Caso clínico: cuidados al final de la vida

6 julio 2023

AUTORES

Ángela María Guarás Rubio. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Lucía Piquer Álvarez. Graduada en Enfermería. Hospital Joan XXIII, Tarragona, España.
Cristina Jarén Cubillo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España.
Eva Salmerón Crespo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España.
Lourdes Esteban Álvaro. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España.
Lara Villar Pamplona. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Paciente de 54 años con antecedentes de liposarcoma mesentérico acude a urgencias de su hospital de referencia por inicio de cuadro de náuseas, vómitos y posteriormente disminución del nivel de consciencia. En el TAC se produce el hallazgo de voluminoso hematoma subdural hemisférico derecho agudo. En este caso el diagnóstico es incompatible con la vida. Realizaremos un plan de cuidados de enfermería tanto para el paciente como para los familiares centrado en los cuidados al final de la vida.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC NOC, hematoma subdural, fin de la vida, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

A 54 year old patient with a history of mesenteric liposarcoma attended the emergency room of his referral hospital due to the onset of nausea, vomiting and later decreased level of consciousness. The CT scan revealed a voluminous acute right hemispheric subdural hematoma. In this case the diagnosis is incompatible with life. We will carry out a nursing care plan for both the patient and the family focused on end-of-life care.

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, subdural hematoma, end of life, nursing care.

INTRODUCCIÓN

El hematoma subdural es la acumulación de sangre en un espacio patológico entre la duramadre y la aracnoides, que se produce generalmente por ruptura de una vena puente parasagital, las cuales drenan desde las superficies hemisféricas hacia los senos durales.

Los hematomas subdurales, de acuerdo con el tiempo de aparición de los síntomas luego del comienzo del sangramiento, pueden ser agudos (minutos a horas), subagudos (48 horas a 14 o 21 días), y crónicos (semanas o meses). Desde el punto de vista etiológico pueden ser traumáticos o espontáneos (por coagulopatías, uso de anticoagulantes e incluso por ruptura de aneurismas cerebrales). El hematoma subdural agudo puede presentarse con un breve período de lucidez antes del coma, o con estado comatoso progresivo¹.

Los cuidados de enfermería al final de la vida tienen como objetivo no solo abordar las necesidades físicas del paciente, sino también se centran en sus necesidades psicológicas, emocionales y espirituales.

Los enfermeros desempeñan un papel clave en el cuidado de los pacientes al final de la vida. Algunos aspectos importantes que los enfermeros deben tener en cuenta al proporcionar cuidados de enfermería al final de la vida:

-Alivio del dolor y otros síntomas (náuseas, fatiga).

-Comunicación y apoyo emocional: Es importante que los enfermeros establezcan una comunicación efectiva con el paciente y su familia. Esto puede ayudar a aliviar el estrés y la ansiedad asociados con el proceso de morir y asegurar que el paciente y su familia comprendan los planes de cuidados y las opciones de tratamiento.

-Apoyo espiritual: Los enfermeros deben ser sensibles a las necesidades espirituales del paciente y su familia. Esto puede incluir proporcionar apoyo religioso o espiritual, o simplemente estar presente para escuchar y consolar al paciente y su familia en momentos difíciles.

-Dificultades respiratorias: Los enfermeros deben estar capacitados para manejar situaciones en las que el paciente presenta dificultad respiratoria, ya sea a través de la administración de oxígeno o la aplicación de terapias respiratorias.

-Cuidados de la piel: La piel del paciente puede ser particularmente vulnerable al final de la vida debido a la disminución de la circulación sanguínea y la falta de movilidad. Los enfermeros deben estar capacitados para identificar y tratar las úlceras por presión y otros problemas de la piel.

-Cuidados post-mortem: Después del fallecimiento del paciente, los enfermeros deben seguir una serie de protocolos para garantizar que el cuerpo del paciente sea tratado con dignidad y respeto^2,3,4,5.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 54 años con antecedentes de liposarcoma mesentérico en seguimiento por Oncología médica acude a urgencias por inicio de cuadro de náuseas, vómitos y posteriormente disminución del nivel de consciencia. A su llegada al servicio presenta rigidez con posición de descerebración. Pupilas mióticas arreactivas. Mirada no conjugada. Se pasa al área de vitales.

Exploración general:

Tensión arterial: 153/63 mmHg, Frecuencia cardiaca: 70 latidos por minuto, Saturación de oxígeno: 95% con gafas nasales a 4 litros por minuto. Temperatura 36, 2ºC.

Inconsciente, pupilas puntiformes. Movimientos de decorticación. GCS 3.

Auscultación normal. Abdomen: normal.

Al paciente se le realizan pruebas complementarias: analítica sanguínea y TAC craneal. En el TAC se producen los siguientes hallazgos: voluminoso hematoma subdural hemisférico derecho agudo, de hasta 27 mm de espesor. Produce efecto de masa y desplazamiento de la línea media de unos 20 mm, con colapso del ventrículo lateral izquierdo. Cierre generalizado de surcos, con incipiente herniación transtentorial descendente del uncus. No se observan áreas de isquemia aguda ni sangre intraventricular significativa. No se observan trazos de fractura de plano óseo.

Se comenta el caso con Neurocirugía de guardia, desestimándose intervención quirúrgica ante resultados del TAC.

Dado el diagnóstico incompatible con la vida, en ausencia de posibilidad de tratamiento, se deciden medidas de confort. Se informa a la familia y se pasa al paciente a un aislamiento.

Se recibe al paciente y a la familia en el aislamiento, donde se le administra al paciente medicación pautada (bomba de perfusión continua de 500 ml de suero fisiológico + 40 mg de morfina + 75 mg de midazolam + 60 mg de butilescopolamina a 20,83 ml/h).

En este caso no sólo tendremos en cuenta las necesidades del paciente a la hora de realizar nuestro plan de cuidados, sino también las necesidades de apoyo a los diferentes miembros de la familia.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1.-Respira normalmente: Paciente requiere oxigenoterapia. Porta gafas nasales a 4 lpm.

2.- Comer y beber adecuadamente: Ante el estado de gravedad del paciente este se encuentra en dieta absoluta. Se le administra fluidoterapia.

3.-Elimina los desechos corporales: En el estado actual el paciente no puede valerse por sí mismo. Se le pone pañal. El equipo de enfermería y TCAES estaremos pendientes para llevar a cabo los cambios pertinentes en función de diuresis o deposiciones.

4.- Moverse y mantener una buena postura: Paciente incapaz de moverse, valorar diferentes posturas que mejoren la dificultad respiratoria.

5.- Dormir y descansar: Se le administra al paciente sedación paliativa.

6.- Vestirse y desvestirse: El paciente no podrá llevar a cabo esta tarea, será el equipo de enfermería junto a TCAES quien cambie de ropa al paciente.

7.- Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: temperatura en rango de normalidad.

8.- Mantener la higiene corporal: El paciente no podrá satisfacer por sí mismo esta necesidad. Los profesionales llevaremos a cabo las tareas pertinentes para mantener la higiene personal del paciente.

9.- Prevenir los peligros ambientales: Paciente sin alergias medicamentosas.

10.- Comunicarse: Paciente en estado de sedación paliativa. Utilizar escala de Ramsay para valoración. Familia habla al paciente y muestra signos de afecto por él.

11.- Vivir según las creencias: Familia nos explica que el paciente profesa la fe católica, se solicita presencia del capellán para llevar a cabo la extremaunción.

12: Trabajo satisfactorio: No procede.

13.- Ocio y acciones recreativas: Paciente en estado de sedación paliativa, familiares le ponen música de fondo.

14.- Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo: No procede.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NIC, NOC^6,7,8

NANDA: 00147 Ansiedad ante la muerte r/c consciencia de muerte inminente.

Definición: malestar e inseguridad emocional, generada por la anticipación de la muerte y el proceso de morir propio o de personas significativas, que afecta de forma significativa la calidad de vida personal.

NOC:

-1404 Autocontrol del miedo.

Definición: Acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos incapacitantes de aprensión, tensión o inquietud secundarios a una fuente identificable.

Indicadores:

140420 Obtiene información para reducir el miedo.

140405 Planea estrategias para superar las situaciones temibles.

140406 Utiliza estrategias de superación efectivas.

140426 Recibe apoyo social.

NIC:

-52330 Mejorar el afrontamiento.

Definición: Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.

Actividades:

-Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.

-Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

-Proporcionar un ambiente de aceptación.

-Alentar el uso de fuentes espirituales, si resulta adecuado.

-Valorar las necesidades/deseos del paciente de apoyo social.

–Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.

NOC:

– 2007 Muerte confortable.

Definición: Tranquilidad física, psicoespiritual, sociocultural y ambiental en el final inminente de la vida.

Indicadores:

200701 Calma.

200720 Entorno físico.

200703 Permeabilidad de las vías aéreas.

2000705 Posición cómoda.

200704 Apoyo de la familia.

200725 Apoyo de los amigos.

200726 Vida espiritual.

200711 Gemidos.

200712 Sufrimientos.

200713 Agitación.

200714 Dolor.

200718 Respiración dificultosa.

200719 Ansias de aire.

200732 Inquietud.

NIC:

5260 Cuidados en la agonía.

Definición: prestar comodidad física y paz psicológica en la fase final de la vida.

Actividades:

Respetar las solicitudes del paciente y la familia sobre cuidados específicos.

Incluir a la familia en las decisiones y actividades sobre los cuidados, según se desee.

Apoyar al paciente y a la familia es el estadio del duelo.

Observar si hay dolor.

Minimizar la incomodidad, cuando sea posible.

Respetar la necesidad de intimidad.

Modificar el ambiente en función de las necesidades y los deseos del paciente y la familia.

Apoyar los esfuerzos de la familia para permanecer a la cabecera del paciente.

Facilitar la obtención de apoyo espiritual al paciente y a la familia.

Facilitar la conversación para los arreglos para el funeral.

CONCLUSIÓN

En conclusión, los cuidados de enfermería al final de la vida son esenciales para garantizar la comodidad y la calidad de vida del paciente y para apoyar a la familia durante este difícil proceso. Los enfermeros deben estar capacitados para proporcionar una atención integral que aborde las necesidades físicas, emocionales, psicológicas y espirituales

BIBLIOGRAFÍA