Caso clínico: cuidados de enfermería en paciente paliativo.

AUTORES

1. Mª Ángeles Elizondo Lugo. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Elena López Gregorio. Enfermera en Hospital General de la Defensa, Zaragoza, España.
3. Jorge Belanche Bartolomé. Enfermero en Centro Médico de Especialidades Ramón y Cajal. Zaragoza, España.

RESUMEN

El paciente terminal es aquel que padece una enfermedad que no puede ser curada o tratada de manera adecuada y el resultado esperado es la muerte del paciente en un corto periodo de tiempo.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1990 conceptuó́ los Cuidados Paliativos como “medidas que aumentan la calidad de vida de pacientes y sus familias frente a una enfermedad Terminal, a través de la prevención y disminución del sufrimiento, con la identificación precoz, evaluación correcta y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicológicos, sociales y espirituales”.

En las fases finales de la enfermedad, la sintomatología de los pacientes va en aumento y se hace difícilmente controlable con medicación habitual.

La llamada sedación paliativa es la administración deliberada de fármacos en dosis y combinaciones requeridas para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente los síntomas.

Han pasado casi 20 años desde la incorporación en España de los Cuidados Paliativos (CP) como área específica de atención sanitaria. En estos años se han observado grandes avances en el conocimiento, implementación y organización de los CP, fruto de la mutua influencia e impregnación entre los equipos de CP y el resto de las especialidades sanitarias.

PALABRAS CLAVE

Cuidados de enfermería, cuidados paliativos, paciente terminal.

ABSTRACT

The terminal patient is one who suffers from a disease that cannot be cured or treated adequately and the expected result is the death of the patient in a short period of time.

The World Health Organization (WHO) in 1990 conceptualized Palliative Care as «measures that increase the quality of life of patients and their families in the face of terminal illness, through the prevention and reduction of suffering, with early identification, correct assessment and treatment of pain and other physical, psychological, social and spiritual problems”.

In the final stages of the disease, the symptoms of patients increase and become difficult to control with regular medication.

The so-called palliative sedation is the deliberate administration of drugs in doses and combinations required to reduce the consciousness of a patient with advanced or terminal illness, as much as is necessary to adequately relieve symptoms.

Almost 20 years have passed since the incorporation in Spain of Palliative Care (PC) as a specific area of ​​health care. In these years, great advances have been observed in the knowledge, implementation, and organization of PC, as a result of the mutual influence and impregnation between the PC teams and the rest of the health specialties.

KEY WORDS

Nursing care, palliative care, terminal patient.

INTRODUCCIÓN

El paciente terminal es aquel que padece una enfermedad que no puede ser curada o tratada de manera adecuada y el resultado esperado es la muerte del paciente en un corto periodo de tiempo. Generalmente este término es usado para enfermedades degenerativas como cáncer, enfermedades pulmonares o cardíacas avanzadas. Se considera que un paciente sufre una enfermedad terminal cuando su esperanza de vida es de seis meses o inferior, bajo el supuesto de que la enfermedad siga su curso normal¹.

Los cuidados paliativos son los que se realizan al enfermo en los estadios finales hasta el final de su vida. La hospitalización en el SCP coincide con los periodos de agravamiento y descontrol de los síntomas de la enfermedad²

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1990 conceptuó́ los Cuidados Paliativos como “medidas que aumentan la calidad de vida de pacientes y sus familias frente a una enfermedad Terminal, a través de la prevención y disminución del sufrimiento, con la identificación precoz, evaluación correcta y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicológicos, sociales y espirituales^3´´

En 2002 la OMS amplió la definición de cuidados paliativos de la siguiente manera: enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana e impecable, evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicológicos y espirituales⁴

En las fases finales de la enfermedad, la sintomatología de los pacientes va en aumento y se hace difícilmente controlable con medicación habitual. Llegado un momento en que se hace necesario un control sintomático consensuado con paciente si es posible y con la familia, a ser posible antes de que la situación clínica sea desesperada.

La llamada sedación paliativa es la administración deliberada de fármacos en dosis y combinaciones requeridas para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente los síntomas⁵.

Los cuidados paliativos utilizan un enfoque interdisciplinario y colaborativo basado en equipos para disminuir el dolor y el sufrimiento. El objetivo es lograr la mejor calidad de vida posible, incluidos los aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales, para los pacientes y sus familias a través de conocimientos y habilidades específicos. Estos incluyen la evaluación y el tratamiento del dolor y otros síntomas molestos, la ayuda con la toma de decisiones médicas complejas, la movilización de apoyo práctico, espiritual y psicosocial, la coordinación de la atención (especialmente durante las transiciones de la atención) y los servicios de duelo^6,7,8,9.

Antes de la opción de los cuidados paliativos hospitalarios está la opción de los cuidados paliativos domiciliarios. Los equipos de cuidados paliativos domiciliarios están destinados a ayudar a los pacientes a controlar los síntomas, mejorar la calidad de vida y prevenir hospitalizaciones evitables, que son problemas documentados al final de la vida^10,11.

Han pasado casi 20 años desde la incorporación en España de los Cuidados Paliativos (CP) como área específica de atención sanitaria. En estos años se han observado grandes avances en el conocimiento, implementación y organización de los CP, fruto de la mutua influencia e impregnación entre los equipos de CP y el resto de las especialidades sanitarias¹².

El reto de la enfermera en CP está en participar en el control de síntomas, asegurar el respeto por la autonomía y los derechos de la persona, ofrecer acompañamiento, respetar los valores y estilos de vida, atender la singularidad, perseguir el bienestar, la calidad de vida, la continuidad de los cuidados, y el trabajo en equipo, como aspectos inherentes del cuidado profesional¹².

OBJETIVOS

• Mostrar la importancia de los cuidados de enfermería en el paciente paliativo.
• Realizar un plan de cuidados de enfermería para un paciente paliativo con bomba de perfusión continua de sedación.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica para seleccionar aquellos estudios, planes de cuidados estandarizados y casos clínicos referentes a la actuación de enfermería en el paciente paliativo.

Los idiomas utilizados han sido el español y el inglés. Se ha realizado un plan de cuidados de enfermería basándose en el proceso enfermero de Virginia Henderson con sus cinco fases: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

La taxonomía empleada es NANDA,NOC y NIC^13,14,15.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Valoración:

Paciente de 94 años con insuficiencia cardíaca que está ingresado en la planta de medicina interna. Portador de sonda vesical. Vía venosa periférica número 20 en mano izquierda. Gafas nasales a 4 litros con saturaciones de oxígeno entre 92-93%. Lleva 3 días sin realizar ingestas y con bajo estado de conciencia. Se habla con la familia y ante irreversibilidad del cuadro se consensua la limitación del esfuerzo terapéutico y la administración de una bomba de perfusión continúa de sedación con cloruro mórfico, buscapina y midazolam.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2. Miocardiopatía dilatada. Sin alergias medicamentosas conocidas.

NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1.RESPIRAR NORMALMENTE:

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: Buena saturación de oxígeno.

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Gafas nasales a 2 litros para mantener saturación de oxígeno.

2.COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Paciente en dieta absoluta.

3.ELIMINACIÓN:

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Incontinencia fecal para lo que lleva pañal. Sonda vesical para control de diuresis.

4.MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Reposo absoluto y cambios posturales.

5.DORMIR Y DESCANSAR:

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Lleva bomba de perfusión continua de cloruro mórfico, buscapina y midazolam a 24 ml/h.

6.VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Encamado. Dependencia total.

7.MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL:

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: Afebril.

8. MANTENIMIENTO DE LA HIGIENE CORPORAL:

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Ayuda total para el aseo que se realiza en la cama.

9.EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO:

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Sedado. Barandillas en la cama.

10.COMUNICACIÓN:

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Paciente sedado sin posibilidad de comunicarse.

11.CREENCIAS RELIGIOSAS.12. TRABAJAR PARA SENTIRSE REALIZADO.13. PARTICIPACIÓN DE ACTIVIDADES DE ENTRETENIMIENTO /OCIO.14. APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER SU CURIOSIDAD:

No se tiene información.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

• 00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal relacionado con estado de sedación.

NOC:

Termorregulación.

NIC:

Regulación de la temperatura.

• 00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c producción de esputos manifestado por secreciones bronquiales.

NOC:

Permeabilidad de las vías respiratorias.

Control de la aspiración.

NIC:

Aspiración de las vías aéreas.

Oxigenoterapia.

• 00039 Riesgo de aspiración r/c disminución del nivel de conciencia.

NOC:

Prevención de la aspiración.

NIC:

Precauciones para evitar la aspiración.

Aspiración de las vías aéreas.

• 000047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física.

NOC:

Control de riesgo.

NIC:

Prevención de UPPS.

Vigilancia de la piel.

Cambios de posición.

Manejo de las presiones.

EJECUCIÓN

Se registrarán todas las actividades realizadas al paciente en cada turno. Se tomarán constantes en el turno y se mantendrán medidas de confort, evitando en la medida de lo posible aquellas que supongan disconfort en el paciente.

EVALUACIÓN

Se valorarán periódicamente los indicadores de temperatura corporal (08021), evitar factores de riesgo (191802) e identificar nuevos factores de riesgo (191801) para obtener el mejor estado de bienestar posible del paciente.

CONCLUSIONES

Tras tres días con la bomba de perfusión continua de sedación el paciente fallece.

Los cuidados en el paciente paliativo se centran en el bienestar y confort del paciente previniendo y en el caso de que aparezcan resolviendo las situaciones que provocan disconfort para que su calidad de vía sea lo mejor posible hasta el momento de la muerte.

BIBLIOGRAFÍA

1. 1.Lozano López B, Huertas Pérez MM. Cuidados paliativos, cuidados compartidos. Cultura de los cuidados.2017;49:100-107.
2. 2.Getino Canseco M. Estudio cualitativo a pacientes de cáncer con soporte paliativo en atención hospitalaria. Trabajo fin de grado. Escuela Universitaria de Enfermería. Universidad de Barcelona (EUE.UB). 2013.
3. 3.Conceiçao Lavinas S, Freitag Pagliuca LM, Carvalho Fernandes AF. Cuidados paliativos al portador de cáncer. Reflexiones según la visión de Paterson y Zderad. Rev Latino-am Enfermagem.2007;15(2):1-6.
4. 4.Hernández-Sánchez M.L, Aguilar-García C.R. Conocimiento del personal de enfermería sobre cuidados paliativos en pacientes hospitalizados de medicina interna. Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc. 2016;24(2):87-90.
5. 5.Pérez de Llano L.A. Cuidados paliativos para pacientes con insuficiencia respiratoria crónica. Gac Sanit. 2018;32(4):383–385.
6. Grudzen C,Stone S.C, Morrison S. El modelo de cuidados paliativos para pacientes de urgencias con enfermedades avanzadas. J Palliat Med.2011;14(8):945-950.
7. Solberg M, Hincapié Echevarri J. Palliative care in the emergency department. Crit Care Nurs Clin N Am 2015; 27:355–368.
8. Vargas Torres R, Palomo Lloro A.I, García Rodrigo R, Quibén Pereira R. Tratamiento y cuidados de enfermería en el estreñimiento del paciente paliativo. Med Paliat. 2011;18(3):112−120.
9. Navarro Ferrer, P.M, Pérez Labrada B.R, Parada López N. Buenas prácticas de enfermería en pacientes tributarios de cuidados paliativos en la atención primaria de salud. Revista Cubana de Enfermería. 2009; 25:1-2.
10. Seow H, Brazil K, Sussman J, Pereira J, Marshall D, Austin P et al. Impacto de los equipos de cuidados paliativos especializados basados ​​en la comunidad sobre las hospitalizaciones y las visitas al departamento de emergencias en etapas avanzadas de la vida y las muertes hospitalarias: un análisis conjunto. BMJ.2014;348:1-30.
11. 11.Zulueta Egea M, Prieto Ursúa M, Bermejo Toro L. La calidad del cuidado enfermero en el ámbito paliativo. Cultura de los cuidados.2018;52:195-204.
12. Quinn K, Stukel T, Stall N.M, Huang A, Isenberg S, Tanuseputro P et al. Asociación entre los cuidados paliativos y los resultados de la atención médica entre adultos con enfermedades terminales no cancerosas: estudio de cohorte emparejado basado en la población. BMJ. 2020; 370:1-41.
13. Nanda International. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Barcelona: Elsevier; 2021.
14. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. editores. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6a ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
15. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, editores. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a ed. Barcelona: Elsevier; 2016.