Caso clínico. Programa de reeducación de una lesión deportiva. Síndrome femoropatelar

AUTORES

1. Pablo Alejos Albesa. Enfermero. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
2. Erika Pérez Lázaro. Médico Adjunto Medicina Física y Rehabilitación. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
3. María Pilar Solsona Anadón. Médico Residente Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Beatriz García Palacios. Médico Residente Medicina Intensiva. Hospital Arnau de Vilanova, Lleida, España.
5. Elena Macipe Enguita. Médico Residente Medicina de Familia. Hospital San Jorge, Huesca. España.

RESUMEN

Los dolores y lesiones de rodilla son una patología muy común en nuestro medio, pueden tener muchas causas asociadas y no siempre es fácil realizar un diagnóstico precoz y correcto. Este artículo ayuda a realizar una anamnesis y exploración física completa, así como las pruebas pertinentes a solicitar. Una vez obtenido el diagnóstico de síndrome femoropatelar se dan las pautas y seguimiento para llevar a cabo un reentrenamiento eficaz y sin recaídas. Este reentrenamiento se ordenará en 4 fases: Recuperación, Readaptación, Reentrenamiento y Prevención. Todas ellas con los requerimientos para pasar a la siguiente fase.

PALABRAS CLAVE

Rodilla, lesión, síndrome de dolor patelofemoral, reentrenamiento.

ABSTRACT

Knee pain and injuries are a very common pathology in our environment; they can have many associated causes, and it is not always easy to make an early and accurate diagnosis. This article helps to conduct a complete anamnesis and physical examination, as well as the relevant tests to request. Once the diagnosis of patellofemoral syndrome is obtained, guidelines and follow-up are provided to carry out effective retraining without relapses. This retraining will be organized into four phases: Recovery, Readaptation, Retraining, and Prevention. Each phase has its requirements to progress to the next one.

KEY WORDS

Knee, injury, patellofemoral pain syndrome, retraining.

INTRODUCCIÓN

El síndrome femoropatelar, también conocido como rodilla de corredor, es una condición común que se caracteriza por dolor en la parte frontal de la rodilla y alrededor de la rótula (patela). Este dolor suele ser causado por problemas en la mecánica de la articulación entre la rótula y el fémur. Pueden sufrirlo cualquier tipo de persona, pero es más habitual en personas jóvenes muy activas que realizan deportes con impacto como corredores de asfalto y de montaña, también en disciplinas intermitentes como fútbol, baloncesto, balonmano, tenis, y un gran número de etcéteras. Se calcula que entre el 25 y el 40% de los dolores de rodilla en personas activas puede asociarse a esta condición¹.

Es muy habitual que esta lesión vaya acompañada de una condromalacia rotuliana, se trata del ablandamiento y degradación del cartílago articular que está en la parte interna de la rótula. Al no existir nervios en el cartílago articular, no puede generar dolor directo, el dolor viene provocado por la inflamación de la membrana sinovial generando dolor en el hueso subyacente².

Las causas a este síndrome femoropatelar son muchas y variadas:

• Sobrecarga o uso excesivo, actividades repetitivas como correr, saltar o subir escaleras pueden irritar los tejidos blandos de la rodilla, muy común en atletas y personas físicamente activas.
• Desalineación o mala biomecánica: la rótula no se encuentra correctamente alineada con el surco femoral, lo que genera fricción y dolor. típico en personas con pie plano o pronación excesiva, mala alineación de las caderas o rodillas, debilidad muscular en los músculos del muslo o las caderas, especialmente en el cuádriceps y los glúteos.
• Desequilibrios musculares: generan que la rótula no se mueve de manera normal, generando fricción.
• Traumatismos previos: golpes directos en la rodilla o lesiones deportivas repetidas.
• Otros factores predisponentes: obesidad, cambios repentinos en la intensidad o tipo de actividad física, factores anatómicos congénitos, como una rótula alta o alteraciones en el ángulo Q (ángulo entre el fémur y la tibia).

Respecto a los síntomas principales:

• Dolor en la parte frontal de la rodilla, que aumenta al subir o bajar escaleras, al sentarse largos períodos (signo de la «rodilla del cine»), por correr, saltar o ponerse en cuclillas.
• Sensación de «chasquido» o crepitación en la rodilla.
• Rigidez o dificultad para mover la rodilla después de estar en reposo.

Como vemos, los síntomas son muy generales, y podrían confundirse con otras patologías de la rodilla. Por este motivo el diagnóstico suele retrasarse, lo que empeora el estado de salud del paciente y retrasa su vuelta a la actividad. Además, al tratarse de deportistas jóvenes este tipo de lesiones generan una pausa en la vida deportiva de todos ellos, disminuyendo el rendimiento y perdiendo unos meses o años óptimos para el máximo desarrollo deportivo.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

ANAMNESIS:

Estamos ante una paciente femenina de 21 años de edad, que juega a fútbol en el EDF. Logroño, participante en primera federación femenina (corresponde a la segunda categoría nacional de fútbol femenino). Es una paciente de 169 cm de altura y 57 kg, juega en la posición de extremo y lleva 11 años practicando este deporte. Actualmente entrena 4 días a la semana y juega 1 partido cada fin de semana. Sus antecedentes son 3 esguinces de tobillo izquierdos, fractura de cúbito izquierdo y amigdalectomía. Sin alergias conocidas y sin nada que resalte en su historia familiar.

La paciente refiere que lleva varias semanas con dolor en la parte anterior de la rodilla derecha. Antes solo le dolía después de entrenar, pero ahora le duele todo el rato; a veces, incluso debe retirarse de los entrenamientos. Comenta que tiene dolor desde la adolescencia, aproximadamente desde los 15 años que aumenta o disminuye en función de la época del año. Por esto entendemos que se trata de un dolor prolongado, unilateral y altamente discapacitante que le obliga a detener su actividad.

También manifiesta dolor en las siguientes situaciones:

• En el coche, al estar con las rodillas en flexión durante mucho tiempo.
• Dolor al empezar a correr que disminuye progresivamente pero no desaparece.
• Dolor al bajar y subir escaleras.
• Inflamación alrededor de la rótula en momentos de alta carga deportiva.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Pedimos a la paciente que se siente en la camilla. A la palpación, dolor en alerón externo y al hacer compresión y fricción de la rótula; Inflamación y ligeramente mayor temperatura; Aumento de sensibilidad en el borde externo de la rótula; sobrecarga y dolor muscular en cuádriceps e isquiotibiales; Fuerza escala Daniels 5/5 en todos los movimientos de rodilla pero ligeramente inferior a la pierna izquierda. Nos comenta que la nota menos fuerte porque el dolor no le permite hacer el máximo.

Colocamos a la paciente en bipedestación con las piernas separadas a las anchuras de las caderas. Observamos, genu valgo, pronación pie derecho, torsión tibial y aumento de ángulo Q (el resultado de la intersección que se forma cuando trazamos una línea que va desde la Espina Iliaca Antero Superior (EIAS) al centro de la rótula, y otra línea que va desde el centro de la rótula hasta la tuberosidad anterior de la tibia).

Finalmente, y observando que lleva un calzado deportivo, le pedimos las zapatillas para ver su desgaste, la zapatilla izquierda tiene un deterioro regular en todas las áreas, algo superior en el talón. La zapatilla izquierda sí que tiene un desgaste muy superior en la cara interna, lo que todavía acentúa más su posición pronadora de tobillo.

La valoración es bastante completa y parece ya indicar un síndrome femoropatelar. Para confirmar el diagnóstico, así como calcular el grado se solicitan 2 pruebas por imagen:

• Radiografía: podemos evaluar el espacio articular femorotibial, alineación rotuliana, lesiones traumáticas o tumores y hallazgos en la patela, como fracturas, patela bipartita, defecto patelar dorsal, etc. Deberán hacerse las proyecciones:
  • Anteroposterior
  • Lateral
  • Axial con flexión menor a 30°, porque el 97% de los pacientes normales tienen la patela centrada en 30° y a una mayor flexión se van a reducir la mayor parte de las anormalidades de alineamiento³.
• Resonancia magnética: permite evaluar principalmente los tejidos blandos como retináculos, tendón patelar y cuadricipital, músculo cuádriceps y cartílagos patelar y troclear, evidenciando cambios degenerativos del cartílago, lesiones condrales, etc.

Tras las pruebas de imagen se evidencia que la rótula está centrada en el surco con inclinación lateral. La paciente tiene un síndrome patelofemoral por displasia femoropatelar con hiperpresión rotuliana externa y asociada a una condromalacia rotuliana de grado I.

Además, con la RMN se realiza diagnóstico diferencial y se descarta la subluxación de la rótula.

TRATAMIENTO

El tratamiento conservador debería ser el tratamiento de elección en personas y deportistas jóvenes, y dejar el tratamiento quirúrgico a personas de edad avanzada o en circunstancias muy graves. El tratamiento conservador incluye, descanso, medicación oral, terapia física o masoterapia, ejercicios progresivos de fuerza, y también el uso de infiltraciones o incluso ortesis plantares⁴.

Según la bibliografía, el tratamiento quirúrgico se realiza únicamente para casos graves que no responden al tratamiento conservador. Dichos tratamientos quirúrgicos pueden incluir:

• Artroscopia, con el objetivo de realizar un desbridamiento, se extirpa el cartílago articular dañado de la superficie de la rótula para aliviar el dolor. Otra opción sería una liberación lateral cuando el tendón del retináculo lateral está tan tenso que expulsa la rótula del surco troclear, busca elongar el tejido y corregir la desalineación rotuliana.
• Cirugía abierta para la realización de una transferencia del tubérculo tibial. Buscará realinear la rótula moviendo el tendón rotuliano junto con una parte del tubérculo tibial, la protuberancia ósea de la tibia.

Ambas son técnicas agresivas que se descartan de manera inicial, debe llevarse a cabo un tratamiento conservador bien definido, progresivo y constante. Si este no reduce la sintomatología podría plantearse el tratamiento quirúrgico⁵.

Actualmente la paciente se encuentra en una fase aguda de dolor, de modo que antes de iniciar la reeducación funcional planteamos la opción de realizar una infiltración con el objetivo de reducir el dolor y la inflamación y aumentar la lubricación de la rodilla. Para ello se realiza una infiltración con ácido hialurónico (HyalOne)^3,4,6.

También se realiza estudio de la pisada. Se solicita y se coloca ortesis plantar, una cuña medial que busca corregir el grado de pronación del tobillo. El objetivo de la ortesis será reducir reducir el valgo de rodilla y el ángulo Q, con esto se consigue una mejor alineación de la rótula que disminuya la presión sobre el fémur reduciendo así el síndrome femorotibial.

REEDUCACIÓN FUNCIONAL DEPORTIVA

Nos encontramos ante una lesión de años de evolución que progresivamente ha generado una degeneración del cartílago rotuliano. Por lo tanto, los tiempos de recuperación son difíciles de estimar. Dependerá de muchos factores y deberemos evaluarlos continuamente buscando siempre una máxima individualización en el paciente. La reeducación estará ordenada en 4 fases: Recuperación, Readaptación, Reentrenamiento y Prevención.

La recuperación tendrá como objetivos reducir la sintomatología⁷:

• Reducir el dolor y la inflamación.
• Optimizar la posición de la rótula en la tróclea.
• Distensionar el compartimento postero-lateral (isquiocrural).
• Reforzar el compartimento medial (VMO).

Dividiremos la recuperación en 3 fases, la primera fase buscará reducir el dolor e iniciar el refuerzo muscular. Actualmente la paciente se encuentra en una fase aguda de dolor, de modo que antes de iniciar la reeducación funcional planteamos la opción de realizar una infiltración con el objetivo de reducir el dolor y la inflamación y aumentar la lubricación de la rodilla. Para ello se realiza una infiltración con ácido hialurónico (HyalOne)³.

También se realiza estudio de la pisada. Se solicita y se coloca ortesis plantar, una cuña medial que busca corregir el grado de pronación del tobillo. El objetivo de la ortesis será reducir el valgo de rodilla y el ángulo Q, con esto se consigue una mejor alineación de la rótula que disminuya la presión sobre el fémur reduciendo así el síndrome femorotibial.

Se realizan sesiones de masoterapia, estiramientos progresivos y ejercicio de fuerza isométrica suave⁸.

La segunda fase de esta recuperación buscará aumentar la fuerza del vasto medial y flexibilizar toda la cadena muscular posterior y lateral. Incluiremos: masoterapia intensiva para distensionar los isquiocrurales; Contracción selectiva vasto medial (ejercicios isométricos e isotónicos); Ejercicios en bicicleta estática (alta) y/o en piscina.

La tercera fase tendrá como objetivo eliminar el dolor e iniciar la actividad de forma progresiva. Se aumenta progresivamente la carga en los ejercicios de fuerza isométrica e isotónica. Aumenta la dosis en bicicleta estática trabajando con intervalos de mayor y menor intensidad.

Una vez superada esta primera parte de recuperación se inicia la segunda de readaptación, la cual tendrá como objetivo recuperar las habilidades motrices básicas y mejorar los niveles de propiocepción. Para ello se realizan diferentes progresiones. En cuanto a la fuerza, tendremos la necesidad de aumentarla tanto a nivel de vasto interno de los cuádriceps (realinear la rótula)) como a nivel de tibial posterior (corregir la pronación de tobillo). En la fase anterior se ha trabajado la fuerza isométrica e isotónica, a continuación trabajaremos la fuerza concéntrica y progresivamente la excéntrica.

Respecto a la elasticidad se iniciará con ejercicios de estiramiento pasivo, para pasar posteriormente a ejercicios de tensión activa.

Como he comentado, también se debe realizar un trabajo específico de propiocepción, iniciándose en estático para pasar en una segunda fase al dinámico. Podremos utilizar para ello el bosu u otras plataformas inestables.

Cuando todas estas propuestas se realicen de forma controlada y sin dolor, será momento de introducir progresivamente a la deportista en el campo y metiendo gestos técnicos propios del deporte, como son desplazamientos, giros, saltos y golpeos. Aumentando en frecuencia e intensidad.

La siguiente parte de la reeducación funcional será el reentrenamiento. En esta los objetivos serán otros: de competición y rendimiento; específicos del deporte técnicos, tácticos y estratégicos; psicológicos-emocionales. Como vemos son verdaderamente situaciones reales del propio deporte. Para poder dar inicio esta fase la deportista deberá contar con el alta deportiva para ello deberá ser capaz de:

• Recuperar los valores de fuerza y velocidad al menos al 80% de los registros previos a la lesión deportiva actual.
• Terminar un entrenamiento sin dolor y cumpliendo al menos con el 80% de los objetivos de la sesión.
• Completar exitosamente un circuito con regates y cambios de dirección dentro del tiempo establecido.
• Realizar sprints de 50m en menos de 15”.
• Es capaz de asistir a jugadas de contraataque rápido.

Si ha superado correctamente estas exigencias iniciaremos el reentrenamiento y trabajaremos la fuerza velocidad, la potencia máxima, la resistencia velocidad y la fuerza reactiva. Además, la deportista entrará con el equipo y realizará los entrenamientos de forma normal, intentando reducir las situaciones de mayor intensidad técnico-táctica durante los primeros días.

Por último, comentar brevemente la importancia del trabajo preventivo. Este debe realizarse de manera automática en todos los deportes y disciplinas y no solo cuando se produce la lesión. Se trata de reforzar los puntos débiles del deportista o del propio deporte para evitar lesiones y bajas deportivas. Para ello será indispensable un buen descanso, una buena hidratación y una dieta equilibrada y sin déficits nutricionales y calóricos. Además, deberá sumarse un buen calentamiento antes de las sesiones, un trabajo de fuerza compensatorio buscando un equilibrio entre las estructuras musculares más utilizadas en el deporte y las más olvidadas, trabajo de flexibilidad y movilidad, ejercicios de CORE y ejercicios de propiocepción.

CONCLUSIONES

Los dolores y lesiones de rodilla son una patología muy común en nuestro medio, pueden tener muchas causas asociadas y no siempre es fácil elegir las mejores pruebas de imagen ni los mejores tratamientos. La tasa epidemiológica es muy alta en deportistas jóvenes lo que supone un parón deportivo y se vuelven discapacitantes en el día a día.

Lo que debemos tener muy claro y debe marcar nuestro tratamiento será:

1. Reducir el dolor y la inflamación mediante reposo relativo, medios físicos, medicación oral o incluso infiltraciones de ácido hialurónico.
2. Fortalecimiento muscular específico, como el cuádriceps (especialmente el vasto medial) y los isquiotibiales.
3. Mejora de la funcionalidad, mejorar la estabilidad articular y la capacidad para realizar actividades diarias y deportivas.
4. Adaptación progresiva en la intensidad y especificidad de los ejercicios.
5. Prevención de recaídas mediante ejercicios de propiocepción, estabilidad y refuerzo muscular, junto con recomendaciones individualizadas.
6. Importancia del enfoque multidisciplinar, realizar un tratamiento integral, adaptado a las necesidades específicas del paciente y su actividad deportiva.

En general, el éxito del programa radica en la individualización de los ejercicios, la progresión adecuada y el compromiso del paciente con el plan de readaptación.

BIBLIOGRAFÍA

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