Caso clínico: cistoprostatectomía radical tipo Bricker proceso de atención de enfermería.

20 junio 2022

AUTORES

Marta Pastor Pueyo. Enfermera Servicio Urología Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza. España
Laura Sanz Moreno. Enfermera Servicio de Urgencias Hospital Clínico Universitario Zaragoza. España
Paula Sánchez Tornos. Enfermera Servicio de Medicina Interna Hospital Clínico universitario Zaragoza. España.
Sandra Madrigal González. Enfermera Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza España
Ana García Sanz. Enfermera Servicio de Cardiología Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Jara García Gimeno. Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza, España.

RESUMEN

Caso clínico de paciente intervenido de cistoprostatectomía radical por carcinoma urotelial infiltrante de vejiga. En este caso en la intervención se retira vejiga y próstata y se realiza una derivación urinaria tipo Bricker. Este tipo de derivación consiste en aislar una porción del íleon para crear un conducto ileal a través del que se abocan los 2 catéteres urinarios. Es una derivación permanente, por lo que implica una serie de cuidados relacionados con el manejo del paciente de la urostomía así como en el aspecto psicológico.

PALABRAS CLAVE

Cistectomía radical, bricker, enfermería, cuidados.

ABSTRACT

Clinical case about a radical cistoprostatectomy due to a urotelial carcinoma. In this case the bladder and the prostate are removed and a urinary tract reconstruction is performed through the Bricker technique. This type of derivation involves the connection of the distal end of both ureters to an ileum conduct, which is then anastomosed to the abdominal wall. It is a permanent derivation that involves specific care of the urostomy as well as psycologic support.

KEY WORDS

Radical cystectomy, bricker, nursing care.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de vejiga representa el 3.3% de todos los tumores¹. En España es el cuarto tumor más frecuente en hombres. En el año 2021 se diagnosticaron un total de 16578 casos en hombres, y 4035 en mujeres².

El cáncer de vejiga se origina por una proliferación anormal de células. Conforme se van desarrollando las células cancerosas estas pueden formar un tumor que puede llegar a diseminarse por el resto del cuerpo. El más frecuente es el carcinoma urotelial. Según el tejido que invada el tumor puede ser invasivo (afecta a capas más profundas de la vejiga) no invasivos (sólo se encuentran en las capas internas de las células)³.

La cistectomía radical es el tratamiento habitual en caso de cáncer infiltrante de vejiga. Consiste en la extirpación total de la vejiga y ganglios linfáticos. A los hombres se les realiza una cistoprostatectomía ya que también se retira la próstata y a las mujeres se extirpa o no útero, trompas de Falopio, ovarios y vagina anterior^2,3.

Tras esta intervención es preciso realizar una derivación ileal bricker. Es una derivación permanente, externa, e incontinente con estoma húmedo. Este tipo de derivación consiste en una anastomosis de ambos uréteres a una porción del íleon aislado, creando un conducto a través del cual se abocan ambos uréteres ^4-5.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

En este caso es un paciente varón de 56 años, diagnosticado de carcinoma urotelial infiltrante de vejiga hace 3 semanas, motivo por el que se decide intervención de cistoprostatectomía radical.

Antecedentes personales:

HTA, obesidad, SAOS e intervención del menisco derecho en 2014. Es trabajador en una oficina. Conocedor de la cirugía a la que se va a someter pero tiene dudas respecto al momento del alta y los cuidados sobre la urostomía.

Historia Actual:

El paciente acude al hospital con ingreso programado. Se detectó el tumor hace 3 semanas y se programó la intervención por la que acude al hospital.

Al ingreso se encuentra normoconstante, sin alergias medicamentosas conocidas, toma medicación para la hipertensión. Independiente para ABVD y continente. No es portador de ningún sistema de derivación urológico.

Se realiza el marcaje del estoma, procedimiento previo a estas cirugías. Para ello se hace el marcaje donde harán el estoma y se comprueba en distintas posiciones, sentado, de pie y tumbado. Se coloca una bolsa de ostomía con agua para que compruebe durante la tarde si es la localización adecuada para realizar el estoma. Está acompañado de su mujer lo que le ayuda a estar más tranquilo cuando le explicamos el procedimiento. Además se le recuerda lo relacionado con la intervención del día siguiente, los cuidados previos al quirófano.

VALORACIÓN:

Tras 24 h en el servicio de reanimación, el paciente vuelve a la planta de urología.

Se encuentra consciente y orientado en los tres campos, se realiza toma de constantes:

TAS/TAD: 110/67 mmHg.
Temperatura: 36.5 ºC.
Saturación O2: 96% basal.
FC:67 lpm.
FR: 12 rpm.
No refiere dolor.

Al llegar a planta el paciente es portador de:

Vía periférica.
Vía central yugular.
Sonda vesical con 200 cc de orina hematúrica.
Estoma unilateral: catéteres uretrales abocados. Bolsa de urostomía.
Drenaje Jakson-Pratt: contenido hemático 100cc.
Catéter epidural conectado a bomba elastomérica a 7ml/h.
Apósitos en herida quirúrgica.
Medias de compresión venosa.

Tras la valoración inicial de enfermería organizamos los datos recogidos según las necesidades básicas de Virginia Henderson.

NECESIDADES BASICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

RESPIRAR NORMALMENTE: el patrón respiratorio es normal, Frecuencia respiratoria de 12 rpm, saturación 98% basal. SAOS desde 2016, por la noche precisa CPAP. Sabe utilizarla de manera autónoma.
ALIMENTACIÓN: tras la intervención quirúrgica tiene pautada una dieta líquida a partir de las 4h de la intervención en proceso de tolerancia hacia dieta blanda.
ELIMINACIÓN: tras la intervención quirúrgica su eliminación urinaria será a través de la urostomía que se le ha realizado en la intervención. En cuanto a la eliminación fecal precisara laxantes pautados por estreñimiento debido al escaso movimiento.

El estoma tras la intervención tiene aspecto rosado y húmedo. Se vigilará el aspecto del estoma durante el ingreso del paciente.

MOVILIZACIÓN: tras la intervención permanecerá en reposo. A partir de las 6h de la intervención se podrá realizar movilización. Durante la cirugía se para el tránsito intestinal por lo que una movilización precoz ayudará a prevenir complicaciones. Durante las primeras 24h deberá llevar medias de compresión venosa.
DESCANSO: el paciente manifiesta que desde que le diagnosticaron el cáncer no descansa bien por las noches, además presenta ansiedad debido a la intervención. En el tratamiento precisa de medicación para facilitar el sueño.
VESTIDO: no manifiesta problemas en cuanto a esta necesidad ya que el paciente puede realizarlo independientemente y su higiene es adecuada.
TEMPERATURA: no manifiesta problemas térmicos. Temperatura de 36,5º.

Aunque será importante vigilar la temperatura ya que si presentara fiebre habría que avisar de inmediato por el riesgo de infección que presentan estos pacientes tras las intervenciones.

HIGIENE/ESTADO DE LA PIEL: el estado de la piel es bueno.

Se vigilará la piel periestomal realizando cambios de placa de urostomía cada 3 días y cambios de bolsa diarios.

SEGURIDAD: actualmente no presenta dolor ni ningún tipo de problema de seguridad. No refiere alergias. No toma medicación que pueda afectar a su seguridad.
COMUNICACIÓN: la comunicación es adecuada, aunque muestra inseguridad y desconocimiento respecto a su diagnóstico y lo que ocurrirá después de la intervención quirúrgica.
VALORES/CREENCIAS: no presenta necesidades respecto a ello.
OCIO: no se puede valorar esta necesidad.
APRENDIZAJE: tras la intervención esta necesidad es fundamental ya que deberá aprender sobre su nueva situación debido a la bolsa de urostomía.

DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN⁶

Diagnósticos objetivos e intervenciones:

Tras la valoración y recogida de datos del paciente realizamos los diagnósticos de enfermería en base a esta información. A su vez fijamos unos objetivos para llevar a cabo las intervenciones para la atención de este paciente.

Los diagnósticos objetivos e intervenciones se realizarán según la NANDA.

RIESGO DE INFECCIÓN.

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA.

RIESGO DE BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL.

DIAGNÓSTICO: [00004] RIESGO DE INFECCIÓN:

Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

Dominio: 11 Seguridad/Protección.

Clase: 1 Infección.

Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad.

Patrón: 1 Percepción-manejo de la salud.

Manifestado por desconocimiento sobre la ostomía, relacionado con el manejo de las bolsas de ostomía.

OBJETIVOS:

NOC: [1902] Control del riesgo.

Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.

Dominio: 4 conocimientos y conducta de salud.

Clase: T control del riesgo.

Indicadores: reconoce los factores de riesgo personales, desarrolla estrategias de control de riesgo efectivas, controla los factores de riesgo ambientales.

Objetivo: el paciente tendrá el conocimiento suficiente para evitar riesgos, y habrá desarrollado estrategias efectivas para ello.

NOC: [1015] Función gastrointestinal.

Capacidad del tracto gastrointestinal para ingerir y digerir alimentos, absorber nutrientes y eliminar productos de desecho.

Dominio: 2 salud fisiológica

Clase: K digestión y nutrición.

Indicadores: tolerancia alimentos/ alimentación, consistencia de deposiciones, ruidos abdominales, distensión abdominal.

Objetivo: el paciente deberá tener una función gastrointestinal adecuada además de una eliminación correcta a través de la urostomía que se le ha realizado.

NOC: [1101] Integridad tisular.

Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

Dominio: 2 salud fisiológica.

Clase L: integridad tisular.

Indicadores: temperatura de la piel, sensibilidad, hidratación, lesiones de la mucosa. En este caso prestaremos especial atención a la piel periestomal ya que es una zona que tiene un gran riesgo de infección.

Objetivo: la integridad de la piel periestomal se mantendrá normal evitando cualquier tipo de infección.

INTERVENCIONES:

NIC: [0654] Riesgo de infecciones: minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

Actividades:

Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidado con los pacientes.
Usar guantes según exigen las normas de precaución.
Enseñar al paciente y familia a evitar infecciones.

NIC: [6610] Identificación de riesgos: prevención y detección precoz de la infección en pacientes de riesgo.

Actividades:

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.

DIAGNÓSTICO: [00044] DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR:

Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema tegumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento.

Dominio: 11 Seguridad/Protección.

Clase: 2 Lesión física.

Necesidad: 8 Higiene/piel.

Patrón: 2 Nutricional-metabólico.

Manifestado por enrojecimiento, cambio en la piel periestomal relacionado con ostomía.

OBJETIVOS:

NOC: [1829] Conocimiento: cuidados de la ostomía.

Grado de conocimiento transmitido sobre el mantenimiento de la ostomía de eliminación.

Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.

Clase: S Conocimientos sobre salud.

Indicadores: funcionamiento de la ostomía, cuidado de la piel, materiales necesarios.

Objetivo: el paciente tendrá los conocimientos adecuados para realizar esta técnica de manera independiente en su domicilio.

NOC: Autocuidado de la ostomía.

Acciones personales para mantener la ostomía de eliminación.

Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.

Clase: Q Conducta de salud.

Indicadores: describe el propósito de la ostomía, vacía la bolsa del estoma, cambia la bolsa de la ostomía.

Objetivo: el paciente sabrá aplicar los conocimientos que se le han transmitido sin necesidad de ayuda.

NOC: [1004]Estado nutricional

Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades metabólicas.

Dominio: 2 Salud fisiológica.

Clase: K Digestión y Nutrición.

Indicadores: Ingestión de nutrientes, ingesta de líquidos, hidratación.

Objetivo: el paciente mantendrá un adecuado estado nutricional.

INTERVENCIONES:

NIC: Cuidados de la ostomía: asegurar la evacuación a través del estoma y los cuidados del tejido circundante.

Actividades:

Instruir al paciente/allegados en la utilización del equipo/cuidados de la ostomía.
Hacer que el paciente/allegados muestran el uso del equipo.
Vigilar la curación del estoma/tejido circundante y la adaptación del equipo de ostomía.

NIC: Vigilancia de la piel: recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.

Actividades:

Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
Instruir al familiar/ cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel según corresponda.

DIAGNÓSTICO: [00153] RIESGO DE BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL:

Vulnerable al desarrollo de una percepción de la propia valía en respuesta a una situación concreta, que puede comprometer la salud.

Dominio: 6 autopercepción Clase 2: autoestima.

Necesidad: trabajar/realizarse.

Patrón 7: autopercepción/ autoconcepto.

Características y factores: alteración de la imagen corporal, expectativas irreales de uno mismo, reconocimiento inadecuado.

Relacionado con la situación actual en la que se encuentra tras la intervención quirúrgica, manifestado por la verbalización de algunos sentimientos.

OBJETIVOS:

NOC: [1215] Conciencia de uno mismo.

Reconoce las propias fortalezas, limitaciones, valores, sentimientos, pensamientos y comportamientos.

Dominio: 3: salud psicosocial.

Clase M: bienestar psicológico.

Indicadores: reconoce las limitaciones físicas personales, reconoce las limitaciones mentales personales, expresa necesidades a los demás.

NOC: [1200] Imagen corporal.

Respuesta psicosocial de adaptación de un individuo a un cambio de vida importante.

Dominio: 3 salud psicosocial.

Clase: N adaptación psicosocial.

Indicadores: mantenimiento del autoestima, expresiones de apoyo social adecuado, expresiones de optimismo sobre el presente.

Objetivo: el paciente expresará sus sentimientos sobre su nueva situación y se le brindará apoyo emocional necesario.

INTERVENCIONES:

NIC: [5400] Potenciación del autoestima: ayudar al paciente a que mejore el juicio personal de su autovalía.

Actividades:

Observar las afirmaciones del paciente sobre su autovalía.
Determinar su locus de control.
Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes.

NIC: [5240] Asesoramiento: utilización de ayuda interactiva centrada en las necesidades o problemas para fomentar el afrontamiento y capacidad de resolver problemas.

Actividades:

Demostrar empatía, calidez y sinceridad.
Establecer metas, favorecer la expresión de sentimientos.

NIC: [5270] Apoyo emocional: proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.

Actividades:

Comentar la experiencia emocional con el paciente.
Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.

BIBLIOGRAFÍA

Asociación española contra el cáncer. [Internet] [Citado el 1/5/2022] Disponible en: https://www.contraelcancer.es/es/todo-sobre-cancer/tipos-cancer/cancer-vejiga
Sociedad Española Oncología médica: Las cifras del cáncer en España 2021. [Internet] 2021. [Citado el 10/5/2022] Disponible en: https://seom.org/images/Cifras_del_cancer_en_Espnaha_2021.pdf
American cáncer society [Internet]. Equipo de redactores y equipo de editores médicos de la Asociación Americana Contra el Cáncer. [2019 enero] [Citado 10/5/2022] Disponible en: https://www.cancer.org/es/cancer/cancer-de-vejiga/tratamiento/cirugia.html
Medline Plus [Internet] Biblioteca nacional de medicina. Cáncer vesical [Ult revisión junio 2020] [citado: 10/5/2022] Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000486.htm
Rodrigo Canales R, Carlos Iturriaga V, Orosman Canales S, Rodrigo Guaman O, Pía Michael L, Ricardo Susaeta S et al. Cistectomía radical por cáncer vesical en hospital docente asistencial análisis de resultados perioperatorios. Rev Chilena de Cirugía. [Internet] 66(4) 2014. [Citado 10/5/2022]. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071840262014000400010&lng=es.%20%20http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262014000400010.
NNN consult, Elsevier. [Internet]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/