestésica), dándole el alta y permitiendo que fuera subido a planta por los celadores.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Para valorar de forma integral y óptima se utilizó el modelo de Virginia Henderson, para evaluar todas sus necesidades básicas y prestar especial atención en aquellas que se encontraran totalmente o parcialmente alteradas.

 

Respirar normalmente:

El paciente presenta constantes estables en el preoperatorio y al inicio de la cirugía, sin embargo, durante su estancia en la URPA presenta una saturación de oxígeno por debajo de 90% basal (se utilizó la escala de Aldrete). Padece hipertensión. En su vida diaria no porta oxigenoterapia ni utiliza inhaladores. No se observan ruidos respiratorios, pero sí que refería fatiga debido a su afección. Es un paciente dependiente (durante el intraoperatorio y el post), necesidad alterada.

 

Comer y beber adecuadamente:

No lleva una dieta equilibrada, consume alimentos con excesiva sal; debe limitar la ingesta para la hipertensión. Apenas come frutas y verduras, abusa de alimentos procesados. Estos malos hábitos de dieta influyen directamente en su peso (sobrepeso, IMC 29) y en los valores de su hipertensión; que en ocasiones no se encuentra del todo controlada con fármacos.

Es totalmente independiente a la hora de comer. Refiere una ingesta óptima de líquidos. No presenta alergias ni intolerancias alimenticias. Necesidad alterada; paciente parcialmente dependiente.

 

Eliminar los deshechos corporales:

Paciente continente, autónomo a la hora de ir al baño, no usa pañales ni es portador de sonda vesical en su vida diaria. Sin embargo, con antecedentes de retención urinaria durante otros ingresos hospitalarios. Paciente dependiente parcial, necesidad alterada.

 

Moverse y mantener posturas adecuadas:

Camina y se mueve solo, sin ayuda de bastón o muleta para su estabilidad. Sin embargo, desde que la aparición de síntomas padece fatiga y dolor en el muslo derecho, como hemos comentado en la presentación del caso clínico, causándole cojera. Tiene quejas en ocasiones al moverse. Necesidad alterada; paciente dependiente parcial.

 

Dormir y descansar:

Duerme y descansa bien. Entre 7 u 8 horas diarias. No precisa medicación para ello. Paciente independiente.

 

Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse:

Es independiente a la hora de elegir su ropa, vestirse y desvestirse, no precisa ayuda.

 

Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente:

Afebril, temperatura corporal adecuada y dentro de los límites (entre 36 y 37 durante el intra y postoperatorio). Paciente independiente.

 

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Se realizó la escala de Norton para esta necesidad.

Riesgo de padecer úlceras por presión por su dificultad de cicatrización. Presenta alguna herida leve sin cicatrizar con riesgo de ulceración.

Mantiene una buena higiene corporal. En su vida diaria es independiente en su higiene, sin embargo, durante el postoperatorio encamado precisará ayuda para el baño. Necesidad alterada; paciente dependiente.

 

Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

Es fumador desde hace muchos años. Presenta alergia al látex, pero no padece medicamentos ni intolerancias a alimentos. Realizada clasificación de ASA para esta necesidad; valorando el riesgo anestésico del paciente o peligros durante la intervención. Necesidad alterada; paciente dependiente.

 

Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

Se comunica con los demás correctamente. No padece sordera ni falta de visión u otras afecciones a los órganos de los sentidos. Tiene familia (mujer, hijos y nietos) con buena relación. Paciente independiente.

 

Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores:

No practica costumbres que ponen en riesgo su estado de salud. Lo acepta y reconoce, sin embargo, no reconoce sus malos hábitos que le han llevado a padecerla. Paciente independiente.

 

Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal:

Situación laboral: jubilado. Buena situación económica y la asume. Paciente independiente.

 

Participar en actividades recreativas:

El paciente realiza actividades de ocio acordes a su edad. Sin embargo, su cojera actual le ha limitado sus paseos matutinos por el campo. Paciente dependiente parcial, necesidad alterada.

 

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles:

Comprende su enfermedad y es consciente de ello. Es capaz de aprender cosas nuevas, recordarlas y llevarlas a cabo. No presenta deterioro cognitivo. Paciente independiente.

Una vez definidas y valoradas las 14 necesidades de Virginia Henderson, además de aplicar las escalas con sus correspondientes resultados, llegamos a la conclusión que las necesidades básicas que se encuentran alteradas en el paciente son: respirar normalmente, comer y beber adecuadamente, eliminar los desechos corporales, moverse y mantener posturas adecuadas, mantener la higiene corporal y la integridad de la piel y necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Tras hallar los problemas y necesidades alteradas en el paciente se enuncian los diagnósticos con la taxonomía NANDA, en formato PES (problema, etiología y signos o síntomas) a través del NNNconsult3.

Los diagnósticos focalizados en el paciente son los siguientes:

[00030] Deterioro del intercambio de gases.

DEFINICIÓN: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono.

Deterioro del intercambio de gases r/c patrón respiratorio ineficaz, dolor y anestesia general m/p pH arterial anormal, hipoxia e hipoxemia.

[00028] Riesgo de déficit de volumen de líquidos.

DEFINICIÓN: Susceptible de sufrir una disminución del volumen de líquidos intravascular, intersticial y/o intracelular, que puede comprometer la salud.

Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c personas con condiciones internas que afectan las necesidades de líquidos y pérdida excesiva de líquidos a través de vías no habituales.

[00246] Riesgo de retraso de recuperación quirúrgica.

DEFINICIÓN: Susceptible de requerir un aumento del número de días de postoperatorio necesarios para iniciar y realizar actividades para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar, que puede comprometer la salud.

Riesgo de retraso de recuperación quirúrgica r/c tabaquismo, puntuación =3 según la clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists (ASA), diabetes mellitus y procedimiento quirúrgico extenso.

[00146] Ansiedad.

DEFINICIÓN: Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.

Ansiedad r/c persona en periodo perioperatorio m/p expresa angustia, inseguridad y miedo, hipervigilancia (la noche anterior a la intervención y en la unidad de acogida), insomnio, nerviosismo, aumento de la tensión arterial y rubor facial.

 

PLANIFICACIÓN

[00030] Deterioro del intercambio de gases.

DEFINICIÓN: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono.

NOC 0402 Estado respiratorio: Intercambio gaseoso.

DEFINICIÓN: Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales.

INDICADORES: [40207] Somnolencia. Valoración en escala 14: 2, sustancial. [40211] Saturación de O2. Valoración en escala 14: 2, desviación sustancial del rango normal.

OBJETIVO: Presentará una saturación de oxígeno dentro del rango normal en las próximas horas que pase en la URPA gracias a los cuidados del equipo.

NIC 3320 Oxigenoterapia.

DEFINICIÓN: Administración de oxígeno y control de su eficacia.

ACTIVIDADES: Realizado por la enfermera de anestesia al finalizar la intervención y durante el postoperatorio.

Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.

Administrar oxígeno suplementario según órdenes.

Vigilar el flujo de litros de oxígeno.

Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.

Proporcionar oxígeno durante los traslados del paciente.

NOC 0802 Signos vitales.

DEFINICIÓN: Grado en el que la temperatura, el pulso, la respiración y la presión sanguínea están dentro del rango normal.

INDICADORES: [80205] Presión arterial sistólica. Valoración en escala 02: 4, desviación leve del rango normal. [80206] Presión arterial diastólica. Valoración en escala 02: 5, sin desviación. [80203] Frecuencia del pulso radial. Valoración en escala 02: 5, sin desviación. [80201] Temperatura corporal. Valoración en escala 02: 5, sin desviación. [80211] Profundidad de la inspiración. Valoración en escala 02: 3, desviación moderada.

OBJETIVO: Se mantendrán estables y dentro del rango normal los signos vitales hasta su alta de la URPA.

NIC 3350 Monitorización respiratoria.

DEFINICIÓN: Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado.

ACTIVIDADES: Realizado por la enfermera de anestesia en el intraoperatorio y en la URPA (unidad de recuperación postanestésica) de manera continua.

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.

Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno de forma continua.

Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos (p. ej., dispositivos en el dedo, nariz, o frente), con sistemas de alarma apropiados.

Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea.

NIC 2870 Cuidados postanestesia

DEFINICIÓN: Control y seguimiento del paciente que ha sido sometido recientemente a anestesia general o regional.

ACTIVIDADES: Realizado por la enfermera de anestesia, durante todo el proceso postquirúrgico nada más acabada la intervención y en la URPA.

Revisar las alergias del paciente, en su caso alergia al látex.

Administrar oxígeno, según corresponda.

Comprobar la oxigenación.

Animar al paciente a que tosa y respire profundamente.

Vigilar y registrar los signos vitales y realizar valoración del dolor cada 10 minutos.

Vigilar la diuresis.

Administrar mantas calientes, si es necesario.

Administrar antieméticos, según la prescripción.

Observar el nivel de consciencia.

Determinar si el paciente cumple con los criterios del alta.

 

[00028] Riesgo de déficit de volumen de líquidos.

DEFINICIÓN: Susceptible de sufrir una disminución del volumen de líquidos intravascular, intersticial y/o intracelular, que puede comprometer la salud.

NOC 0503 Eliminación urinaria.

DEFINICIÓN: Recogida y eliminación de la orina.

INDICADOR: [50332] Retención urinaria. Valoración en escala 14: 4, leve. [50301] Patrón de eliminación. Valoración en escala 14: 3, moderadamente comprometido.

OBJETIVO: El paciente eliminará de forma óptima la orina gracias a nuestros cuidados e intervenciones ante el riesgo de retención urinaria en el intra y postoperatorio.

NIC 0580 Sondaje vesical.

DEFINICIÓN:

Inserción de una sonda en la vejiga para el drenaje temporal o permanente de la orina.

ACTIVIDADES: Realizado por la enfermera durante el preoperatorio, en el mismo quirófano, tras anestesiar al paciente. Reunir el equipo adecuado.

Emplear una iluminación adecuada para la visualización correcta de la anatomía.

Colocar al paciente de forma adecuada.

Limpieza de la zona, realización de la técnica en correctas condiciones estériles.

Insertar una sonda recta o con balón de retención, según corresponda, y confirmar su correcta inserción.

Rellenar el balón de la sonda, conectar el catéter urinario a la bolsa de drenaje y colocarla por debajo del nivel de la vejiga.

NOC 0601 Equilibrio hídrico.

DEFINICIÓN: Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.

INDICADOR: [60101] Presión arterial. Valoración en escala 01: 4, levemente comprometido. [60127] Cantidad de orina. Valoración en escala 01: 5, no comprometido. [60105] Pulsos periféricos. Valoración en escala 01: 3, moderadamente comprometido. [60103] Presión venosa central. Valoración en escala 01: 5, no comprometido.

OBJETIVO: El personal de enfermería mantendrá dentro del rango las constantes mencionadas en indicadores para supervisar un equilibrio hídrico.

NIC 2000 Manejo de electrólitos

DEFINICIÓN: Fomento del equilibrio de electrólitos y prevención de complicaciones derivadas de niveles séricos de electrólitos anormales o indeseados.

ACTIVIDADES: Realizado por la enfermera de anestesia en el preoperatorio, intra y post.

Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrólitos.

Mantener un acceso i.v. permeable.

Mantener una solución intravenosa que contenga electrólito(s) a un flujo constante, según corresponda.

Mantener un registro adecuado de entradas y salidas.

Obtener muestras para análisis de laboratorio de los niveles de electrólitos (gasometría arterial, orina y suero).

 

[00246] Riesgo de retraso de recuperación quirúrgica.

DEFINICIÓN: Susceptible de requerir un aumento del número de días de postoperatorio necesarios para iniciar y realizar actividades para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar, que puede comprometer la salud.

NOC 2305 Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato.

DEFINICIÓN: Grado en que una persona alcanza la función basal fisiológica después de una cirugía mayor que requiere anestesia.

INDICADORES: [230530] Hiperglucemia. Valoración en escala 14: 5, ninguno. [230531] Hipoglucemia. Valoración en escala 14: 5, ninguno. [230526] Náuseas. Valoración en escala 14: 4, leves. [230520] Drenado de los drenajes. Valoración en escala 02: 5, sin desviación del rango normal. [230513] Nivel de conciencia. Valoración en escala 02: 4, desviación leve del rango normal.

OBJETIVO: Enfermería supervisará la glucemia y estado general tras el efecto de la anestesia, además de la supervisión de drenajes y sonda si es portador de ello, vigilar el estado de conciencia para su recuperación tras la operación.

NIC 2910 Manejo de instrumentación quirúrgica.

DEFINICIÓN: Manejar los requerimientos de materiales, instrumentos, equipos y esterilidad del campo quirúrgico.

ACTIVIDADES: Realizado por la enfermera instrumentista y la circulante. Consultar horarios quirúrgicos, comprobar las asignaciones del quirófano y obtener información sobre el procedimiento quirúrgico y la técnica anestésica.

Montar los equipos, instrumentos y materiales necesarios para la cirugía.

Ponerse la ropa, calzado, gorro y mascarilla específicos para el área quirúrgica antes de entrar en el quirófano.

Verificar la seguridad y el buen funcionamiento de los equipos e instrumentos necesarios.

Confirmar la integridad de los envases o embalajes, fechas de caducidad y los controles de esterilidad y seguir la trazabilidad de los materiales de acuerdo con las normas hospitalarias.

Cubrir las mesas de instrumental, mesas de mayo y mesas auxiliares con un paño estéril o paños impermeables.

Retirar los instrumentos y materiales de la mesa de operaciones, una vez finalizada la cirugía.

Coordinar y ayudar en la limpieza y preparación del quirófano para el próximo paciente.

NOC 1605 Control del dolor.

DEFINICIÓN: Acciones personales para eliminar o reducir el dolor.

INDICADOR: [160507] Refiere síntomas incontrolables al profesional sanitario. Valoración en escala 13: 4, frecuentemente demostrado. [160516] Describe el dolor. Valoración en escala 13: 4, frecuentemente demostrado. [160507] Reconoce los factores causales primarios. Valoración en escala 13: 5, siempre demostrado.

OBJETIVO: Continúa refiriendo dolor, describiéndolo y en qué intensidad a los profesionales sanitarios para que puedan controlarlo y calmarlo tras la operación.

NIC 2314 Administración de medicación: intravenosa (i.v.).

DEFINICIÓN: Preparación y administración de medicaciones por vía intravenosa.

ACTIVIDADES: Realizado por las enfermeras de anestesia en la unidad de acogida, durante la cirugía y en la URPA. Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.

Tomar nota de alergias y preparar correctamente el equipo para la administración de la medicación.

Preparar la concentración adecuada de medicación i.v. a partir de una ampolla o vial.

Verificar la colocación y la permeabilidad del catéter i.v. en la vena.

Administrar la medicación i.v. a la velocidad adecuada y valorar la respuesta del paciente a ella.

 

[00146] Ansiedad.

DEFINICIÓN: Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.

NOC 1201 Nivel de miedo.

DEFINICIÓN: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente identificable.

INDICADORES: [110101] Temperatura de la piel. Valoración en escala 01: 3, moderadamente comprometido. [121005] Inquietud. Valoración en escala 14: 2, sustancial. [121016] Aumento de la presión sanguínea. Valoración en escala 14: 4, leve. [121031] Temor verbalizado. Valoración en escala 14: 2, sustancial.

OBJETIVO: Enfermería relajará al paciente en la medida de lo posible en la unidad de acogida, previo a la intervención. También se le solucionarán todas sus dudas y pensamientos negativos para resolver su temor a la cirugía.

NIC 5610 Enseñanza: prequirúrgica.

DEFINICIÓN: Ayudar a un paciente a comprender y prepararse mentalmente para la cirugía y el período de recuperación postquirúrgico.

ACTIVIDADES: Realizado por el equipo de enfermería en la unidad de acogida, entrada al quirófano y en la URPA. También por el personal médico.

Informar al paciente y a la familia de la duración esperada de la operación.

Conocer las experiencias quirúrgicas previas del paciente, sus antecedentes, nivel cultural y el grado de conocimiento de la cirugía.

Evaluar la ansiedad del paciente y de la familia respecto a la cirugía.

Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y comente sus inquietudes.

Describir las rutinas preoperatorias, medicación y efectos.

Realizar una visita a la unidad postoperatoria y a la zona de espera, si procede.

Presentar al paciente al personal implicado en la cirugía y los cuidados postoperatorios y reforzar su confianza en el personal.

Corregir las expectativas poco realistas de la cirugía.

 

EJECUCIÓN

Los días previos a la intervención se explicó al paciente en qué consistiría la intervención, por qué se debía hacer y las consecuencias que podría tener; para que estuviera tranquilo y no fuera con ideas equivocadas, además de aconsejarle sobre sus hábitos y que debería cuidar algo más su salud de lo que solía hacer; refiriéndonos a cuando ya haya sido intervenido, para mejorar su calidad de vida. Con ello se observó el interés del paciente por aprender y mejorar sus hábitos.

El día de la cirugía; 17 de noviembre de 2021, fue recibido en la unidad de acogida, a las 8:37 de la mañana, la enfermera chequeó que todo estuviera en orden para pasar a quirófano. En los 40 minutos que pasó allí estaba tranquilizando ya que estaba muy nervioso y le resolvió nuevas dudas que tenía acerca del ByPass y la anestesia como; “¿me va a doler la anestesia?”, “¿me va a doler mucho cuando me pinches?”, “¿sentiré algo mientras me operan?”. La enfermera le dijo de forma muy correcta que no se preocupara, que para él sería como si estuviera dormido sin sentir nada; a lo que se diera cuenta ya habría acabado y confiara en los profesionales. También le dijo que el pinchazo para la vía sería como cuando te pica una avispa, solamente un segundo. Con estas respuestas y la tranquilidad que transmitió se fue mucho más tranquilo en la camilla junto con el celador al quirófano 10. Lo chequeado y realizado por la enfermera en la acogida fue: Preguntarle al paciente su nombre y apellidos, comprobando que coincidía con el de la historia, le preguntó qué pensaba que le iban a operar (mirándolo en la historia también) y tras estas respuestas le preguntó si tenía alergias, que refirió alergia al látex; ya apuntada en la hoja del preoperatorio, si había realizado ayuno de al menos 8 horas y si portaba dentadura postiza, algún objeto metálico (anillos, collares…) u prótesis extraíble. Todo estaba en orden, por ello comprobó el nivel de glucemia y procedió a canalizar una vía venosa periférica en extremidad superior izquierda (catéter con calibre del 16G para que no se obstruya con tantos fluidos y medicación, en lado contrario a la extremidad de la cirugía para la comodidad de administrar medicación durante la cirugía). Por último, tras canalizar se administró la profilaxis antibiótica prescrita por el médico (cefazolina diluida en 100ml de suero fisiológico), para prevenir infecciones y comenzó la fluidoterapia intravenosa con un suero de 500ml. Todo esto se registró debidamente, incluyendo el calibre del catéter y en qué extremidad se había canalizado.

En su llegada al quirófano 10 se volvió a comprobar lo chequeado en la acogida con la historia, por prevención y el equipo comenzó la anestesia general. Se monitorizó con un pulsioxímetro, manguito de la tensión y electrocardiograma, todo ello conectado al respirador. Después se le puso una mascarilla con oxígeno, para que su saturación subiera previamente a la anestesia y se procedió a ello. Le administraron por vía intravenosa fentanilo, propofol y el relajante muscular (rocuronio). También se le administró atropina y posteriormente, pasadas las horas para su mantenimiento: propofol y remifentanilo según dosis pautadas del anestesista. Se mantuvo la fluidoterapia en todo momento y el equipo de anestesia estuvo alerta de sus constantes.

Mientras tanto el equipo quirúrgico, enfermera circulante preparó todo el campo estéril con el instrumental y materiales; preservando la esterilidad, mientras la instrumentista y cirujanos se lavaban quirúrgicamente; además de todo el papeleo como: lista de verificado de seguridad, hoja de enfermería quirúrgica, solicitud del material a esterilizar y registro de trazabilidad. Como ya había padecido retención urinaria en otra ocasión, cuando ya estaba anestesiado le realizó sondaje vesical para prevenir este episodio, ya que la intervención duraría muchas horas y es mucho tiempo sin orinar (sonda de dos vías). Todo el material utilizado (tanto estéril como no) se aseguró que fuera sin látex, además ventilar correctamente el quirófano.

La enfermera instrumentista ayudó a los cirujanos a vestirse y ordenó la mesa quirúrgica, colocando las mesas para su comodidad durante la operación, dejando en la mesa de mayo el instrumental más esencial en cada momento. Esta instrumentó durante toda la cirugía eficientemente, siguiendo todos sus pasos y cuidando de la esterilidad, mientras que la circulante se adelantó a sus necesidades en todo momento, estando atenta a la cirugía y peticiones que tuvieron aquellos que se encontraban estériles y no podría realizar para no cortar la esterilidad.

La cirugía fue en todo momento óptima y en el instante que los cirujanos notificaron al quirófano que se procedía a cerrar al paciente, ya finalizaba la operación, anestesia administró los reversores del relajante (en este caso sugammadex para el rocuronio) y se pasó al despertar. Cuando despertó estaba muy somnoliento y tenía una saturación de oxígeno algo baja (del 86%) por ello la enfermera de anestesia le puso gafas nasales a 2 litros antes de su llegada a la URPA.

En la URPA anestesia les informó de la alergia al látex (no utilizaron material; sobre todo guantes, que lo tuviera) y prosiguieron con la misma monitorización (electro, pulsioxímetro y tensión), además de comprobar si era portador de sonda vesical con bolsa de orina, drenaje (en este caso jackson pratt) y control de glucemia (dentro del rango). Allí se registró en su llegada la cantidad de orina de la bolsa (100 ml), los ml del drenaje (prácticamente 0 en su llegada), la administración de fluidoterapia y las constantes de tensión, saturación de oxígeno (indicando los 2 litro de las gafas nasales) y la frecuencia cardiaca, además de realizarle el test de Aldrete (grado de recuperación postanestésica). Cada diez minutos se reevaluaron y se observó que la saturación de oxígeno no mejoraba, por lo tanto, se subió a 4 litros (dejándolo registrado) y se le realizó una gasometría arterial por prevención a través de la vía arterial que portaba, mandándose a analizar la muestra, donde no se encontró nada fuera de los parámetros. El resto de las constantes se encontraron estables en todo momento. A su llegada, la enfermera le preguntó si se encontraba nauseoso y él dijo que no. Esta también le dijo que si sentía mucho dolor que se lo comunicara. A los 20 minutos refirió dolor en varias ocasiones y algo de náuseas, por lo tanto, se le administró paracetamol intravenoso, para que el dolor cesase, según prescripción médica.

Tras dos largas horas de estancia en la URPA a la espera de la estabilidad de la saturación de oxígeno de y a que se encontrara más consciente se le dio el alta; ya que su saturación aumentó pudiendo bajar los litros progresivamente, abandonando la URPA con gafas nasales a 1 litro. Las náuseas del principio fueron disminuyendo conforme pasó el efecto de la anestesia. Finalmente se volvió a registrar todo lo mencionado en su llegada; tanto la diuresis (750ml) como los ml del drenaje (30ml). Subió a planta con todo en orden y estable.

Nuestras actividades prioritarias fueron: la monitorización del paciente en todo momento, la administración de fluidos y medicación intravenosos y la prevención de riesgos (sondaje vesical) e infecciones (preservando la esterilidad y con la profilaxis antibiótica) adjuntándolos al plan de cuidados protocolario. Todo lo realizado quedó debidamente registrado.

 

EVALUACIÓN

Los objetivos planteados para mejorar el estado de salud fueron:

NOC 0402 Estado respiratorio: Intercambio gaseoso.

OBJETIVO: Presentará una saturación de oxígeno dentro del rango normal en las próximas horas que pase en la URPA gracias a los cuidados del equipo.

Hemos conseguido unos resultados inesperados, ya que tras su estancia en la URPA no se consiguió retirar las gafas nasales, pero sí reducir en gran cantidad los litros. Su puntuación actual en la escala Likert es 4, levemente comprometido.

NOC 0802 Signos vitales.

OBJETIVO: El personal de enfermería mantendrá estables y dentro del rango normal los signos vitales hasta su alta de la URPA.

Hemos conseguido unos resultados no del todo positivos. Tuvo constantes estables y monitorizadas en todo momento, dentro de los rangos normales, salvo la saturación de oxígeno.

Su puntuación actual: 4, levemente comprometido.

NOC 0503 Eliminación urinaria.

OBJETIVO: El paciente eliminará de forma óptima la orina gracias a nuestros cuidados e intervenciones ante el riesgo de retención urinaria.

Hemos conseguido unos resultados anticipados, gracias al sondaje vesical se eliminó la orina de forma óptima, pero estamos a la espera de la retirada de su sonda más adelante en la planta y que orine correctamente, sin retención.

Su puntuación actual en la escala Likert es 3, moderadamente comprometido.

NOC 0601 Equilibrio hídrico.

OBJETIVO: Se mantendrán dentro del rango las constantes mencionadas en indicadores para supervisar un equilibrio hídrico.

Hemos conseguido unos resultados positivos, por sus constantes estables, la pérdida de sangre y fluidos, la fluidoterapia administrada y los ml de diuresis dentro del rango normal determinaron equilibrio hídrico; no estuvo descompensado.

Su puntuación actual en la escala Likert es 5, no comprometido.

NOC 2305 Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato.

OBJETIVO: Enfermería supervisará la glucemia y estado general tras el efecto de la anestesia, además de supervisión de drenajes y sonda si es portador de ello, vigilar el estado de conciencia para su recuperación basal tras la operación.

Hemos conseguido unos resultados positivos, se comprobó todo en la URPA y tras dos horas de estancia dejó de estar somnoliento. Recuperó de forma óptima la conciencia y mejoraron sus náuseas sin necesidad de nuevos cuidados; lo que sugirió recuperación basal y alta. Drenajes y sonda estaban en orden, con cantidades adecuadas.

Su puntuación actual en la escala Likert es 4 levemente comprometido.

NOC 1605 Control del dolor.

OBJETIVO: Continúa refiriendo dolor, describiéndolo y en qué intensidad a los profesionales sanitarios para que puedan controlarlo y calmarlo tras la operación.

Hemos conseguido unos resultados anticipados, ya que se le comunicó en el postoperatorio que si tenía dolor que lo comunicara y lo hizo desde el primer momento, a pesar de encontrarse algo somnoliento. Este fue calmado con la medicación debida.

Su puntuación actual en la escala Likert: 5, no comprometido.

NOC 1201 Nivel de miedo.

OBJETIVO: Enfermería relajará en la medida de lo posible en la unidad de acogida, previo a la intervención. También se le solucionarán todas sus dudas y pensamientos negativos para resolver su temor a la cirugía.

Hemos conseguido unos resultados positivos, el equipo de enfermeras de anestesia logró que depositara su confianza en los profesionales y le tranquilizó los nervios que padecía en la acogida, además de resolver todas sus dudas y pensamientos equivocados.

Su puntuación actual en la escala Likert es 5, no comprometido.

No hemos conseguido todos los objetivos con una puntuación de 5 pero la mayoría de ellos han sido en gran parte óptimos; ajustándonos al plan de cuidados. Hemos adaptado el plan al paciente, tratando con precaución los riesgos y realizando los cuidados pertinentes para una buena recuperación quirúrgica. Hemos estado alerta en todo momento sobre todo con las constantes, controlando las que estaban fuera de rango; en este caso la saturación, la cual es muy importante por los efectos de la anestesia. En la cirugía del ByPass arterial no hubo cambios y finalizó de forma óptima, sin imprevistos. Por último, la recuperación en la URPA tras la operación no causó grandes complicaciones, se estabilizó y pudo subir a planta, sin necesidad de pasar por UCI, donde estaremos expectantes de su evolución al ByPass.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Sontheimer DL. Peripheral vascular disease: diagnosis and treatment. Am Fam Physician [Internet]. 1 de junio de 2006 [citado el 8 de marzo de 2024];73(11):1971-6. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16770929/

2. Federman DG, Kravetz JD. Peripheral arterial disease: diagnosis, treatment, and systemic implications. Clin Dermatol [Internet]. 2007 [citado el 8 de marzo de 2024];25(1):93-100. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17276206/

3. Diagnósticos NANDA[Internet]. Diagnosticos NANDA. 2020 [citado 8 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.diagnosticosnanda.com

4. NNNConsult [Internet]. [citado 21 de mayo de 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda/204

 

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