Caso clínico: carcinoma ductal infiltrante. (valoración enfermera y plan de cuidados).

AUTORES

1. Sara Barrena López. Enfermera hospitalización Hospital General de la Defensa Zaragoza.
2. Andrés Bonilla Gracia. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Evelyn Daniela Oto Mullotaipe. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Laura Peña Barrero. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Ana Rita Arezes de Sousa. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Natalia Barrena López. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en mujeres en el mundo occidental. Su incidencia aumenta con el nivel económico. Se estima que 1 de cada 8 tienen riesgo de padecer cáncer de mama y que 1 de cada 30 fallecerá^1,2.

Existen unos factores de riesgo bien establecidos: antecedentes familiares, edad avanzada, nuliparidad, primer embarazo más allá de los 30, antecedentes personales de cáncer de mama y exposición prolongada a estrógenos. De todas las mujeres con cáncer de mama, entre 5 y 10% pueden tener una mutación de los genes BRCA1 y BRCA2, por lo que el factor genético es el más importante³.

La localización más frecuente es el cuadrante superoexterno. La clínica es variable, puede haber manifestaciones locales de la mama, regionales de las zonas ganglionares o generales en casos de enfermedad diseminada.

El primer signo es la presencia de un tumor o induración. Pueden presentar alteraciones areolares o en el pezón, telorrea y/o retracción.

PALABRAS CLAVE

Cáncer, mama, anamnesis, neoplasia.

ABSTRACT

Breast cancer is the most common malignant tumour in women in the western world. Its incidence increases with economic status. It is estimated that 1 in 8 are at risk of developing breast cancer and 1 in 30 will die^1,2.

There are well-established risk factors: family history, advanced age, nulliparity, first pregnancy after the age of 30, personal history of breast cancer and prolonged exposure to estrogen. Of all women with breast cancer, 5-10% may have a mutation of the BRCA1 and BRCA2 genes, so the genetic factor is the most important³.

The most frequent location is the superoexternal quadrant. The clinical manifestations are variable, there may be local manifestations in the breast, regional manifestations in the lymph node areas or general manifestations in cases of disseminated disease.

The first sign is the presence of a tumour or induration. There may be areolar or nipple changes as telorrhoea and/or retraction.

KEY WORDS

Cancer, breast, medical history taking, neoplasms.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 74 años diagnosticada y tratada hace un año de Ca. De colon, en una de las revisiones de control se objetiva elevación de marcadores tumorales, se solicita PET-TC de colon con hallazgo de lesión mamaria hipermetabólica.

Valorada en Comité de Tumores se decide ampliar estudio con realización de pruebas diagnóstica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Alteración de la ecoestructura de 20mm en CIE de mama izquierda, BI-RADS -5.

• ECO axilar: normal.
• RM y posterior ecografía: realce de 17 mm en CIE de mama izquierda, lesión de 8 mm en CSE de mama derecha BI-RADS-4A y alteración de la ecoestructura de 13 mm en zona retroareolar de mama izquierda BI-RADS-4A (descartar multicentricidad).
• BAG de mama izquierda: carcinoma ductal infiltrante. Presencia de carcinoma ductal in situ no extenso asociado, G2 sin necrosis. No se identifica invasión linfovascular o perineural. RE +++100%, RP+++25%, Ki-67 +6%, HER-2 negativo, CK-19 positiva.
• BAG de mama derecha: fibrosis.
• BAG de segundo realce en zona retroareolar de mama izquierda: adenosis con transformación e hiperplasia de células columnares sin atipia. Quistes mamarios con metaplasia apocrina.

Tras el estudio de las pruebas se decide programar intervención quirúrgica, la paciente firma consentimiento. Carcinoma ductal infiltrante en CIE de MI de 20 mm. Presencia de ca in situ no extenso. Receptores hormonales positivos. Ki 67 + 6%. HER 2 –Negativo. En mama derecha en CSE nódulo de 8 mm con BAG de fibrosis.

VALORACIÓN AL INGRESO

Mujer de 74 años que ingresa en el servicio de Ginecología para intervención quirúrgica de forma programada.

Antecedentes: HTA, DLP, FA en tratamiento con Lixiana. hemicolectomía derecha en 2021 por Ca. De colon.

Medicación actual: Omeprazol 20mg 1/24h, Lixiana 60mg 1/24h, Bisoprolol 2,5mg 1/12h, Atorvastatina/amlodipino 10/5mg 1/24h.

No alergias medicamentosas.

Exploración física: Consciente y orientada. Normocoloreada y normohidratada. Independiente para ABVD, vive sola en domicilio. La paciente ha suspendido el tratamiento con Lixiana 72 horas previas a la intervención.

Constantes al ingreso:

• Tensión Arterial 125/71 mmHg.
• Frecuencia Cardiaca 83 lpm.
• Temperatura: 36 ºC.
• Saturación de Oxígeno: 99%.
• Abdomen blando y depresible, no doloroso.

VALORACIÓN SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON⁴

Necesidad de respiración y circulación:

Sin alteraciones relevantes.

Necesidad de alimentación e hidratación:

Lleva una dieta variada, toma poca sal en las comidas.

Intervenida hace un año de Ca. Colon, tras intervención quirúrgica sufrió alteración del ritmo deposicional, ella misma se controla la dieta.

Necesidad de eliminación:

Alteración del ritmo deposicional durante el último año. La paciente manifiesta la necesidad de tomar loperamida en ocasiones.

Necesidad de movimiento:

Independiente para ABVD.

Necesidad de reposo/sueño:

Sin alteraciones relevantes. Sueño reparador.

Necesidad de vestirse/desvestirse:

Sin alteraciones relevantes.

Necesidad de termorregulación:

Sin alteraciones. Autorregulación de la temperatura corporal. Afebril.

Necesidad de higiene:

Independiente para aseo personal.

Necesidad de seguridad:

No alergias medicamentosas.

Necesidad de comunicarse con otros:

Durante el ingreso está acompañada 24 horas por un familiar / amiga. Diariamente es informada por el médico de su evolución.

Necesidad de creencias y valores personales:

No precisa

Necesidad de trabajar y sentirse realizado:

Estado actual pensionista.

Necesidad de participar en actividades recreativas

Sale de casa, se relaciona con amigas y familiares. Realiza actividades lúdicas.

Necesidad de aprendizaje:

Muestra interés en su situación actual. Durante el ingreso hospitalario se imparte educación sanitaria referente a los cuidados higiénico-dietéticos.

La paciente es operada bajo anestesia general y previo marcaje con Arpones se realiza exéresis de lesiones en mama izquierda realizando cuadrantectomía de unión de CCEE de MI + BSGC, obteniendo 4 GC negativos mediante técnica de OSNA. Se realiza exéresis de lesión en CSE de MD marcada con ARPÓN.

DIAGNÓSTICOS: Ca ductal infiltrante de mama izquierda + fibrosis en mama derecha.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA-NIC-NOC ^5,6,7

(00046) Deterioro de la integridad cutánea:

NOC:

(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

(1102) Curación de heridas.

NIC:

(3590) Vigilancia de la piel.

(3440) Cuidados del lugar de la incisión.

(3660) Prevención de complicación de la herida quirúrgica.

ACTIVIDADES:

• Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
• Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
• Limpiar desde la zona más limpia hacia la menos limpia.
• Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencias o evisceración.
• Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
• Observar si la ropa queda ajustada.
• Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
• Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.
• Instruir al paciente (o cuidador) acerca de la forma de cuidar la incisión durante el baño o ducha.
• Enseñar al paciente y/o familia a cuidar la incisión incluyendo la observación de signos y síntomas de infección.

(00266) Riesgo de infección de la herida quirúrgica:

NOC:

(1102) Curación de la herida: por primera intención.

(3209) Conocimiento: manejo de heridas.

NIC:

(6504) Control de Infecciones.

(3660) Cuidados de las heridas.

(3440) Cuidado del sitio de incisión.

ACTIVIDADES:

• Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.
• Atender el lugar de incisión, según sea necesario.
• Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de apósito.
• Enseñar al paciente o miembro de la familia realizar la cura de la herida.
• Inspeccionar el estado de cualquier incisión / herida quirúrgica.
• Fomentar un aumento de la movilidad y los ejercicios, si procede.
• Instruir al paciente y familiares acerca de los signos y síntomas de la infección y cuándo debe informar de ellos.
• Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

(00132) DOLOR AGUDO:

NOC:

(2102) Nivel del dolor.

(1605) Control del dolor

NIC:

(2210) Administración de analgésicos.

(2395) Control de la medicación.

ACTIVIDADES:

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
• Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
• Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales.
• Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
• Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
• Observar claves no verbales de molestias.
• Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
• Animar al paciente a utilizar medicación para el dolor adecuada.
• Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
• Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
• Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.

(00146) Ansiedad:

NOC:

(1212) nivel de estrés.

(1211) nivel de ansiedad.

NIC:

(5820) Disminución de la ansiedad.

(5270) Apoyo emocional.

ACTIVIDADES:

• Explorar con el paciente que ha desencadenado las emociones.
• Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como ansiedad, ira o tristeza.
• Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
• Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.

(00095) Insomnio:

NOC:

(0004) Sueño.

(0003) Descanso.

NIC:

(1850) Mejorar el sueño.

(6482) Manejo ambiental: confort.

(2300) Administración de medicación.

ACTIVIDADES:

• Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente.
• Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
• Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
• Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si procede.
• Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño.
• Disponer/llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y contacto afectuoso.
• Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.
• Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM.

BIBLIOGRAFÍA

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2. J.M. Val Gil, M.F. López Bañeres, F.G. Rebollo López, A.C. Utrillas Martínez, A. Minguillón Serrano.Cáncer de mama y mastectomía. Estado actual.Cir Esp, 69 (2001), pp. 56-64
3. Marzo-Castillejo, M., Vela-Vallespín, C., Bellas-Beceiro, B., Bartolomé-Moreno, C., Ginés-Díaz, Y., & Melús-Palazón, E. (2020). Grupos de Expertos de Cáncer del PAPPS. Recomendaciones de Prevención del Cáncer. Actualización PAPPS 2020 [PAPPS Cancer Expert Group. Cancer Prevention Recommendations. 2020 PAPPS update]. Atención primaria, 52 Suppl 2(Suppl 2), 44–69. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2020.09.003
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6. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
7. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.