Caso clínico: Coma hipercápnico refractario a VMNI.

18 febrero 2022

AUTORES

  1. Elsa Toribio Torres. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  2. Elvira Ibáñez Blázquez. Centro de Salud Reboleria (Zaragoza).
  3. Rubén Serrano Estella. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  4. Sandra Penella Barba. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Marta Ballarin Gazol. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  6. Jorge Sanjuán Puy. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

El coma hipercápnico refractario a VMNI es una complicación posible que existe cuando hay un fallo en la adaptación del paciente al respirador. Esto ocurre por una retención de CO2 que provoca un aumento de su presión en sangre arterial por encima de 45 mmHg, conocida como insuficiencia respiratoria hipercápnica.

Es importante por este motivo un buen control gasométrico y monitorización hemodinámica del paciente. En los casos que la ventilación mecánica no invasiva no funciona, se debe proceder a la intubación y por tanto el cambio a ventilación mecánica invasiva (VMI).

Se presenta el caso de un varón de 61 años que acude al hospital derivado de la enfermería de su centro penitenciario por disnea y desaturación <90% basal. Mediante pruebas complementarias muestra un TEP (tromboembolismo pulmonar) e ingresa a cargo de neumología. En las primeras 24h tras el ingreso experimenta un empeoramiento significativo en su estado de salud y precisa ingreso en UCI y VMNI, siendo esta inefectiva y conduciendo al paciente a un coma hipercápnico.

Se realiza un PAE (proceso de atención de enfermería) a través de la valoración y uso de los diagnósticos NANDA, NIC y NOC, así como la valoración de las necesidades básicas de Virginia Henderson.

 

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia respiratoria, hipercapnia, coma, acidosis respiratoria, respiración artificial.

 

ABSTRACT

Hypercapnic coma refractory to NIV is a possible complication that exists when there is a failure in the patient’s adaptation to the ventilator. This occurs due to a retention of CO2 that causes an increase in your blood pressure above 45mmHg, known as hypercapnic respiratory failure.

Good gasometric control and hemodynamic monitoring of the patient is important for this reason. In cases where non-invasive mechanical ventilation does not work, intubation should be performed and therefore switched to invasive mechanical ventilation (IVV).

We present the case of a 61-year-old man who goes to the hospital derived from the infirmary of his penitentiary center for dyspnea and desaturation <90% baseline. Through complementary tests he shows a PET (pulmonary thromboembolism) and is admitted in charge of pulmonology. In the first 24 hours after admission he experiences a significant worsening in his state of health and requires admission to the ICU and NIV, this being ineffective and leading the patient to a hypercapnic coma.

An ECP (nursing care process) is carried out through the assessment and use of the NANDA, NIC and NOC diagnoses, as well as the assessment of the basic needs of Virginia Henderson.

 

KEY WORDS

Respiratory insufficiency, hipercapnia, coma, acidosis respiratory, respiration artificial.

 

INTRODUCCIÓN

La principal función del aparato respiratorio es el intercambio gaseoso que se realiza en los pulmones. En este proceso, el oxígeno es captado y llevado a través de la sangre a todas las células de nuestro cuerpo y a su vez se eliminan sustancias tóxicas tales como el dióxido de carbono 1,2,3.

En el caso de la insuficiencia respiratoria (IR) la anterior función nombrada se ve alterada, sin poder realizar adecuadamente el intercambio de gases y por tanto no poder satisfacer adecuadamente las necesidades del organismo. Mediante una gasometría arterial podemos determinar dicha patología ya que los valores de presión de oxígeno y dióxido de carbono en sangre se encuentran alterados de tal forma que: sí la PaO2 es inferior a 70-80 mmHg hablamos de hipoxemia y si la PaCO2 es superior a 45 mmHg se trata de hipercapnia 2,3,4.

A pesar de estas definiciones, la práctica no es tan simple por lo que se debe analizar la muestra de sangre arterial junto con los antecedentes, signos y síntomas de dicha enfermedad, existiendo casos en los que tanto hipercapnia como hipoxemia coexisten. A esto se le puede sumar un descenso significativo del pH sanguíneo, siendo este valor inferior a 7,35, dándose conjuntamente por tanto una acidosis respiratoria2,4.

La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) produce una alteración de la función de ventilación que puede requerir una atención inmediata y que puede poner en riesgo la vida del paciente; por lo que llegan en muchos casos a necesitar atención en unidades de cuidados intensivos independientemente de la causa que lo produce. Estos mecanismos fisiopatológicos más comunes son: bajo nivel de concentración de oxígeno en el ambiente, depresión respiratoria debido a alteraciones en el SNC, fármacos o sedantes, aumentos del metabolismo, debilidad muscular, alteraciones entre la ventilación y perfusión, shunt o cortocircuito arteriovenoso, alteraciones en la difusión de los gases y por lo tanto hipoventilación alveolar, hiperinsuflación pulmonar, alteraciones anatómicas, resistencias incrementadas en las vías respiratorias, etc3,4.

El tratamiento de la IR consiste principalmente en asegurar un adecuado intercambio gaseoso, mejorar la hipoxemia y/o hipercapnia, corregir la acidosis y mantener un buen funcionamiento cardiaco. Según el tipo de IR se pueden utilizar diferentes métodos de soporte vital tales como: oxigenoterapia convencional (gafas nasales, mascarillas Venturi o mascarilla con reservorio), oxigenoterapia de alto flujo con cánulas nasales y ventilación mecánica (VM): invasiva (VMI) o no invasiva (VMNI)1,4.

Existen ciertas contradicciones sobre los riesgos/beneficios de la oxigenoterapia. La oxigenoterapia convencional es uno de los tratamientos más utilizados a diario en los hospitales, pero se conoce poco acerca de su toxicidad. Se sabe que el oxígeno es un gas vital y que es esencial para el tratamiento de la hipoxemia, pero la hiperoxia puede ser igual de peligrosa. En pacientes con hipercapnia (EPOC), el flujo de oxígeno debe ajustarse y mantener una SatO2:88-92% ya que, si estos valores se superan, el paciente corre el riesgo de hiperoxia y por tanto retención de CO2 5.

La ventilación mecánica es un tipo de terapia que proporciona soporte respiratorio y oxígeno y que se encarga de ayudar de forma parcial o sustituir por completo la función de ventilación del enfermo. Este proceso se realiza mediante un gradiente de presión entre la vía aérea y los alvéolos de forma que esta presión debe superar la resistencia al flujo y la elasticidad del sistema respiratorio 1,4,6.

Además, la ventilación mecánica puede administrarse de dos formas ya nombradas anteriormente: invasiva (suele requerir IOT y por tanto altera la barrera fisiológica de la vía respiratoria y se utiliza en casos de pacientes críticos cuando las demás alternativas de oxigenación no son suficientes para mantener un buen nivel de ventilación del paciente) y no invasiva (se utiliza en los casos que no se precisa IOT, suele utilizarse mascarillas y por tanto se evitan las complicaciones derivadas de esta, sin alterar la barrera fisiológica de la vía aérea) 4,6.

 

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) proporciona mediante un respirador un flujo de gas con presión positiva al paciente mediante una mascarilla colocada sobre la nariz y boca. Durante la respiración el enfermo recibe ayuda activa en forma de presión positiva durante la inspiración, condicionando un volumen corriente de gas y disminuyendo el trabajo de los músculos respiratorios. De forma complementaria se puede incorporar también la PEEP (presión positiva al final de la espiración) de forma que disminuye aun más el trabajo respiratorio y por tanto la disnea 2,6.

Las principales indicaciones de esta ventilación no invasiva son: exacerbación aguda de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), IRA, bronquiectasias, fibrosis quística, agudización del asma, edema agudo de pulmón, síndrome de obesidad-hipoventilación (cursan con SAHS, es decir, síndrome apnea-hipopnea del sueño): además del periodo post-extubación, como método de preoxigenación y en técnicas diagnósticas o terapéuticas invasivas 2,4,7.

Además, cuenta con numerosas ventajas, la principal es evitar la IOT y por tanto todas las complicaciones derivadas de esta ya que no precisa de una vía aérea artificial invasiva, reduciendo así las posibles complicaciones infecciosas porque se mantienen intactos los mecanismos de defensa de la vía aérea. También reduce la morbimortalidad, el tiempo de estancia hospitalaria y proporciona confort, disminución del trabajo respiratorio y descanso a la musculatura, mantiene una adecuada ventilación y no precisa una sedación tan profunda. El paciente con este tipo de ventilación puede comer, beber, comunicarse y expulsar secreciones 2,6,7.

Por contra, pueden surgir complicaciones derivadas de la VMNI que suelen ser menos graves que las producidas por la VMI, pero no por ello son menos graves. Las complicaciones más graves suelen deberse a un fracaso en la ventilación y llegan a precisar intubación traqueal y por tanto un cambio a ventilación mecánica invasiva. Algunas de ellas son: fugas, alteraciones en la piel en las zonas de apoyo de la mascarilla (eritema, úlceras por presión y/o necrosis sobre todo en la zona del puente nasal), distensión gástrica, irritación ocular, molestias nasales y sequedad de las mucosas, broncoaspiración, neumotórax, inestabilidad hemodinámica (hTA), claustrofobia, reinhalación de CO2 y problemas de sincronización respirador-paciente 2,4.

 

Cuando la respuesta a la VMNI no es satisfactoria y no se muestra una mejoría clínica significativa en el paciente hablamos de fracaso en la ventilación no invasiva. Normalmente se valora si hay mejoría tras la primera hora de inicio de la ventilación. Si no se muestra ningún progreso se puede esperar a ver los resultados clínicos tras realizar cambios en los parámetros del ventilador durante 2-4 horas. Si este proceso sigue sin mostrar una adecuada gasometría y/o clínica del paciente, es necesario en muchas ocasiones proceder a IOT y cambiar a VMI 2,7.

En diversas ocasiones este fracaso se debe a un empeoramiento en la acidosis respiratoria del paciente y un aumento en la FR (frecuencia respiratoria), produciéndo así una insuficiencia respiratoria hipercapnia que cursa a su vez con acidosis respiratoria 2.

La acidosis respiratoria es ocasionada por la hipoventilación e hipercapnia y se da cuando en los resultados de la gasometría arterial el pH es inferior a 7,35 como hemos nombrado anteriormente; y puede producir somnolencia, confusión, cambios en el estado mental. Por su parte la hipercapnia (cuando en la gasometría PaCO2 es superior a 45 mmHg), puede provocar somnolencia, cefalea, temblor distal, y si hay alteraciones en el equilibrio ácido-base puede llegar a producirse obnubilación y coma hipercápnico 9,10.

El coma hipercápnico o encefalopatía hipercápnica se debe a una disfunción respiratoria y es considerado como una causa de fallo en la ventilación respiratoria no invasiva. Además, cursa con mayor riesgo de broncoaspiración y se manifiesta tanto por confusión y obnubilación neurológica del paciente como por agitación por el intenso trabajo respiratorio 2,4,11.

Para que no se llegue a dicha agitación provocada por las encefalopatías hipercápnicas, se recomienda una sedación consciente y control del dolor para evitar el fracaso del tratamiento con VMNI. El objetivo de la sedación consciente es proporcionar comodidad, reducción de la ansiedad y desorientación del paciente, permitiéndole una mejor adaptación y tolerancia al soporte ventilatorio 2,11.

Por contra, la sedación también puede provocar un efecto depresor del centro respiratorio si no esta bien controlado y por tanto aumentar la hipercapnia y acidosis, llegando a un coma carbónico y siendo necesaria la intubación y la VMI 2,11.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 61 años que ingresa de forma urgente en UCI por coma hipercápnico.

El enfermo no presenta alergias medicamentosas conocidas y como antecedentes a destacar observamos: tabaquismo (fuma entre 4 y 5 cigarros al día), adicción previa a las drogas por vía parenteral (lleva 5 años sin consumirlas), migraña crónica en tratamiento con triptanes, ingreso reciente en neumología por neumonía comunitaria derecha con antigenuria de Legionella además de intervenido de cáncer de colon en 2013 portando desde entonces colostomía permanente.

Es remitido desde centro penitenciario tras presentar disnea y desaturación <90% basal. A su llegada a urgencias, muestra crepitantes bilaterales y roncus dispersos, SatO2: 92% con gafas nasales a 3L.

Destaca en la analítica sanguínea dímero D de 6600, por lo que se realiza TAC torácico que evidencia TEP (Tromboembolismo pulmonar) segmentario LM (lóbulo medio) y en ramas segmentarias lobares inferiores derechas. Ingresa en módulo penitenciario a cargo de neumología, hemodinámicamente estable.
A primera hora de la mañana, el paciente es encontrado con bajo nivel de consciencia, estupor, con respuesta a estímulos intensos y/o dolorosos, SaO2: 67% basal, cianosis e hipotensión 73/55 mmHg. Se realiza gasometría arterial presentando hipercapnia con pCO2: 106 y pO2: 128. Se administra anexate, naloxona y reanimación con 1000 cc de cristaloides. Con ello, recupera estabilidad hemodinámica con PAs de 100 mmHg, aunque persiste taquicardia sinusal a 110 lpm.

Se avisa a UCI y a cardiología para valoración. Realizan ecocardioscopia mostrando:

  • AI de tamaño normal.
  • VI de morfología y función conservadas (FEVI >60%), contractilidad hiperdinámica, sin asimetrías.
  • No se observan valvulopatías ni alteraciones en la morfología y flujo de la arteria aorta.
  • VD dilatado en grado significativo, signos indirectos de sobrecarga de presión (interdependencia ventricular con movimiento pseudoparadójico septal), con función conservada (TAPSE 22).
  • Derrame pericárdico de escasa cuantía localizado a nivel de saco posterior sin repercusión.
  • Cava dilatada con cambios respiratorios abolidos como signo indirecto de sobrecarga de cavidades derechas.
    Se consensua con neumología reanimación con cristaloides e inicio de VMNI, así como nueva gasometría de control. A primera hora de la tarde, empeoramiento neurológico con GCS (O2V1M4) sin fármacos depresores del SNC. Hemodinámica estable con PA: 100/60 mmHg y taquicardia sinusal a 110 lpm. Empeoramiento radiológico de la Rx de tórax, con imagen sugestiva de broncoaspiración. VMNI no iniciada.
  • GSA de control: pH 7’07, pCO2 108, HCO3 31, pO2 130.

Se decide ingreso en UCI para monitorización e inicio de VMNI. Durante el ingreso inmediato, el paciente presenta mayor nivel de consciencia, aunque se objetiva escasa colaboración, agitación y mecánica ventilatoria disociada, manteniendo SatO2 >95%.

  • GSA en UCI: pH 7’14, pCO2 102, HCO3 34, O2 85.
  • ECG: RS a 82 lpm, intervalo PR <200 ms, eje cardiaco no desviado, QRS estrecho sin signos de sobrecarga de cavidades derechas, ondas T (-) V2-V4 e isodifásicas en V5.
  • Rx de tórax: imagen sugestiva de condensación alveolar en LID.

Se decide, tras intento de VMNI, IOT mediante laringoscopia directa (Cormack III, vía aérea difícil, IOT con frova). Se canaliza CVC yugular derecho, arteria radial izquierda y se procede a colocación de SNG y SV.

Diagnóstico: coma hipercápnico refractario a VMNI.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente:

Fumador habitual de entre 4 y 5 cigarros diarios. A su llegada a urgencias muestra crepitantes bilaterales y roncus dispersos, SatO2: 92% con gafas nasales a 3L y evidencia TEP. Actualmente IOT y VMNI.

Alimentación e hidratación:

No alergias alimenticias conocidas. Al estar intubado y sedado el paciente no puede realizar esta función por lo que estará suplido por sueroterapia en primera instancia y si precisa NPT.

Eliminación:

Patrón de eliminación normal, sonda vesical e incontinencia fecal ocasionado por sedoanalgesia.

Moverse mantener posturas adecuadas:

Inmovilidad debido a IOT y sedación, precisa cambios de posición constantes y colchón antiescaras. Barthel 0 (dependencia total para las actividades de la vida diaria).

Dormir y descansar:

Inducción del sueño mediante fármacos hipnóticos, además de coma hipercápnico.

Vestirse/desvestirse:

Dependencia total.

Termorregulación:

Fiebre de 37,9ºC que baja con paracetamol debido a broncoaspiración.

Higiene y estado de la piel:

Precisa ayuda total para higiene y baño ya que el paciente se encuentra en coma y sedado por lo que se le realiza dicha tarea 1 vez al día en la cama. Alto riesgo de UPP (>16) en escala de Norton. Edema generalizado debido a inmovilidad.

Seguridad:

Paciente poco colaborador antes de IOT, inconsciente y desorientado en el espacio y tiempo. Con riesgo de caídas a su despertar. Vive en un centro penitenciario custodiado por la policía. Riesgo de infección.

Comunicación:

No valorable.

Creencias y valores:

No valorable.

Autorrealización:

No valorable.

Actividades recreativas y ocio:

No valorable.

Aprendizaje:

No valorable.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA NOC Y NIC

PROBLEMAS DE INDEPENDENCIA:

Los problemas de independencia son problemas de salud reales o potenciales en relación con la capacidad de respuesta del individuo para satisfacer una o varias necesidades básicas por las acciones realizadas por sí mismo. Es decir, el nivel óptimo de desarrollo del potencial de la persona para satisfacer las necesidades básicas, de acuerdo con su edad, etapa de desarrollo, sexo y su situación de vida y salud. Proporcionan la base para la selección de las intervenciones destinadas a lograr los objetivos de los que la enfermera es responsable. Se recogen en los diagnósticos reales, de riesgo y de salud utilizando para ello los diagnósticos (NANDA), con sus correspondientes resultados (NOC) e intervenciones (NIC) 12,13.

NANDA: (00030) Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio entre ventilación y perfusión m/p hipercapnia, hipoxia, gasometría arterial anormal y agitación 14.

NOC: (0402) Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

Indicadores:

  • (040209) PaCO2.
  • (040211) Saturación de O2.
  • (040206) Cianosis 15,16.

NOC: (0403) Estado respiratorio: ventilación.

Indicadores:

  • (040324) Volumen corriente.
  • (040301) Frecuencia respiratoria.
  • (040303) Profundidad de la respiración 15,16.

NIC: (3350) Monitorización respiratoria.

Actividades:

  • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
  • Controlar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente, si procede.
  • Anotar los cambios de Sa02, Sv02 y C02 corriente final y los cambios de los valores de gases en sangre arterial, si procede.
  • Vigilar las secreciones respiratorias del paciente 17,18.

NIC: (3320) Oxigenoterapia.

Actividades:

  • Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
  • Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
  • Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial), si procede.
  • Comprobar el equipo de oxígeno para asegurar que no interfiere con los intentos de respirar por parte del paciente 17,18.

 

NANDA: (00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c TEP m/p disnea, dificultad respiratoria, cambios en la profundidad de la respiración y disminución de la presión espiratoria, de la presión inspiratoria, de la ventilación por minuto y de la capacidad vital 14.

NOC: (0408) Perfusión tisular: pulmonar.

Indicadores:

  • (040820) pH arterial.
  • (040814) Función respiratoria.
  • (040819) PaCO2 (Presión parcial de CO2 en sangre arterial).
  • (040818) PaO2 (presión parcial de O2 en sangre arterial) 15,16.

NOC: (0802) Signos Vitales.

Indicadores:

  • (080204) Frecuencia respiratoria.
  • (080205) PA sistólica.
  • (080206) PA diastólica 15,16.

NIC: (3302) Manejo de la ventilación mecánica: no invasiva.

Actividades:

  • Controlar las condiciones que indican la adecuación de un soporte de ventilación no invasivo.
  • Colaborar rutinariamente con el médico y el fisioterapeuta respiratorio para coordinar los cuidados y ayudar al paciente a tolerar el tratamiento.
  • Controlar al paciente y la sincronicidad del ventilador y el murmullo vesicular del paciente.
  • Controlar la efectividad de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del paciente 17,18.

NIC: (6680) Monitorización de los signos vitales.

Actividades:

  • Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.
  • Controlar periódicamente la pulsioximetría.
  • Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría).
  • Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales 17,18.

 

NANDA: (00033) Deterioro de la ventilación espontanea r/c factores metabólicos m/p disnea, aumento de la frecuencia cardiaca, disminución de la PO2, aumento de la PCO2 y disminución de la saturación de oxígeno 14.

NOC: (0411) Respuesta de la ventilación mecánica: adulto.

Indicadores:

  • (041124) Dificultad para respirar con el ventilador.
  • (041117) Equilibrio de la perfusión de ventilación.
  • (041116) Hallazgos de rayos X de tórax.
  • (041108) FiO2 satisface la demanda de oxígeno 15,16.

NOC: (0600) Equilibrio electrolítico y ácido.

Indicadores:

  • (060010) pH sérico.
  • (060004) Ritmo respiratorio.
  • (060001) Frecuencia cardíaca apical 15,16.

NIC: (3180) Manejo de las vías aéreas artificiales.

Actividades:

  • Disponer una vía aérea orofaríngea o una cánula de Guedel para impedir morder el tubo endotraqueal, si procede.
  • Observar si hay descenso del volumen exhalado y aumento de la presión inspiratoria en los pacientes que reciben ventilación mecánica.
  • Instituir medidas que impidan la desintubación accidental: fijar la vía aérea artificial con cinta/cuerda; administrar sedación y relajantes musculares, si procede, y disponer de sujeción en los brazos, si procede.
  • Mantener el inflado del globo del tubo endotraqueal/cánula de traqueostomía de 15 a 20 mmHg durante la ventilación mecánica y durante y después de la alimentación 17,18.

NIC: (1913) Manejo ácido-base: acidosis respiratoria.

Actividades:

  • Obtener muestras para el análisis de laboratorio del equilibrio ácido-base, si
    procede.
  • Controlar los factores determinantes del aporte de oxígeno tisular (niveles de Pa02, Sa02 y hemoglobina, y gasto cardíaco), según disponibilidad.
  • Controlar los niveles de ABG por si hay disminución del pH, si procede.
  • Controlar el patrón respiratorio 17,18.

 

NANDA: (00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c IOT m/p disnea y cambios en la frecuencia respiratoria 14.

NOC: (0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

Indicadores:

  • (041007) Ruidos respiratorios patológicos.
  • (041005) Ritmo respiratorio.
  • (041009) Facilidad respiratoria 15,16.

NIC: (3160) Aspiración de las vías aéreas.

Actividades:

  • Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
  • Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.
  • Observar el estado de oxígeno del paciente (niveles de Sa02 y Sv02) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardíaco) inmediatamente antes, durante y después de la succión.
  • Basar la duración de cada pase de aspiración traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración 17,18.

NIC: (3390) Ayuda en la ventilación.

Actividades:

  • Mantener una vía aérea permeable.
  • Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede.
  • Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de vías aéreas y el intercambio de gases.
  • Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: niveles de gases de la sangre arterial, Sa02, Sv02, C02 final de la expiración 17,18.

 

NANDA: (00004) Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos y sospecha de broncoaspiración 14.

NOC: (0703) Severidad de la infección.

Indicadores:

  • (070307) Fiebre.
  • (070319) Infiltrados en la Rx de tórax.
  • (070326) Aumento de leucocitos.
  • (070320) Colonización en hemocultivo 15,16.

NOC: (2006) Estado de salud personal.

Indicadores:

  • (200607) Resistencia a la infección.
  • (200614) Función pulmonar.
  • (200604) Nivel de confort 15,16.

NIC: (2300) Administración de la medicación.

Actividades:

  • Seguir los cinco principios de la administración de medicación.
  • Asegurarse de que los hipnóticos, narcóticos y antibióticos son suspendidos o indicados de nuevo en la fecha de renovación.
  • Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
  • Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si procede.
  • Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente, de acuerdo con las guías de la institución 17,18.

NIC: (6540) Control de infecciones.

Actividades:

  • Administrar terapia de antibióticos, si procede.
  • Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas i.v.
  • Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
  • Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización hemodinámica invasiva 17,18.

 

NANDA: (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física, humedad y factores mecánicos como la presión, así como la mascarilla en la VMNI 14.

NOC: (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

  • (110115) Lesiones cutáneas.
  • (110111) Perfusión tisular.
  • (110104) Hidratación.
  • (110123) Necrosis 15,16.

NOC: (0204) Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Indicadores:

  • (020401) Úlceras por presión.
  • (020412) Tono muscular.
  • (020402) Estreñimiento.
  • (020404) Estado nutricional 15,16.

NIC: (0840) Cambio de posición.

Actividades:

  • Colocar en posición para el alivio de la disnea (posición de semi-Fowler), cuando corresponda.
  • Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, según el programa específico, si procede.
  • Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.
  • Colocar en una posición que facilite la ventilación/perfusión, si resulta apropiado.
  • Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición 17,18.

NIC: (3540) Prevención de úlceras por presión.

Actividades:

  • Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo.
  • Proporcionar con frecuencia cambios del peso corporal.
  • Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
  • Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
  • Utilizar camas y colchones especiales, si procede.
  • Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.
  • Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día 17,18.

NIC: (3590) Vigilancia de la piel.

Actividades:

  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas.
  • Vigilar el color y la temperatura de la piel.
  • Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas y pérdida de integridad.
  • Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
  • Observar si hay zonas de presión y fricción.
  • Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambio de posición) 17,18.

 

CONCLUSIÓN

La ventilación mecánica no invasiva es un método terapéutico muy utilizado hoy en día y que nos aporta grandes beneficios y nos evita la mayor parte de las complicaciones derivadas de la VMI; pero a su vez también tiene riesgos para el paciente si este no se adapta adecuadamente al respirador en la primera hora tras su instauración.

Las consecuencias derivadas del fallo en la VMNI pueden ser leves y corregirse adaptando los parámetros del respirador o más graves como puede ser la insuficiencia respiratoria hipercápnica, que cursa con acidosis respiratoria o incluso llegar al coma.

En caso de que se presente esta clínica es inevitable el hecho de tener que pasar a ventilación mecánica invasiva e intubación traqueal con los riesgos que esto conlleva para el paciente, aparte de la corrección con medicación iv de la acidosis.

Es importante vigilar el estado neurológico del paciente para evitar daños irreversibles y si es preciso mantener una leve sedación o profunda, según el caso del paciente y para disminuir así la ansiedad del enfermo.

En este caso clínico, el plan tras conocer el diagnóstico de coma hipercápnico refractario a VMNI se procede a la IOT y paso a VMI; así como control gasométrico en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Además, se administrará vía iv antibioterapia empírica con augmentine dada la sospecha de broncoaspiración. También se utilizará sedación adecuada a la intubación para una buena adaptación al respirador y soporte vasoactivo con noradrenalina (NAD).

Es importante mantener una buena monitorización hemodinámica del paciente para conocer su estado de salud y evolución y debido a la inmovilidad que se prevé se administra medicación anticoagulante con es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) 80 mg cada 12h.

Por último, pero no por ello menos importante, se avisa a la familia del paciente, informada del proceso y evolución de su familiar telefónicamente ya que mantiene custodia policial.

 

BIBLIOGRAFÍA

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