Caso clínico: colitis ulcerosa.

25 junio 2021

AUTORES

Maria Palacín Larroy. Enfermera en urgencias Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Alba Medina Castillo. Enfermera en urgencias Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Celia Manjón Fernández. Enfermera en urgencias hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Claudia Sanz Barrio. Enfermera en urgencias Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Carmen Elena Salinas Reyes. Enfermera en urgencias hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
Laura Sebastián Millán. Enfermera en Centro de Salud Sagasta Ruiseñores, Zaragoza.

RESUMEN

En el presente artículo se abordará un caso clínico de una paciente con enfermedad de Colitis Ulcerosa diagnosticada hace 4 años. La recogida de datos y valoración inicial se realizará mediante el modelo de 14 Necesidades básicas de Virginia Henderson. Posteriormente se elaborará un plan de cuidados a partir de la información recopilada empleando la taxonomía NANDA, NIC, NOC.

PALABRAS CLAVE

Colitis ulcerosa, cuidados de enfermería, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

This article will address a clinical case of a patient with Ulcerative Colitis disease diagnosed 4 years ago.
Data collection and initial assessment will be carried out using Virginia Henderson’s 14 Basic Needs model.
Subsequently, a care plan will be developed based on the information collected using the NANDA, NIC, NOC taxonomy.

KEY WORDS

Ulcerative colitis, nursing care, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria intestinal crónica que afecta mayoritariamente a la zona del recto y al resto del colon en mayor o menor grado. Su origen es desconocido.^1,2
Puede aparecer a cualquier edad, aunque generalmente suele diagnosticarse en gente joven. Sus síntomas principales suelen ser diarrea crónica y rectorragias persistentes; aunque también puede cursar con dolor abdominal, fiebre, emisión de moco y manifestaciones extraintestinales (afectando secundariamente a articulaciones, piel, ojos, sistema biliar e hígado).^1,2

En su curso habitualmente alternan períodos de actividad (brotes), intercalados con fases asintomáticas (remisión); no obstante, en un menor porcentaje, también hay personas que presentan una actividad crónica continua. Finalmente, la forma fulminante transcurre como consecuencia de una complicación grave; siendo las más comunes la hemorragia, el megacolon tóxico, la perforación y el cáncer.^1,2

Según se trate de una forma leve o aguda, se optará por un tratamiento u otro (aminosalicilatos orales y rectales, corticoides, inmunosupresores, terapias biológicas…). En ocasiones, si el tratamiento médico fracasa, será necesaria una intervención quirúrgica; siendo la técnica más habitual la extirpación total del colon y recto y la unión del íleon con el ano, formando una bolsa de contención (reservorio).^1,2

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 27 años diagnosticada hace 4 años de Colitis Ulcerosa. Evolución tórpida del proceso de enfermedad que cursa con varios ingresos reiterados en los últimos 4 años tras su diagnóstico. Último ingreso hace 3 semanas que precisa corticoterapia a altas dosis y comienzo de nueva línea de tratamiento con Infliximab. Actualmente 2-3 deposiciones diarias blandas sin sangre.

La paciente acude a consulta de enfermería de AP describiendo alto grado de malestar emocional secundario a mal manejo de la enfermedad; refiere sentir su vida social y privada limitada por la vergüenza que siente ante los episodios de diarrea, cuando estos suceden fuera de casa. Asimismo, refiere sentirse incómoda con su imagen corporal tras los ciclos de corticoides, hecho que, junto a lo anterior, le produce una profunda inseguridad que limita su vida sexual. Actualmente vive en el domicilio con sus padres.

Antecedentes personales: Colitis Ulcerosa (Dx mayo 2017), Apendicectomía (2012).

No alergias medicamentosas. Tratamiento habitual: Lorazepam 1 mg, Fluoxetina 20mg.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Se elabora un Plan de Cuidados de Enfermería tras la recogida de datos y la valoración según el modelo de Virginia Henderson en 14 necesidades básicas.

1. Respirar normalmente:

Patrón respiratorio normal, vías permeables y coloración de mucosas adecuada.

2. Alimentación e hidratación:

Limitaciones dietéticas por cuadros frecuentes de colitis ulcerosa, pero tanto ella como sus progenitores prestan especial atención en un aporte nutricional adecuado (acude a una nutricionista especializada).
Ingesta hídrica deficiente dada la alta pérdida de líquidos en heces.
3. Eliminación:

Patrón deposicional alterado secundario a brotes reiterados de C.U.
Actualmente 2-3 deposiciones diarias de consistencia blanda sin presencia de sangre.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas:

Disminución de la actividad física fuera de casa debido a incontinencia fecal secundaria a CU. Realiza una tabla de ejercicios diarios en su domicilio para trabajar musculatura.

5. Dormir y descansar:

Dificultad para el descanso debido a la alteración del estado de ánimo. Actualmente en tratamiento con Lorazepam 1mg, concilia mejor el sueño.

6. Vestirse/desvestirse:

Autónoma. Elige ropa adecuada.
7. Termorregulación:

Normotérmica.

8. Higiene y estado de la piel:

Zona perianal irritada a temporadas por episodios diarreicos que remite eficazmente con el tratamiento pautado.
9. Seguridad:

Inmunidad alterada.
Pese a estado emocional alterado no refiere ideación suicida.
Entorno familiar sano, pero sin más recursos relacionales.
10. Comunicación:

Sin alteración, capaz de expresarse y comunicar sus preocupaciones. Refiere bajo estado anímico por limitación de su vida social y privada por su enfermedad.

11. Creencias y valores:

No se valora.

12. Autorrealización:

Se siente frustrada por no poder desarrollar su vida social y laboral plenamente por su estado de salud.
13. Actividades recreativas y ocio:

Escasa vida social. Limitado círculo afectivo. Inseguridad para mantener relaciones sexuales.
14. Aprendizaje:

Sin alteración en su capacidad de aprendizaje. Comprende su estado actual de salud.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA-NIC-NOC^3,4,5,6

NANDA [00028]

Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdida excesiva de líquidos a través de las vías normales.
Dominio 2: Nutrición.
Clase 5: Hidratación.

NOC: [0601] Equilibrio hídrico.
Indicadores:

060116 Hidratación cutánea.
060107 Entradas y salidas equilibradas.
060117 Humedad de membranas mucosas.

NOC: [0602] Hidratación.
Indicadores:

060223 Pérdida de peso.
060202 Membranas mucosas húmedas.
060215 Ingesta adecuada de líquidos.

NIC: [4120] Manejo de líquidos.
Actividades:

Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
Monitorizar el estado nutricional.
Administrar líquidos, según corresponda.

NIC: [4130] Monitorización de líquidos.
Actividades:

Determinar la cantidad y tipo de líquidos y hábitos de evacuación.
Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos.
Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.

NANDA [00014] Incontinencia fecal r/c lesión colorrectal m/p incapacidad para retrasar la defecación.
Dominio 3: Eliminación e intercambio.
Clase 2: Función gastrointestinal.

NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Indicadores:

110115 Lesiones cutáneas.
110102 Sensibilidad.
110113 Piel intacta.

NOC: [0500] Continencia intestinal.
Indicadores:

050018 Controla la cantidad y la consistencia de las heces.
050015 Conoce la relación de la ingesta con el patrón de evacuación.
050002 Mantiene el control de la eliminación de heces.
050001 Evacuación de heces predecible.
050006 Tono esfinteriano adecuado para el control de la defecación.
050010 Utiliza la ayuda apropiada para conseguir la continencia.

NIC: [0410] Cuidados de incontinencia intestinal.
Actividades:

Instruir al paciente/familia a que lleve un registro de las defecaciones, si es preciso.
Comentar los procedimientos y resultados esperados con el paciente.
Lavar la zona perianal con jabón y agua y secarla bien después de cada deposición.
Vigilar la zona perianal por si se desarrollan úlceras por presión o infecciones.
Llevar a cabo un programa de entrenamiento intestinal, según corresponda.
Controlar las necesidades dietéticas y de líquidos.
Evitar alimentos que causen diarrea.
Proporcionar ropa interior de protección, según se precise.

NIC: [0440] Entrenamiento intestinal.
Actividades:

Planificar un programa intestinal personalizado con el paciente y demás personas relacionadas.
Enseñar al paciente/familia los principios de la educación intestinal.
Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.
Evaluar el estado intestinal a periodos regulares.

NIC: [1750] Cuidado perineales.
Actividades:

Mantener el periné seco.
Instruir al paciente o a los allegados, si es adecuado, sobre la inspección del periné para detectar signos patológicos.

NANDA [00095] Insomnio r/c estresores m/p cambios en el patrón de sueño.
Dominio 4: Actividad/Reposo.
Clase 1: Sueño/Reposo.

NOC: [2002] Bienestar personal.
Indicadores:

200203 Satisfacción con la interacción social.
200202 Satisfacción con el funcionamiento psicológico.
200208 Satisfacción con la capacidad de relax.
200207 Satisfacción con la capacidad de superación.
200213 Capacidad para controlar actividades.
200201 Satisfacción con la realización de las AVD.
200209 Satisfacción con el nivel de felicidad.
200205 Satisfacción con el funcionamiento fisiológico.

NOC: [0003] Descanso.
Indicadores:

000305 Descansado mentalmente.
000306 Consumo de fármacos psicotrópicos.
000304 Descansado físicamente.
000303 Calidad del descanso.
000302 Patrón del descanso.
000301 Tiempo de descanso.
000308 Descansado emocionalmente.

NIC: [5230] Mejorar el afrontamiento.
Actividades:

Ayudar al paciente a resolver problemas de forma constructiva.
Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.
Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y las relaciones.
Valorar y comentar las respuestas alternativas a la situación.
Proporcionar un ambiente de aceptación.
Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
Animar al paciente a desarrollar relaciones.
Fomentar las actividades sociales y comunitarias.

NIC: [1850] Mejorar el sueño.
Actividades:

Enseñar al paciente a controlar los patrones de sueño.
Ajustar el ambiente para favorecer el sueño.
Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al del sueño.
Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño.

NANDA [00174] Riesgo de compromiso de la dignidad humana r/c pérdida de control de las funciones corporales.
Dominio 6: Autopercepción.
Clase 1: Autoconcepto.

NOC: [1208] Nivel de depresión.
Indicadores:

120819 Baja autoestima.
120814 Tristeza.
120815 Crisis de llanto.
120817 Desesperación.
120827 Eventos negativos de la vida.
120803 Ausencia de placer con actividades.
120809 Insomnio.

NIC: [5310] Dar esperanza.
Actividades:

Mostrar esperanza reconociendo la valía intrínseca del paciente y viendo su enfermedad solo como una faceta de la persona.
Enseñar a reconocer la realidad estudiando la situación y haciendo planes para casos de emergencia.

NANDA [00120] Baja autoestima situacional r/c alteración del rol social m/p subestimación de su habilidad para gestionar la situación.
Dominio 6: Autopercepción.
Clase 2: Autoestima.

NOC: [1305] Modificación psicosocial: cambio de vida.
Indicadores:

130513 Expresiones de apoyo social adecuado.
130504 Expresiones de utilidad.
130505 Expresiones de optimismo sobre el presente.7130506 Expresiones de optimismo sobre el futuro.

NOC: [1304] Resolución de la aflicción.
Indicadores:

130419 Refiere implicación en actividades sociales.
130417 Busca apoyo social.
130416 Refiere un deseo sexual normal.
130414 Refiere ausencia de trastorno del sueño.
130421 Expresa expectativas positivas sobre el futuro.
130410 Refiere ausencia de angustia somática.

NIC: [5270] Apoyo emocional.
Actividades:

Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
Abrazar o tocar al paciente para manifestarle apoyo.
Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o vergüenza.
Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.

NANDA [00052] Deterioro de la interacción social r/c alteración del autoconcepto m/p disconfort en situaciones sociales.

NOC: [1503] Implicación social.
Indicadores:

150311 Participación en actividades de ocio.
150304 Interacción con miembros de grupos de trabajo.
150301 Interacción con amigos íntimos.
150307 Participación en organización de actividades.

NOC: [1504] Soporte social.
Indicadores:

150406 Refiere relaciones de confianza.
150410 Refiere contactos sociales de soporte adecuados.
150409 Refiere una red social de ayuda.
150408 Evidencia de voluntad para buscar ayuda en otras personas.
150405 Refiere ayuda emocional proporcionada por otras personas.

NIC: [5100] Potenciación de la socialización.
Actividades:

Fomentar una mayor implicación en las relaciones ya establecidas.
Animar al paciente a desarrollar relaciones.
Fomentar el comentar los problemas comunes con los demás.
Facilitar la participación del paciente en grupos para contar historias.
Proporcionar retroalimentación positiva cuando el paciente establezca el contacto con los demás.

NANDA [00065] Patrón de sexualidad ineficaz r/c falta de conocimientos teóricos o de técnicas sobre respuestas sexuales alternativas a alteraciones de la estructura o funciones corporales m/p alteración de la actividad sexual.
Dominio 8: Sexualidad.
Clase 2: Función sexual.

NOC: [1205] Autoestima.
Indicadores:

120502 Aceptación de las propias limitaciones.
120501 Verbalizaciones de autoaceptación.
120511 Nivel de confianza.
120519 Sentimientos sobre su propia persona.
120517 Descripción de éxitos en grupos sociales.
120516 Descripción de éxitos laborales o escolares.
120515 Voluntad para enfrentarse a los demás.

NOC: [1200] Imagen corporal.
Indicadores:

120009 Adaptación a cambios en el estado de salud.
120001 Imagen interna de sí mismo.
120008 Adaptación a cambios en la función corporal.
120007 Adaptación a cambios en el aspecto físico.
120006 Satisfacción con la función corporal.
120005 Satisfacción con el aspecto corporal.
120012 Voluntad de usar estrategias para mejorar la función corporal.

NIC: [5400] Potenciación de la autoestima.
Actividades:

Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes.
Ayudar al paciente a encontrar la autoaceptación.
Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, según corresponda.
Ayudar al paciente a afrontar los abusos o las burlas.
Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar la situación.
Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima.

NIC: [5220] Mejora de la imagen corporal.
Actividades:

Utilizar una orientación anticipatoria en la preparación del paciente para los cambios de imagen corporal que sean previsibles.
Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal, según corresponda.
Identificar grupos de apoyo disponibles para el paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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