Isoinmunización RH, detección y tratamiento. Artículo monográfico

AUTORES

1. Marta Lugo Baile, Matrona en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Andrea Ruiz Martínez, Matrona en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. María Royo del Río, Matrona en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Patricia Blanco Rollan, Matrona en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Andrea Echart Broto, Matrona en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Lorena Aznar Galve, Matrona en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

La isoinmunización anti-RhD es un problema que se desencadena por la destrucción de los glóbulos rojos del recién nacido o del feto por los anticuerpos maternos IgG. Estos anticuerpos se generan cuando acceden eritrocitos fetales al sistema circulatorio materno y su sistema inmune detecta un antígeno que no está en la madre. Su prevención es de vital importancia para evitar las consecuencias en el recién nacido, así como su detección cuando no ha sido posible prevenirlo. Se debe tener en cuenta la gravedad de la repercusión fetal para actuar en consecuencia de la manera mas temprana posible con el fin de evitar complicaciones que podrían ser mortales para el feto.

PALABRAS CLAVE

Isoinmunización Rh, prueba de Coombs, globulina inmune rho(D).

ABSTRACT

RhD alloimmunization is a problem triggered by the destruction of the newborn’s or fetus’s red blood cells by maternal IgG antibodies. These antibodies are produced when fetal red blood cells enter the maternal circulation, and her immune system detects an antigen that is not present in the mother. Prevention of RhD alloimmunization is crucial to avoid consequences in the newborn, as well as detecting it when prevention has not been possible. The severity of fetal impact must be taken into account to act accordingly as early as possible to prevent complications that could be fatal for the fetus.

KEY WORDS

Rh isoimmunization, Coombs test, Rho(D) immune globulin.

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad hemolítica del feto, así como la del recién nacido son causadas por la destrucción de sus glóbulos rojos debido a los anticuerpos maternos (IgG). Estos anticuerpos se generan debido a la llegada de eritrocitos fetales a la circulación materna, ya que expresan un antígeno que no está en la madre^1,2.

Esto puede ocurrir en madres RhD negativas, que están gestando a un bebé Rh positivo. Esta creación de anticuerpos anti-D se produce debido a una exposición anterior al RhD positivo, ya sea por una gestación anterior de un feto RhD positivo o por algún tipo de exposición a glóbulos RhD positivos^2,3.

El mecanismo de acción de esta aloinmunización viene dado por el antígeno D que se expresa como parte de la membrana de los glóbulos rojos fetales en torno a las 5 semanas de gestación. Cuando estos glóbulos rojos RhD positivos están expuestos al sistema inmunológico materno, se produce la aloinmunización materna RhD. Una vez están creados los anticuerpos anti-D inmunoglobulina G, pueden atravesar la placenta y destruir a los glóbulos rodos fetales, los cuales son fagocitados en el bazo fetal provocando anemia fetal^1,2.

La exposición de los glóbulos rojos fetales al sistema inmunológico materno viene permitida por pequeñas hemorragias feto-maternas, con muy poca cantidad de sangre, que sin embargo ocurre en la mayoría de los embarazos. Estas pequeñas hemorragias aumentan con las semanas de gestación y las causas son en su mayoría desconocidas, aunque entre ellas pueden encontrarse anomalías placentarias, traumatismos abdominales, procedimientos invasivos, preeclampsia, etc…^2,3,4.

La respuesta inmunitaria materna depende en parte del volumen de sangre fetal al que haya estado expuesta, a mayor volumen mayor respuesta. Es una respuesta que se desarrolla entre 5 y 15 semanas después a la exposición. También se ha observado que hay ciertas personas que no desarrollan respuesta inmunitaria, como son:

• Pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
• Pacientes trasplantados que se les administra medicación inmunosupresora.
• Pacientes que reciben quimioterapia de manera intensiva.

Para evitar está aloinmunización D hay programas implementados de profilaxis prenatal y posnatal, sin embargo, en países con bajos recursos siguen existiendo casos de aloinmunización D con consecuencias graves en los recién nacidos⁵.

Las medidas actuales para evitar este fenómeno consisten en la determinación del Rh materno en el primer trimestre, y en el caso de que éste sea negativo y haya eventos que puedan causar la aloinmunización administrar inmoglobulina anti-D, o en las primeras 72 h de vida en el caso en el que el bebé sea RhD positivo^5,6,7.

Las gestantes RhD negativas con anticuerpos anti-D negativos y gestación de bajo riesgo, deben realizarse otra determinación de anticuerpos entre la semana 24-28 de gestación y otra tras el parto. En el caso de que este resultado (determinación en la semana 24 – 28 de gestación) sea negativo se les administra una inyección de 300 μg de gammaglobulina anti-D, y se repetirá la administración dentro de las 72 h postparto en el caso de que el bebé sea Rh positivo.

Las gestantes con screening de anticuerpos positivos se deben realizar el título de anticuerpos pudiendo utilizarse alguno de estos dos métodos que son los que actualmente están más extendidos:

• Coombs indirecto: Consiste en incubar glóbulos rojos RhD positivos con plasma materno. Si hay algún anticuerpo anti-D se adherirá a los glóbulos rojos y tras un posterior lavado y suspensión en suero de globulina antihumana se aglutinan. Esto se considerará un resultado positivo. Posteriormente se determinará el título (diluciones en las que es positivo el resultado) para esta prueba. A mayor título mayor gravedad. Actualmente es el valor que se utiliza para determinar el tratamiento obstétrico en estas gestaciones¹.
• Tarjeta de gel en microcolumna: Sirve para identificar anticuerpos anti-D y averiguar el título. Ofrece ventajas frente al coombs indirecto como su mayor rapidez y menor variabilidad entre laboratorios⁸.

Si la gestante ha recibido una inyección de inmunoglobulina anti-D a las 28 semanas de gestación, en el momento de parto tendrá un título de anticuerpos bajo. Sin embargo, si este título es mayor de 4, significa que se ha producido alinmunización^1,2.

Algunos autores defienden la ecografía-doppler de la arteria cerebral media como una técnica para el diagnóstico precoz de la anemia fetal provocada por la eritroblastosis fetal. Sería mediante la detección de una elevación del pico sistólico de la arteria cerebral media⁴.

Las repercusiones fetales de la aloinmunización pueden ir desde una enfermedad hemolítica leve hasta una anemia grave que desencadene en un hidrops fetal y ponga en riesgo la vida del recién nacido:

Enfermedad leve y moderada: se suele manifestar como hiperbilirrubinemia en las primeras 24 h de vida. Puede llegar a tener anemia con síntomas como letargo o taquicardia, pero sin llegar a presentar un shock circulatorio.

Hidrops fetal: es una patología que puede llegar a ser mortal. Los síntomas pueden ser desde edema cutáneo, hasta derrame pericárdico y ascitis. Se sospechará de una isoinmunización si se cumplen los siguientes criterios y no se ha detectado de manera prenatal:

• Hallazgos de hemólisis mediante frotis de sangre periférica, hiperbilirrubinemia indirecta en las primeras 24 h de vida o niveles de monóxido de carbono elevados al final de la espiración que evidencian una hemólisis.
• Incompatibilidad entre el grupo sanguíneo del bebé y el de la madre^1,2.

En casos de transfusión feto-materna el tratamiento de elección sería la finalización de la gestación valorando los riesgos-beneficios para la gestante y el feto. Si se decidiese realizar una transfusión intraútero habría que valorar que se ha descrito mejora de la anemia fetal e incluso reversión pero que puede provocar desencadenamiento del parto, muertes fetales, así como problemas neurológicos⁴.

En el momento del nacimiento de los bebés afectados de anemia su evaluación se basa en la valoración de sus constantes vitales y de la gravedad de la hemólisis. Si se objetiva palidez, taquicardia y taquipnea sugerirá anemia sintomática. Si se sospecha o se conoce la isoinmunización del recién nacido se deberá obtener sangre de cordón para determinar su grupo sanguíneo, RhD y Coombs directo para confirmar o rechazar el diagnóstico. También se deberá determinar el hematocrito, recuento de reticulocitos y bilirrubina para ayudar a tomar decisiones terapéuticas, además de realizar pruebas cruzadas para una posible transfusión².

Las actuaciones terapéuticas irán guiadas por la gravedad de los signos y síntomas:

• Anemia potencialmente mortal (hidrops fetal). En estos casos se realizará una transfusión de emergencia al recién nacido con glóbulos rojos del grupo O Rh negativo para su estabilización. Se puede realizar una exanguinotransfusión temprana en la unidad de cuidados intensivos neonatales para corregir la anemia y reducir la hemólisis⁹.
• Anemia sintomática pero no hay repercusión cardiovascular. Si se acompañase la anemia severa de hiperbilirrubinemia severa se realizaría exanguinotransfusión preferentemente para reemplazar los glóbulos rojos del recién nacido por los del donante. Si la hiperbilirrubinemia no es grave y la anemia es entre moderada y severa se realizará una transfusión^2,3.
• Anemia leve e hiperbilirrubinemia no grave con riesgo de anemia posterior, se prefiere tratamiento con darbepoyetina o eritropoyetina y suplementos de hierro.

En bebés con hiperbilirrubinemia se monitorizarán los niveles, se administrará hidratación oral y se les expondrá a fototerapia. Si no respondieran a estas medidas se valoraría la suplementación de líquidos intravenosa o incluso la exanguinotransfusión. También en aquellos que presenten signos de encefalopatía aguda por hiperbilirrubina^1,2.

Aunque hay estudios que nombran las terapias con inmunoglobulinas, así como las metaloporfirinas, estudios han demostrado que los datos sobre el uso de estas medidas son inconclusos y limitados, además de una tener una disponibilidad muy limitada^10,11.

En estos recién nacidos hay que informar a las madres que la lactancia materna no está contraindicada, ya que los anticuerpos maternos presentes en la leche materna apenas tienen absorción, por lo tanto, no hay restricciones².

CONCLUSIONES

La profilaxis de la isoinmunización anti-RhD materna es el tratamiento más adecuado para prevenir complicaciones fetales y neonatales.

La detección de la isoinmunización anti-RhD es la mejor manera de estar preparados para atender al neonato con los tratamientos y técnicas necesarios para su supervivencia.

Es importante conocer la gravedad de la anemia e hiperbilirrubinemia para que todo el equipo sanitario que atiende a estos recién nacidos sepa aplicar las técnicas y tratamientos necesarios, así como alertar sobre posibles complicaciones.

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