Caso clínico: compresión medular por metástasis

 

AUTORES

1. Ana Maria Conget Dehesa. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. Andrea Vela Sanchez. Enfermera Hospital General de la Defensa. Zaragoza. España.
3. Alejandra Roncales Garcia. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
4. Emma Rubio Valdevieso. Enfermera Hospital General de la Defensa. Zaragoza. España.
5. Esther Miguel Delgado. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
6. Maria del Mar Crespo Burillo. Enfermera de Atención Continuada. Sector Alcañiz. Teruel. España.

 

RESUMEN

La compresión medular es la segunda complicación neurológica más frecuente en presencia de enfermedad metastásica. Se trata de una urgencia oncológica, siendo la detección precoz clave en el control de sus consecuencias adversas, pudiendo desembocar en parálisis e incontinencia de esfínteres.

Se presenta el caso clínico de una paciente ingresada en la planta de oncología con síndrome de compresión medular que tras el control analgésico y la inmovilización continuada presenta la siguiente clínica derivada de la patología descrita: incontinencia urinaria, estreñimiento, debilidad muscular, presencia de úlcera por presión (UPP). Por ello, se observa la necesidad de crear un Plan de cuidados de Enfermería (PAE) para poder monitorizar su evolución y fomentar la autonomía de la paciente.

PALABRAS CLAVE

Compresión de la médula espinal, planes de atención en enfermería, oncología médica, enfermería.

ABSTRACT

Spinal cord compression is the second most frequent neurological complication in the presence of metastatic disease. It is an oncological emergency, and early detection is key in controlling its adverse consequences, which can lead to paralysis and sphincter incontinence.

We present the clinical case of a patient admitted to the oncology ward with spinal cord compression syndrome who, after analgesic control and continued immobilization, presented the following symptoms derived from the pathology described: urinary incontinence, constipation, muscle weakness, presence of ulcer due to pressure (UPP). For this reason, the need to create a Nursing Care Plan (PAE) is observed in order to monitor its evolution and promote patient autonomy.

KEY WORDS

Spinal cord compression, patient care planning, medical oncology, nursing.

INTRODUCCIÓN

La compresión medular se trata de la invasión del canal medular por un tumor avanzado o metástasis, provocando así un síndrome de compresión debido a la indentación, desplazamiento o atrapamiento de la médula espinal o sus raíces nerviosas^1,2.

Se trata de la segunda complicación neurológica más frecuente en la enfermedad metastásica² y además es una urgencia oncológica, puesto que si no es tratada da lugar a un deterioro neurológico con parálisis e incontinencia de esfínteres¹.

Esta complicación se presenta en un 5-10% de pacientes oncológicos, siendo los tumores primarios más frecuentes el de mama, pulmón y próstata².

Su detección precoz es muy importante, por ello, ante la aparición de dolor de espalda en pacientes oncológicos hay que sospechar de un síndrome de compresión medular¹. El diagnóstico se determina a través de la clínica de la paciente basada en su historia clínica, con la presencia de antecedente oncológico, exploración neurológica detallada y con pruebas complementarias, siendo la Resonancia Magnética la técnica de elección para confirmar el diagnóstico².

Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, conservar y mejorar la función neurológica, controlar el tumor y mejorar la calidad de vida. Para ello, habrá que valorar la radiosensibilidad del tumor, la situación neurológica del paciente, la estabilidad mecánica, la extensión de la enfermedad y situación clínica del paciente¹.

Su tratamiento se basará en²:

• En el caso de que haya un tumor primario conocido, en la administración de sesiones de radioterapia, consiguiendo un alivio sintomático en el 70% de los casos.
• Cirugía, cuando hay inestabilidad en la columna, la radioterapia no ha sido efectiva y cuando la extensión de la enfermedad y la situación clínica del paciente lo permite.
• Quimioterapia solo en caso de tumores altamente quimiosensibles en pacientes no tributarios ni a radioterapia ni a cirugía.
• Corticoterapia en elevadas dosis.

 

Cabe destacar que el tratamiento con corticoides supone un riesgo de hiperglucemia, especialmente en pacientes diabéticos, suponiendo así un aumento de complicaciones, de estancia hospitalaria y costes sanitarios, por ello, en la bibliografía descrita se expresa la importancia de una monitorización de glucemia en el paciente y de su tratamiento³.

La supervivencia, por tanto, de un paciente con diagnóstico de síndrome de compresión medular, dependerá principalmente de un diagnóstico precoz siendo el factor más importante la respuesta al tratamiento, la cual dependerá del estado neurológico previo del paciente².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 71 años que acude a urgencias por dolor lumbar mal controlado, acompañada de debilidad generalizada y pérdida de fuerza en EEII. Tras la valoración en urgencias es ingresada en la planta de Oncología del HCU.

ANTECEDENTES CLÍNICOS:

• 2016: Carcinoma ductal infiltrante de mama derecha. pT1c N0 M0. Estadio IA (Cirugía + RT+QT) 2016
• Enero 2022: Carcinoma microcítico de pulmón estadio IV (T4N1M1) con metástasis óseas múltiples diagnosticadas en enero de 2022. Recibió tratamiento paliativo con Carboplatino-Etoposido de 16/02/22 un total de 6 ciclos, el último 06/07/22 con respuesta parcial.
• Paciente con sobrepeso, con DMT2, actualmente dependiente para las ABVD siendo su cuidador principal su marido, sin más apoyo familiar. No tienen hijos y ella es de Córdoba.

 

ACTUALIDAD, MARZO 2023:

Durante el ingreso se objetiva progresión de la enfermedad con nódulo paravertebral a nivel de D5 que se introduce hacia el canal medular, unos 24 mm sugestivo de componente metastásico. También se encuentran nódulos de similares características en pleura parietal intercostal entre 8º y 9º arcos costales posteriores izquierdos. Afectación metastásica generalizada blástica en relación con metástasis tratas y lesión lítica en cuerpo external.

Como prueba de imagen diagnóstica, se realiza una resonancia magnética dorsolumbar que evidencia múltiples metástasis vertebrales cérvico- dorso lumbo sacras, existiendo componente de partes blandas asociado con ocupación del canal espinal en los niveles L4, D4 y D1.

• Marzo 2023: Progresión de la enfermedad con nódulo paravertebral a nivel de D5, que se introduce hacia canal medular, de unos 24 mm sugestivo de componente metastásico. Nódulo de similares características en pleura parietal intercostal entre 8º y 9º arcos costales posteriores izquierdos. Afectación ósea metastásica generalizada blástica en relación con mtx tratadas. Lesión lítica en cuerpo external.
• RMN dorsolumbar (03/04/23): Múltiples mtx vertebrales cérvico dorso lumbo sacros. Existe componente de partes blandas asociada con ocupación del espacio epidural anterior del canal espinal de los niveles l4, D4 y D1.

 

Diagnóstico: Síndrome de compresión medular por metástasis.

Actuación durante el ingreso:

• Reposo absoluto con movilización en bloque.
• Administración de corticoides en dosis elevadas.
• Aplicación de 5 sesiones de radioterapia paliativa en zona lumbar.
• Administración de quimioterapia oral (topotecan), puesto que la paciente rechaza tratamiento intravenoso.
• Ajuste de administración de mórfico vía oral. MST.

 

Incidencias durante el ingreso:

La administración de corticoides eleva los niveles glucémicos; en domicilio el tratamiento para la diabetes era a través de antidiabéticos orales, durante el ingreso precisa insulina para control de la enfermedad, el esposo se encuentra preocupado, por lo que la escuela de diabetes realiza intervenciones para enseñar el control glucémico y la administración de insulina lenta y rápida, esto es controlado por el personal de enfermería de la planta.

Por otro lado, el reposo absoluto con la necesidad de movilización en bloque ha provocado el inicio de úlcera por presión en sacro de grado 1, a pesar de los cambios posturales y la aplicación AGHO en prominencias óseas.

Tras las sesiones de radioterapia es valorada por el equipo de rehabilitación, quienes pautan la colocación de un corsé para realizar una movilización segura en domicilio. Tanto la paciente como el esposo sienten inseguridad para realizar las transferencias adecuadamente.

A causa de la enfermedad existe sospecha de retención urinaria.

El aumento de administración de morfina unido con estado de inmovilización ha dado lugar a la presencia de estreñimiento, precisando en varias ocasiones la administración de enemas.

VALORACIÓN:

El (PAE) Proceso de atención enfermera es un instrumento mediante el cual el personal de enfermería diagnostica, planifica, ejecuta y evalúa sus acciones durante el proceso de cuidado, se caracteriza por ser dinámico, integral y sistemático, basando sus pilares en la evidencia científica disponible⁴.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA⁵

Entre los diferentes modelos teóricos para realizar una valoración integral del paciente, elegiremos los Patrones Funcionales de Marjory Gordon puesto que aporta una serie de ventajas: los patrones pueden ser utilizados independientemente del modelo teórico utilizado, permiten estructurar y ordenar la valoración tanto a nivel individual como comunitario y además es dinámico, pudiendo facilitar el diagnóstico enfermero en diferentes etapas de ciclo vital, siendo el origen de la clasificación por dominios de la NANDA.

PATRÓN 1: Percepción – manejo de la salud.

La paciente muestra interés por su estado de salud y es consciente de su estado actual, se intenta involucrar todo lo posible, aunque por su patología actual el marido es el cuidador principal.

No tiene ningún hábito tóxico.

Presenta una buena adherencia terapéutica. Correctamente vacunada. Por la administración de corticoides, ha sufrido un aumento de glucemia capilar por lo que su Diabetes Mellitus tiene que ser tratada a partir de ahora con insulina, refiere no conocer este tipo de tratamiento ni la técnica de inyección.

Presenta higiene personal adecuada.

PATRÓN 2: Nutricional – metabólico.

Peso: 62 kg.

Altura: 1.65 cm.

IMC: 24 (normal)

La paciente realiza una ingesta adecuada y equilibrada, combinando todos los grupos de alimentos siguiendo una dieta mediterránea y bebiendo entre 1.5-2 litros de agua al día.

En cuanto a la integridad cutánea por la complicación presente de su enfermedad oncológica, compresión medular, ha precisado reposo absoluto con movilización en bloque, por lo que ha dificultado los cambios posturales. Este hecho ha dado lugar a la aparición de UPP grado 1 en sacro y talones a pesar de la aplicación de AGHO e hidratación.

PATRÓN 3: Eliminación.

La compresión medular ha dado lugar a un deterioro de la función sensorial de los esfínteres urinarios provocando durante el ingreso varias retenciones urinarias.

Presenta estreñimiento por la administración de MST oral (mórfico).

PATRÓN 4: Actividad – ejercicio.

La paciente refiere que antes de su hospitalización caminaba todos los días 1 hora y realizaba ejercicio de forma continuada. Actualmente no puede realizar ningún deporte, puesto que tras el tratamiento de la compresión medular deberá llevar corsé. Tendrá que aprender tanto ella, como su marido la realización de transferencias cama-sillón y el manejo del corsé. Además, precisará de rehabilitación diaria para volver a ganar la masa muscular perdida durante el reposo absoluto.

PATRÓN 5: Sueño – descanso.

No refiere alteración del sueño, duerme entre 7-8 horas diarias todos los días, sin dificultad para conciliar el sueño a pesar de estar en un ambiente hospitalario.

PATRÓN 6: Cognitivo – perceptivo.

La paciente se encuentra consciente y orientada en tiempo y espacio. Se expresa y pregunta dudas cuando las tiene.

PATRÓN 7: Autopercepción – autoconcepto

La paciente asume los cambios producidos en su vida y los acepta, intentando colaborar en su cuidado lo máximo posible.

PATRÓN 8: Rol – relaciones.

Durante el ingreso recibe numerosas visitas de familiares y amigos por lo que la paciente no se siente distanciada de su círculo social, sintiéndose apoyada.

Su esposo es su cuidador principal el cual conoce el transcurso de su enfermedad y el manejo farmacológico y no de la enfermedad, además se interesa del aprendizaje de los cambios que se van produciendo.

PATRÓN 9: Sexualidad y reproducción.

Tienen dos hijos. Actualmente no pueden mantener relaciones sexuales, pero no es algo que le preocupe para un futuro.

PATRÓN 10: Adaptación tolerancia al estrés.

La paciente acepta y afronta el proceso de la enfermedad y sus consecuencias colaterales, refiere “vivir el día a día” e intentar no preocuparse por el futuro. No precisa de ansiolíticos ni otra medicación para superar las dificultades de su enfermedad.

PATRÓN 11: Valores – creencias.

Practica la religión cristiana, prácticamente todos los días sube el sacerdote para rezar y hablar con ella.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NIC, NOC⁶.

• [00011] Estreñimiento.

DEFINICIÓN: Evacuación de heces infrecuente o con dificultad.

ETIQUETA DIAGNÓSTICA: Estreñimiento r/c preparaciones farmacológicas m/p Eliminación de menos de tres defecaciones por semana.

Debido a la inmovilización y la administración de mórfico ha precisado la administración de enemas para la evacuación por estreñimiento.

NOC: [0500] Continencia intestinal: Control de la eliminación de heces procedentes del intestino.

Indicadores:

• [50020] Uso excesivo de laxantes.
• [50005] Estreñimiento.
• [50003] Evacuación normal de heces, al menos cada 3 días.

NIC relacionados:

1. [0440] Entrenamiento intestinal.
   1. Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.
   2. Asegurar la intimidad.
   3. Evaluar el estado intestinal a intervalos regulares.
2. [2380]Manejo de la medicación.
   1. Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
   2. Facilitar los cambios de medicación con el médico, si procede.
   3. Observar si hay respuesta a los cambios en el régimen de medicación, según corresponda.

 

• [00016] Deterioro de la eliminación urinaria.

DEFINICIÓN: Disfunción en la eliminación urinaria.

ETIQUETA DIAGNÓSTICA: Deterioro de la eliminación urinaria r/c deterioro sensitivo–motor m/p retención urinaria.

La paciente ha realizado durante el ingreso varias retenciones urinarias debido a la pérdida de reflejo de micción.

NOC: [0502] Continencia urinaria: Control de la eliminación de orina de la vejiga.

Indicadores:

• [50209] Vacía la vejiga completamente.
• [50210] Residuo posmiccional >100-200 ml.
• [50202] Mantiene un patrón predecible de vaciado de vejiga.

NIC relacionados:

1. [0620] Cuidados de la retención urinaria.
   1. Determinar la cantidad y las características de la emisión de orina (p. ej., diuresis, patrón de eliminación urinaria, función cognitiva, problemas urinarios anteriores).
   2. Realizar la maniobra de Credé (presión manual sobre la vejiga para ayudar a eliminar la orina), si es necesario.
   3. Sondar al paciente para extraer la orina residual.
2. [0590] Manejo de la eliminación urinaria.
   1. Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda.
   2. Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
   3. Identificar los factores que contribuyen a episodios de incontinencia.

• [00046] Deterioro de la integridad cutánea.

DEFINICIÓN: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.

ETIQUETA: Deterioro de la integridad cutánea r/c disminución de la movilidad física m/p alteración de la coloración de la piel.

La inmovilización continuada ha desencadenado la presencia de una UPP grado 1 en sacro.

NOC: [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Indicadores:

• [20401] Úlceras por presión.
• [20411] Fuerza muscular.
• [20412] Tono muscular.

NIC relacionados:

1. [3590] Vigilancia de la piel:
   1. Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
   2. Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
   3. Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios posturales).
2. [3520] Cuidados de las úlceras por presión.
   1. Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud × anchura × profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
   2. Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
   3. Enseñar a los miembros de la familia/cuidador a vigilar si hay signos de solución de continuidad de la piel, según corresponda.

 

• [00126] Conocimientos deficientes.

DEFINICIÓN: Carencia de información cognitiva relacionada con un tema específico, o su adquisición.

ETIQUETA: Conocimientos deficientes r/c desinformación m/p declaraciones incorrectas sobre un tema.

Paciente y esposo controlaban la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) con antidiabéticos orales, el aumento de hiperglucemia debido a la administración de corticoides ha supuesto un cambio de tratamiento de la diabetes a través de insulina subcutánea. Refieren no conocer el manejo de insulinoterapia.

NOC: [1820] Conocimiento: control de la diabetes.

Indicadores:

• [182016] Régimen de insulina prescrito.
• [182027] Técnica adecuada para preparar y administrar insulina.
• [182034] Uso correcto de la insulina.

NIC relacionados:

1. [2380] Manejo de la medicación.
   1. Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, según corresponda.
   2. Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del régimen de medicación prescrito.
   3. Enseñar al paciente y/o a los familiares el método de administración de los fármacos, según corresponda.
2. [2317] Administración de medicación: subcutánea
   1. Determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión del método de administración por parte del paciente.
   2. Educar al paciente, a los miembros de la familia y a otros allegados en la técnica de la inyección.
   3. Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo con el protocolo del centro.

 

• [00085] Deterioro de la movilidad física.

DEFINICIÓN: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

ETIQUETA: Deterioro de la movilidad física r/c restricción de la movilidad prescrita m/p disminución de la amplitud de movimientos.

Ha precisado reposo absoluto con movilización en bloque por la comprensión medular, este hecho ha provocado distrofia muscular y la necesidad de portar un corsé para su movilización, precisan enseñanza desde 0 para las movilizaciones cama- sillón, sillón- cama, silla-silla.

NOC: [0210] Realización de transferencia.

Indicadores:

• [21001] Traslado de la cama a la silla.
• [21002] Traslado de la silla a la cama.
• [21003] Traslado de silla a silla.

NIC relacionados.

1. [1806] Ayuda con el autocuidado: transferencia.
   1. Mantener la alineación corporal del paciente correcta durante los movimientos.
   2. Enseñar al individuo las técnicas de traslado de una zona a otra (p. ej., de la cama a la silla, de la silla de ruedas al vehículo).
   3. Determinar la cantidad y el tipo de ayuda necesaria.
2. [5620] Enseñanza: habilidad psicomotora.
   1. Establecer sesiones prácticas (espaciadas para evitar fatiga, pero lo bastante a menudo como para evitar que se olviden), según corresponda.
   2. Incluir a la familia, si resulta apropiado.
   3. Enseñar al paciente el montaje, utilización y mantenimiento de los dispositivos de ayuda, si se precisan.

 

CONCLUSIONES

El síndrome de compresión medular se trata de una urgencia oncológica. Su detección precoz es su principal factor relacionado, del cual dependen las consecuencias de esta complicación oncológica.

El signo de alarma de nuestro caso clínico fue dolor lumbar y debilidad en EEII. La inmovilización continuada junto con la administración de morfina en sinergia con la patología adyacente dio lugar a varias complicaciones como el estreñimiento, la retención urinaria por pérdida de sensibilidad, deterioro de la movilidad por pérdida muscular y necesidad de elementos de soporte (corsé).

Además, la administración de corticoides en altas dosis ha creado una situación de hiperglucemia, cambiando el tratamiento diabético de oral a subcutánea.

Esta situación ha creado la necesidad de crear un plan de cuidados de enfermería como herramienta para el control y prevención de complicaciones adversas asociadas a la patología y a la hospitalización, fomentando la autonomía de la paciente y apoyando la labor del cuidador, aportando educación para la salud y enseñando técnicas de movilización y administración de insulina para posterior manejo en domicilio.

BIBLIOGRAFÍA

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