Caso clínico. Cicatriz hipertrófica como complicación tras cirugía del síndrome del túnel carpiano

2 diciembre 2023

 

AUTORES

  1. Beatriz Franco Escura. Diplomada en Enfermería. Hospital General de la Defensa de Zaragoza, España.
  2. Carlos Agullo Elena. Diplomado en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  3. Silvia Navarro Rero. Diplomada en Enfermería. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de salud Univérsitas, Zaragoza, España.
  4. Cristina Santos Marco. Diplomada en Enfermería. Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Centro de salud Las Fuentes Norte, Zaragoza, España.
  5. Raquel Calavia Calvo. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Univérsitas, Zaragoza, España.
  6. Beatriz Ventura Laborda. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Univérsitas, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La cicatriz hipertrófica es una de las posibles complicaciones postoperatorias tras una cirugía del síndrome el túnel carpiano, presentándose como una cicatriz abultada, roja, gruesa, con la piel adyacente menos móvil, presentando además induración a la palpación, alteraciones sensitivas, picor y dolor1.

En el siguiente artículo presentamos el caso clínico de una paciente que tras la intervención quirúrgica del síndrome del túnel carpiano, presentó como complicación una cicatriz hipertrófica con alodinia, induración e impotencia funcional.

PALABRAS CLAVE

Síndrome del túnel carpiano, cirugía, cicatriz hipertrófica.

ABSTRACT

The hypertrophic scar is one of the possible postoperative complications after carpal tunnel syndrome surgery, presenting as a bulging, red, thick scar, the adjacent skin is less mobile, it presents induration on palpation, sensory alterations, itching and pain.

In the following article we present the clinical case of a patient who, after surgical intervention for carpal tunnel syndrome, presented as a complication a hypertrophic scar with allodynia, induration and functional impotence.

KEY WORDS

Carpal tunnel syndrome, surgery, hypertrophic scar.

 

INTRODUCCIÓN

Hay dos técnicas quirúrgicas para liberar el nervio mediano y reparar el daño provocado en el nervio por una presión externa, la cirugía abierta y la cirugía endoscópica Tras la intervención quirúrgica el paciente puede que sienta dolor, inflamación o rigidez varias semanas, recuperar la fuerza de agarrar y pellizcar puede tardar entre 2 o 3 meses tras la intervención quirúrgica, (según el estado del nervio mediano)2.

Esta cirugía como tratamiento seleccionado para aliviar el síndrome del túnel carpiano presenta complicaciones como el sangrado, liberación incompleta del nervio, daño en el nervio (fundamentalmente en el nervio mediano y sus ramas), lesión de los tendones flexores de la mano (sección tendinosa o adherencias), infección de la herida, neuroma (la aparición de un nervio degenerado, engrosado y doloroso), cicatriz dolorosa con aparición de hipertrófica o queloides1,2. Estas cicatrices se producen como respuesta del tejido conectivo el estímulo del traumatismo cutáneo, produciéndose así un aumento excesivo de fibroblastos o aumento de factores de crecimiento, que favorece una producción alterada del colágeno3,4.

Las cicatrices hipertróficas se presentan en el postoperatorio reciente, se limita al lugar de la herida y desaparece con el paso del tiempo, no requieren tratamiento intensivo. Se asocian con más frecuencia a las personas de piel clara y tiende a producirse después de una cirugía o lesión por quemadura. Se diferencia de las cicatrices queloides en que estas últimas pueden aparecer a los meses de la intervención, se extienden alrededor de la herida postquirúrgica y precisan de diversos tratamientos para su remisión, con tendencia a que la piel oscura sea más propensa a su aparición después de lesiones como picaduras de insectos, colocación de pendientes y vacunación4,5.

Ambas cicatrices están condicionadas por una serie de factores que influyen en la predisposición de su aparición (genético, endocrino o traumático (tensión en la piel o de la herida))3, y se describen como cicatrices abultadas, la piel adyacente es menos móvil, presenta induración a la palpación, alteraciones sensitivas, picor y dolor. Se valorará en las siguientes revisiones médicas la presencia de alteraciones en la cicatriz para el abordaje de la misma a través de diversos tratamientos:

  • Administración de corticoide tópico: Furoato de mometasona, acetónida de triamcinolona a 0.1%, y propionato de clobetasol.
  • Inyección intralesional: Inyectando corticoides potentes se produce la reducción de la síntesis de colágeno y aumenta la degradación del colágeno queloide. Con un tratamiento de 3 o 4 meses. Pueden darse complicaciones a su vez con la inyección intralesional de necrosis, ulceración, hipopigmentación, telangiectasias o atrofia.
  • Cirugía: Casi no se elige por la alta tasa de recurrencia.
  • Crioterapia: Aplicación de nitrógeno líquido a 196ªC. Puede provocar hipopigmentacion, con predominio en el paciente de piel oscura.
  • Láminas de gel de silicona: apósitos delgados y flexibles que están recubiertos por un gel de silicona. Recomendado en cicatrices queloides con menos de 3 meses de evolución. Se pueden llevar de 12 a 24 horas, revisando la cicatriz para evitar complicaciones de maceración o eritema.
  • Retinoides tópicos: son fármacos derivados de la vitamina A, usados como mínimo 8 meses.
  • Radioterapia: retarda la formación de colágeno en queloides muy sintomáticos o resistentes a terapias previas. Se puede combinar con la elección quirúrgica como tratamiento para obtener una mejora en el tejido cicatricial.
  • Otros tratamientos: Láser de CO2, el láser neodimio, presoterapia, Fluorouracilo intralesional (5-FU), Interferón alfa, pendientes de presión3,4,5,6.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

En este artículo se presenta un caso de una mujer de 30 años, que, tras ser intervenida quirúrgicamente del síndrome del túnel carpiano en la muñeca derecha, presenta una cicatriz en el sitio de la incisión roja, abultada, picor, dolor al tacto y en su movilización.

Sin antecedentes de interés, ni cirugía previas. Sin alergias conocidas e independiente para ABVD.

Es conocedora de la enfermedad del síndrome del túnel carpiano, del preoperatorio, postoperatorio y de la intervención quirúrgica porque su madre fue intervenida de la misma patología hace cinco años, en ambas muñecas, sin complicaciones y con una buena evolución.

Se realiza exploración física del sitio de incisión y se le diagnostica cicatriz hipertrófica como complicación a la intervención quirúrgica, tras hablar con la paciente de los tratamientos disponibles, se elige el uso de las láminas de gel de silicona en la cicatriz una vez por semana y vendaje compresivo, deberá llevar la muñeca por encima del corazón y acudirá una vez a la semana a la consulta de enfermería para revisión y evolución de la cicatriz hipertrófica. Además se le pautan 15 sesiones de rehabilitación para tratar la movilidad de la piel circundante a la cicatriz, así como la prescripción de analgésicos y antihistamínicos vía oral para aliviar el dolor y el picor. Mantendrá la baja laboral sin fecha de fin.

En sucesivas revisiones, el tratamiento está siendo efectivo, la piel se presenta con mejor movilidad tras la rehabilitación y con buena adherencia en el tratamiento prescrito ha cedido bastante el picor y el dolor, aunque la paciente se muestra desanimada y con baja autoestima situacional, realizamos comunicación terapéutica, refiere sentirse poco útil y tiene ganas de recuperarse, no esperaba estar más tiempo de baja laboral que el estipulado por la intervención y se le está haciendo largo el proceso de recuperación. Tras valorar con el fisioterapeuta de la rehabilitación la evolución, se prescriben diez sesiones más.

A los cinco meses se le da el alta por buena evolución de la cicatriz hipertrófica, sin dolor ni picor, con una movilidad adecuada y una cicatriz de aspecto blanquecino y sin sobreelevación. Se procede a recomendar el alta laboral, manteniendo evitar cargar peso con la mano derecha unos días, ni realizar movimientos repetitivos para evitar recaídas. Se muestra contenta y con ganas de retomar su actividad laboral y actividad deportiva.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES POR VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar normalmente: Frecuencia respiratoria dentro de normalidad. Sin antecedentes de patología a nivel circulatorio.

2. Necesidad de comer y beber adecuadamente: Independiente para comer y beber. No refiere alergias ni intolerancias conocidas.

3. Necesidad de eliminar normalmente por todas las vías: Independiente para ir al WC. Continencia urinaria y fecal. Ritmo intestinal normal.

4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: independiente en la deambulación: Presenta limitación en la movilización de la mano por dolor, impotencia funcional y alodinia. Realizaba ejercicio deportivo en gimnasio antes del diagnóstico e intervención del síndrome del túnel carpiano.

5. Necesidad de dormir y descansar: Alteración en el patrón del sueño, se despierta varias veces por dolor y picor en la cicatriz, intenta encontrar posición antiálgica en la cama. Se muestra cansada.

6. Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: Independiente para vestirse ya que selecciona ropa que puede ponerse sin ayuda.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de límites normales, adecuando la ropa y modificando la temperatura ambiental: Temperatura normal de 36ºC.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Dependiente para el aseo ya que evita usar la mano. Dependiente para el lavado del cuero cabelludo. Buen nivel de hidratación y coloración cutáneo-mucosa.

9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: Independiente para deambulación, no realiza compra diaria ni carga peso en la mano izquierda para evitar caídas o tropiezos. Mantiene baja laboral sin fecha por el diagnóstico de complicación de herida hipertrófica en zona de la intervención.

10. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y sensaciones: Refiere preocupación tras la intervención, pensaba que sería más corto en el tiempo y se siente estresada ante la complicación y todo lo que conlleva de nuevamente otro tratamiento y sentirse poco útil.

11. Necesidad de practicar sus creencias: No muestra alteración en esta necesidad.

12. Necesidad de trabajar en algo gratificante para la persona: Expresa su deseo de recuperarse cuanto antes y poder volver a su trabajo que le gusta y le motiva. Mantiene baja laboral sin fecha. Se encuentra poco útil en casa.

13. Necesidad de desarrollar actividades lúdicas y recreativas: Sale a la calle a pasear y mantiene vida familiar, social y amistades estando en contacto con ellos un rato cada día. Acude a la fisioterapeuta para rehabilitación en zona de la cicatriz y para facilitar la movilidad de la piel y su rehabilitación tras la intervención.

14. Necesidad de satisfacer la curiosidad que permite a la persona su desarrollo en aspectos de salud: Conocedora de las complicaciones que pudieran aparecer, considera adecuado y colabora con el tratamiento de la cicatriz hipertrófica y acude a la rehabilitación pautada. Adherencia al tratamiento farmacológico prescrito adecuado.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC

00100 Retraso en la recuperación quirúrgica:

NOC:

  1. 1605 Control del dolor.
  2. 2102 Nivel del dolor: gravedad del dolor referido.
  3. 1009 Estado nutricional.
  4. 3124 Autocontrol: Heridas.
  5. 1867 Conocimiento: procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

 

NIC:

  1. 1410 Manejo del dolor.
  2. 2210 Administración de analgésicos.
  3. 2300 Administración de medicación.
  4. 1800 Ayuda en el autocuidado.
  5. 3660 Cuidado de las heridas.
  6. 3440 Cuidados del sitio de incisión.

 

00132 Dolor agudo r/c incisión en cirugía liberación del nervio mediano:

NOC:

  1. 1605 Control del dolor.
  2. 2102 Nivel del dolor.
  3. 1212-Nivel de estrés.
  4. 3014-Satisfacción del paciente/usuario.

 

NIC:

  1. 1410 Manejo del dolor.
  2. 2210 Administración de analgésicos.
  3. 2300 Administración de medicación.
  4. 2400 Asistencia en la analgesia controlada por el paciente.
  5. 2260-Manejo de la sedación.

 

00046 Deterioro de la integridad cutánea:

NOC:

  1. 1102-Curación de la herida: por primera intención.
  2. 0005-Tolerancia de la actividad.
  3. 1613-Autogestión de los cuidados.
  4. 2303-Recuperación posterior al procedimiento.

 

NIC:

  1. 3660-Cuidados de las heridas.
  2. 3584-Cuidados de la piel: tratamiento tópico.
  3. 3440-Cuidados del sitio de incisión.
  4. 3590-Vigilancia de la piel.
  5. 3500-Manejo de presiones.
  6. 1120-Terapia nutricional.
  7. 4070-Precauciones circulatorias.

 

00082 Manejo efectivo del régimen terapéutico:

NOC:

  1. 1601-Conducta de cumplimiento.
  2. 1813-Conocimiento: régimen terapéutico.
  3. 1902-Control del riesgo.
  4. 1608-Control de síntomas.
  5. 1606-Participación en las decisiones sobre la salud.

 

NIC:

  1. 3584-Cuidados de la piel: tratamiento tópico.
  2. 5510-Educación para la salud.
  3. 6610-Identificación de riesgos.
  4. 5250-Apoyo en la toma de decisiones.
  5. 4470-Ayuda en la modificación de sí mismo.

 

00120 Baja autoestima situacional:

NOC:

  1. 1205-Autoestima.
  2. 1300-Aceptación: estado de la salud.
  3. 1304-Resolución de la aflicción.
  4. 0906-Toma de decisiones.

NIC:

  1. 5400-Potenciación de la autoestima.
  2. 5270-Apoyo emocional.
  3. 5230 Aumentar el afrontamiento.

 

CONCLUSIONES

Las cicatrices hipertróficas son una de las complicaciones clínicas más inesperada y preocupante, ya que su aparición dificulta la evolución normal de la herida quirúrgica y produce un impacto en la recuperación de la salud física, psicológica y social del paciente, precisando un tratamiento individualizado por un equipo multidisciplinar (médico, enfermera, fisioterapeuta, psicóloga).

Es importante reflejar en la historia del paciente la predisposición a desarrollar una cicatriz hipertrófica, debido a la influencia de diferentes factores (genéticos endocrinos o traumáticos), que controlan el proceso de curación de estas heridas. El cirujano tendrá en cuenta ante nuevas intervenciones, la localización anatómica para así orientar la incisión e intentar minimizar la tensión en la piel y cuidar en el postoperatorio inmediato el cuidado y evolución de la cicatrización de la herida quirúrgica. Se deben evitar las cirugías por estética en los pacientes predispuestos a desarrollar las cicatrices hipertróficas.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  3. Salsench E, Zaballos P, Morales AL, Navarro AC, Garrido AM, Montañés JA. los queloides y las cicatrices hipertróficas. Med Integr [Internet]. 2001 [citado el 20 de octubre de 2023]; 38(9):385–9. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-los-queloides-cicatrices-hipertroficas-13022951
  4. Vistós Vercher, J.L.*, Aliaga Morell, M.T. Cicatrices hipertróficas y queloides. Hospital Aguas Vivas Carcaixent; Valencia: Enfermería Dermatológica nº11 pág. 15-20; septiembre-diciembre 2010.
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  10. Chozas JMV. Listado de Intervenciones NIC – NIC en Enfermería [Internet]. Enfermería Actual. 2022 [citado el 18 de octubre de 2023]. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/listado-de-intervenciones-nic-en-enfermeria/

 

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