Caso clínico: control de hemorragia de catéter vascular central.

17 enero 2022

AUTORES

  1. Clara Arbués Martínez. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza, Urgencias Hospital Miguel Servet Zaragoza.
  2. Raquel López Ramón. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Navarra, Urgencias Hospital Miguel Servet Zaragoza.
  3. Rosa María Amaya Macías. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Cádiz, Urgencias Hospital Miguel Servet Zaragoza.
  4. Ángeles Reyes López. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Jaén, Urgencias Hospital Miguel Servet Zaragoza.
  5. María Hernández Requejo. Graduada en Enfermería por la Universidad Europea Madrid, Hospital General de la Defensa.
  6. Raúl Serrano Hernández. Diplomado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza, Urgencias Hospital Miguel Servet Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente de nefrología con insuficiencia renal crónica (IRC) con catéter venoso central para realización de sesiones de diálisis que se le ha realizado un cambio de catéter por trombos dentro de la luz que impedían realizar correctamente la diálisis. Acude a urgencias por sangrado del punto de punción.

 

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia renal crónica, hemorragia, diálisis, diálisis renal, obstrucción catéter, pérdida de sangre postoperatoria.

 

ABSTRACT

Nephrology patient with chronic renal failure (CRF) with a central venous catheter for dialysis sessions who underwent a catheter change due to thrombosis within the lumen that prevented dialysis from being performed correctly. He went to the emergency room due to bleeding from the puncture site.

 

KEY WORDS

Chronic kidney failure, bleeding, dialysis, kidney dialysis, catheter obstruction, postoperative blood loss.

 

INTRODUCCIÓN1-4

La enfermedad renal crónica (ERC) se define como una alteración de la estructura o funcionalidad renal de más de tres meses de duración. Aumenta en personas de más de 65 años, en España la prevalencia de mayores de 60 años es del 20%. Es importante la detección precoz para la derivación a los diferentes especialistas.

Se define como ERC la presencia durante tres meses de al menos una de las siguientes situaciones:

  • Filtrado Glomerular (FG) inferior a 60ml/min/1,73m2.
  • Anormalidades estructurales evidenciadas directamente a partir de una biopsia renal o indirectamente por técnicas de imagen.
  • Anormalidades funcionales como la presencia de albuminuria, alteraciones en el sedimento urinario, alteraciones hidroeléctricas, etc.

Los criterios para la derivación a Nefrología son:

  • Cociente albúmina/creatinina>300 mg/g (proteinuria>300mg/24h), indistintamente de su FG.
  • FG<30ml/min/1,73m2, excepto pacientes mayores de 80 años sin signos de daño renal o signos de alarma, o con comorbilidad asociada grave y expectativa de vida corta.
  • FG30-60ml/min/1,73m2, con signos de alarma o progresión de la nefropatía.
  • Paciente que presenta daños de progresión renal.
  • Deterioro agudo de la función renal (caída de FG>25%) en menos de un mes, tras haber descartado factores exógenos (nefropatía obstructiva, deshidratación).

Como terapias sustitutivas de la función renal tenemos la hemodiálisis o el trasplante renal.

La hemodiálisis es una técnica de depuración extracorpórea de la sangre, sustituye parcialmente las funciones renales, lo que no sustituye son las funciones endocrinas ni metabólicas renales. La hemodiálisis no es una cura para la insuficiencia renal, pero ayuda al paciente a sentirse mejor y vivir más tiempo.

El acceso vascular adecuado debe reunir al menos tres requisitos: permitir el abordaje seguro y continuado del sistema vascular, proporcionar flujos suficientes para aportar la dosis de hemodiálisis adecuada y carecer de complicaciones.

Tres tipos de acceso vascular:

  • Fístula arteriovenosa.
  • Injerto arteriovenoso.
  • Catéter venoso.

El acceso que más se acerca a estos requisitos es la fístula arteriovenosa interna (FAVI) radiocefálica.

Los accesos vasculares temporales están indicados en situaciones agudas o transitorias implantando un catéter venoso central, cuando no se ha podido realizar un FAVI autóloga o protésica o cuando sea necesario un tratamiento renal sustitutivo sin disponer de otro acceso. Su tasa de supervivencia es más baja y tiene más riesgo de infecciones. La localización más habitual es la vena yugular interna, una alternativa es la vena femoral.

El injerto arteriovenoso es un tubo artificial para conectar una arteria a una vena cuando hay problemas para la realización de una FAVI.

Las causas de la colocación de los catéteres son:

  • Recolocación del catéter por disfunción del anterior.
  • No acceso vascular previo en pacientes con IRC.
  • Insuficiencia renal crónica.
  • Recolocación por infección localizada del anterior.
  • Hematoma de la fístula arteriovenosa.
  • Pérdida de la fijación del catéter.
  • Obstrucción del catéter de diálisis peritoneal.
  • Trombosis de la fístula arteriovenosa.
  • Otros.

Las complicaciones relacionadas con el punto de inserción y uso del catéter central, son:

Complicaciones inmediatas.

  • Punciones múltiples.
  • Sangrado por el sitio de salida.
  • Hematomas.
  • Punción arterial.
  • Hemotórax/Neumotórax.

Complicaciones tardías.

  • Disfunción.
  • Bacteriemia.
  • Infección localizada.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 60 años que hoy le han realizado radiología intervencionista:

Bajo control fluoroscópico se comprueba la permeabilidad del catéter de diálisis en obstante se objetiva un pequeño defecto de opacificación en torno a la luz de ambos extremos del catéter en relación con vaina de fibrina/pequeños trombos.

Manteniendo el acceso previo se retira el catéter de diálisis tipo Equistream de 19 cm y se coloca un catéter de idénticas características. En el catéter extraído se observa pequeño los trombos en el interior de la luz distal del catéter.

El procedimiento transcurre sin incidencias.

Se comprueba la permeabilidad del mismo.

Se realizaban moderadas maniobras de compresión de tracto subcutáneo tunelizado.

Conclusión: Cambio de catéter de diálisis tipo Equistream de 19 cm.

Acude a urgencias por sangrado activo por catéter de diálisis.

DATOS CLÍNICOS:

IRC grado IV-prediálisis, en lista de espera de trasplante.

Medicación actual: Atorvastatina 40, seguril, omnic ocas 0,4.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

EXPLORACIÓN GENERAL:

Tensión Arterial: 139/83 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 104 lpm, Temperatura: 36,9ºC, Saturación de Oxígeno: 99%.

CORP, NH; NC G 15.

Asintomático. Se evidencia sangrado por el catéter.

Se comenta el caso con nefrología que indica subir a hemodiálisis.

EVOLUCIÓN:

Se canaliza vía periférica. Estable hemodinámicamente, sube a diálisis.

NEFROLOGÍA: Sangrado escaso tras la instrumentación sobre catéter yugular derecho para hemodiálisis. Cura compresiva. Estable hemodinámicamente. Se instruye al paciente acerca de los signos de alarma, indicándose que regrese a urgencias en dicho caso.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: 281.9 ANEMIA CRÓNICA.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente:

Eupneico.

Alimentarse e hidratarse:

Independiente para satisfacer esta necesidad.

Eliminar por todas las vías corporales:

Independiente para satisfacer esta necesidad.

Moverse y mantener posturas adecuadas:

Independiente para satisfacer esta necesidad.

Dormir y descansar:

Descanso adecuado sin ayuda en tratamiento.

Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse:

Independiente para satisfacer esta necesidad.

Mantener la temperatura corporal:

Afebril.

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Piel íntegra y buena hidratación. Cuidados en la zona de la piel en la inserción del catéter.

Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas:

Hemorragia en la zona de inserción del catéter y dolor en la zona de la punción.

Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, necesidades, opciones o temores:

Lenguaje claro y coherente.

Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias:

No valorado.

Realización personal:

No valorado.

Participar en actividades recreativas:

No valorado.

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo y a la salud normal:

Buen aprendizaje y colaborador en la técnica realizada.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA I, NOC, NIC5

NANDA:

00004 – RIESGO DE INFECCIÓN relacionado con herida quirúrgica.

NOC:

1902 – CONTROL DEL RIESGO.

NIC:

6540 – CONTROL DE INFECCIONES.

6550 – PROTECCIÓN CONTRA LAS INFECCIONES.

NANDA:

0047 – RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA relacionada con catéter venoso.

NOC:

1101 – INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS.

NIC:

3590 – VIGILANCIA DE LA PIEL.

4070 – PRECAUCIONES CIRCULATORIAS.

NOC:

1105 – INTEGRIDAD DEL ACCESO PARA HEMODIÁLISIS.

NIC:

4010 – PREVENCIÓN DE HEMORRAGIAS.

4020 – DISMINUCIÓN DE LA HEMORRAGIA.

4240 – MANTENIMIENTO DE ACCESO PARA DIÁLISIS.

NANDA:

00132 – DOLOR AGUDO relacionado con intervención quirúrgica manifestado por dolor en la zona de punción.

NOC:

1605 – CONTROL DEL DOLOR.

NIC:

1400 – MANEJO DEL DOLOR.

2210 – ADMINISTRACIÓN DE ANALGESICOS.

 

CONCLUSIÓN

Se canaliza una vía periférica con realización de analítica, paciente hemodinámicamente estable que sube a planta de nefrología a la unidad de hemodiálisis para ser valorado. Se realiza una cura compresiva para controlar el sangrado, se comprueba el punto de punción y al conseguir detener el sangrado se procede a dar el alta. Se explican los signos de alarma y si aparecen se indica dirigirse a urgencias nuevamente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Mora-Gutiérrez JM, Slon Roblero MF, Castaño Bilbao I, Izquierdo Bautista D, Arteaga Coloma J, Martínez Velilla N. Enfermedad renal crónica en el paciente anciano. Revista española de geriatría y gerontología. [Internet]. 2017. [Citado el 1 de enero de 2022]. 52(3):152-158. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-geriatria-gerontologia-124-articulo-enfermedad-renal-cronica-el-paciente-S0211139X16300233
  2. Barba Veleza A , Ocharan-Corcuerab J. Accesos vasculares para hemodiálisis. [Internet]. 2011. [Citado el 1 de enero de 2022]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-gaceta-medica-bilbao-316-articulo-accesos-vasculares-hemodialisis-S0304485811000709
  3. Hemodiálisis. [Internet]. 2018. [Citado el 1 de enero de 2022]. Disponible en: https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/enfermedades-rinones/insuficiencia-renal/hemodialisis
  4. Pérez Delgado Y, Sotolongo Molina Y, Muradás Augier M, Vigoa Sánchez L, Lugo López E. Supervivencia y complicaciones de los catéteres para hemodiálisis: nuestra experiencia. [Internet]. 2006. [Citado el 1 de enero de 2022]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932006000300008
  5. SalusPlay. Clasificación completa de diagnósticos de enfermería NANDA 2018-2020. [Internet]. SalusPlay. 2019. [Citado el 1 de enero de 2022]. Disponible en: https://www.salusplay.com/blog/clasificacion-enfermeria-nanda-2018-2020/

 

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