Caso clínico. Cuidados de enfermería en un pre-operatorio y post-operatorio a un paciente con fractura de la tuberosidad tibial

 

AUTORES

1. Daniel Lasarte Anadón. Servicio Aragonés de Salud.
2. Cristina Vargas Pulido. Servicio Aragonés de Salud.
3. Lucas García Clavero. Servicio Aragonés de Salud.
4. Javier Serrano Maza. Servicio Aragonés de Salud.
5. Alba Calvo Tapia. Servicio Aragonés de Salud.
6. Sara Millán Vidal. Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Durante la temporada de invierno encontramos un aumento de lesiones y patologías que abundan en los hospitales de España. Los accidentes de esquí son eventos que pueden ser fatales y ponen en riesgo la integridad de las personas que practican este deporte. En España hay un total de 24 pistas de esquí lo que supone una gran cantidad de pacientes afectados durante todo el año.

Se presenta un caso sobre un paciente de 24 años que sufre una caída practicando esquí y tiene que ser intervenido quirúrgicamente de una fractura cerrada distal de radio de la mano izquierda, además de una afectación del ligamento cruzado posterior de la rodilla izquierda.

En este caso se utilizará la valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson y la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) diagnóstico de enfermería.

PALABRAS CLAVE

Fractura del radio distal, diagnósticos de enfermería, periodo postquirúrgico, acondicionamiento preoperatorio.

ABSTRACT

During the winter season we find an increase in injuries and pathologies that abound in hospitals in Spain. Ski accidents are events that can be fatal and put the integrity of people who practice this sport at risk. In Spain there are a total of 24 ski slopes, which means a large number of patients are affected throughout the year.

A case is presented about a 24-year-old patient who suffers a fall while skiing and has to undergo surgery for a closed distal radius fracture of the left hand, in addition to an involvement of the posterior cruciate ligament of the left knee.

In this case, Virginia Henderson’s 14 needs assessment and the NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) nursing diagnosis taxonomy will be used.

KEY WORDS

Distal radius fracture, nursing diagnoses, postsurgical period, preoperative conditioning.

INTRODUCCIÓN

Esquiar se ha vuelto un deporte muy popular en los últimos años. En España hay 24 pistas de esquí lo que supone una gran cantidad de población que acuden a estos lugares. En Estados Unidos los accidentes de esquí provocan alrededor de 7000 lesiones al año, esto supone un aumento de los servicios sociosanitarios y económicos¹.

Las lesiones más frecuentes que ocurren en este deporte se dan en las extremidades inferiores, sobre todo en los ligamentos de las rodillas. A estos traumatismos le siguen las lesiones de extremidades superiores².

Por todo esto, se decidió llevar a cabo un caso clínico sobre el tiempo transcurrido en el pre-operatorio y post-operatorio en una intervención quirúrgica de estas características. En este caso se utilizó la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Associationde)³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El caso clínico que se va a trabajar es el de un joven de 24 años que el pasado sábado sufrió una caída practicando esquí. El paciente no tiene ninguna patología previa y presenta alergia a los AINES. También presenta antecedentes familiares como poliquistosis renal y cáncer de vejiga.

El paciente es un adulto deportista que lleva una vida activa, no tiene hábitos tóxicos y estudia tercero de INEF. El paciente presenta dolor en la zona de la rodilla izquierda que se irradia hacia el tobillo, a su vez, también presenta mucho dolor en la muñeca izquierda, además, de una deformidad pronunciada.

Resumen de la historia del paciente.

El paciente acude al preoperatorio trasladado de urgencias para realizarle una intervención. Él se encuentra muy nervioso ya que es su primera vez dentro de un quirófano. El joven comenta que ese mismo día estaba esquiando con sus amigos en una pista de esquí y mientras se encontraba realizando el descenso el esquí izquierdo le hizo un giro extraño doblándose la rodilla (hacia dentro) y sintiendo un crujido en toda la extremidad superior izquierda. El paciente fue trasladado al hospital donde en urgencias le derivaron al quirófano para realizarle una intervención quirúrgica urgente.

Diagnóstico principal.

El diagnóstico principal después de realizar la exploración física y las pruebas complementarias (radiografía y resonancia) es fractura cerrada distal de radio de la mano izquierda y posible fisura del ligamento cruzado posterior izquierdo.

VALORACIÓN:

Historial clínico.

• Sexo: Hombre.
• Edad: 24 años.
• Fecha de nacimiento: 15/11/1998.
• Estado Civil: Soltero.
• Estilo de vida: Activo.
• Situación Laboral: Estudiante.
• Patologías: N/C.
• Alergias: AINES.

 

Antecedentes Personales.

• Familiares: Poliquistosis renal y cáncer de vejiga.
• Personales: No presenta.

 

Exploración física.

• Tensión arterial (TA): 124/81 mmHg.
• Saturación de oxígeno (SpO2): 99%.
• Frecuencia cardiaca (FC): 100 ppm.
• Temperatura (Tº): 36.4ºC.
• Glucemia: 72 mg/Dl.
• Frecuencia respiratoria (FR): 25 resp/min.
• IMC: 22.6 Kg/m2.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente. Alterada.

El paciente presenta 25 respiraciones por minuto (Taquipnea) debido al dolor y la ansiedad que presenta. La saturación de oxígeno en sangre es normal (99%).

2. Comer y beber adecuadamente. No alterada.

El paciente es capaz de beber y comer por sí solo. Su alimentación es normal y su IMC se encuentra dentro del rango normal. No ha ingerido nada en las últimas 8 horas.

3. Eliminar los deshechos corporales. No Alterada.

El paciente puede eliminar los desechos por sí solo, no necesita ayuda para desecharlos. Las heces y la orina son normales.

4. Moverse y mantener una buena postura. Alterada.

El paciente debido al dolor que presenta en la extremidad inferior izquierda no puede moverse con normalidad, es transportado con una camilla.

5. Dormir y descansar. Alterada.

Debido al dolor mantenerse relajado se le hace muy difícil.

6. Vestirse y desvestirse. Alterada.

El paciente necesita ayuda para colocarse los pantalones debido a la inmovilización de la pierna y también necesita ayuda para colocarse las prendas superiores.

7. Mantener la Tª corporal dentro de los límites normales. No Alterada.

El paciente presenta una temperatura corporal normal (36.4ºC).

8. Mantener el cuerpo limpio. No alterada.

Se puede asear sin ninguna dificultad.

10. Comunicarse. No alterada.

Habla con total normalidad y es capaz de comprender todo.

11. Vivir según las creencias. No alterada.

El paciente no comenta nada sobre sus creencias.

12. Trabajo satisfactorio. No alterada.

Comenta que es estudiante de 6º de medicina y que le fascina la carrera.

13. Ocio y acciones recreativas. Alterada.

El paciente no puede realizar actividades debido a la lesión que acaba de sufrir.

14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo. No alterada.

El paciente pregunta todo sobre la intervención que se va a realizar y también entiende perfectamente la lesión que acaba de sufrir. Está dispuesto a recuperarse y volver a esquiar algún día.

 

Uso de escalas.

• ESCALA VISUAL ANALÓGICAL DEL DOLOR (EVA):

 

Esta escala nos permite medir la intensidad del dolor que el paciente presenta en ese momento⁴. Se le pregunta cuánto dolor tiene de la escala del 0 al 10 siendo el 10 el mayor dolor que ha tenido en su vida. El paciente da una puntuación del 10 y comenta que nunca había sentido tanto dolor como ese.

• ESCALA DE EVOLUCIÓN DE ALDRETE:

 

Esta nos permite puntuar la recuperación post-anestésica del paciente y compáralo con el estado funcional en el momento del ingreso. Los parámetros que miden son: actividad, respiración, circulación, conciencia y coloración⁵. El paciente tenía una puntuación de 10 a la hora del ingreso y una puntuación de 7 en la sala del despertar.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

Utilizaremos la taxonomía NANDA para elaborar los diagnósticos de enfermería.

1. [00146] ANSIEDAD:

Definición: Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.

Dominio: 9 Afrontamiento/Tolerancia al estrés. Clase: 2 Respuestas de afrontamiento.

Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad. Patrón: 7 Autopercepción-autoconcepto.

Ansiedad r/c (relacionado con) intervención quirúrgica m/p (manifestado por) expresión de la preocupación.

2. [00132] DOLOR AGUDO:

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

Dominio: 12 Confort. Clase: 1 Confort físico.

Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad. Patrón: 6 Cognitivo-perceptivo.

Dolor agudo r/c (relacionado con) agentes lesivos m/p (manifestado por) expresión facial de dolor.

3. [00085] DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA:

Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

Dominio: 4 Actividad/Reposo. Clase: 2 Actividad/Ejercicio.

Necesidad: 4 Moverse. Patrón: 4 Actividad-ejercicio.

Deterioro de la movilidad física r/c (relacionado con) falta de uso m/p (manifestado por) alteración de la marcha.

4. [00004] RIESGO DE INFECCIÓN:

Definición: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

Dominio: 11 Seguridad/Protección. Clase: 1 Infección.

Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad. Patrón: 1 Percepción-manejo de la salud.

Riesgo de infección r/c (relacionado con) deterioro de la integridad cutánea.

5. [000206] RIESGO DE SANGRADO:

Definición: Susceptible de disminución del volumen de sangre, que puede comprometer la salud.

Dominio: 11 Seguridad/Protección. Clase: 2 Lesión física.

Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad. Patrón: 4 Actividad-ejercicio.

Riesgo de sangrado r/c (relacionado con) conocimiento inadecuado de las precauciones contra el sangrado m/p (manifestado por) traumatismo.

 

PLANIFICACIÓN:

1. [00146] ANSIEDAD.

NOC: [1402] AUTOCONTROL DE LA ANSIEDAD.

Definición: Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada.

Dominio: 3 Salud psicosocial. Clase: O Autocontrol.

Indicador: [140207] Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad. Valoración en la Escala 13: 3 (a veces demostrado).

“La ansiedad del paciente será menor a la hora de entrar dentro del quirófano”

NIC: [5240] ASESORAMIENTO.

Definición: Utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus allegados para fomentar o apoyar el afrontamiento, la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales.

Actividades:

• Demostrar empatía, calidez y sinceridad.
• Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
• Proporcionar información objetiva según sea necesario y según corresponda.

 

2. [00132] DOLOR AGUDO.

NOC: [2102] NIVEL DEL DOLOR.

Definición: Intensidad del dolor referido o manifestado.

Dominio: 5 Salud percibida. Clase: V Sintomatología.

Indicador: [210206] Expresiones faciales de dolor. Valoración en la Escala 14: 2 (sustancial).

“El nivel de dolor del paciente se reducirá al mínimo al entrar al quirófano”

NIC: [2300] ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN.

Definición: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Actividades:

• Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
• Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado.
• Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.

 

3. [00085] DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA.

NOC: [0200] AMBULAR.

Definición: Acciones personales para caminar independientemente de un lugar a otro con o sin dispositivos de ayuda.

Dominio: 1 Salud funcional. Clase: C Movilidad.

Indicador: [20002] Camina con marcha eficaz. Valoración en la Escala 01: 1 (gravemente comprometido).

“El paciente caminará dentro de 4 meses con total normalidad”

NIC: [0200] FOMENTO DEL EJERCICIO.

Definición: Facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.

Actividades:

• Evaluar las creencias de salud del individuo sobre el ejercicio físico.
• Explorar los obstáculos para el ejercicio.
• Preparar al individuo en técnicas para evitar lesiones durante el ejercicio.

 

4. [00004] RIESGO DE INFECCIÓN.

NOC: [1902] CONTROL DEL RIESGO.

Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.

Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud. Clase: T Control del riesgo.

Indicador: [190202] Controla los factores de riesgo ambientales. Valoración en la Escala 13: 2 (raramente demostrado).

“El paciente controlará los signos de infección de la herida quirúrgica a la semana de salir del quirófano”

NIC: [6540] CONTROL DE INFECCIONES.

Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

Actividades:

• Rasurar y limpiar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía.
• Ordenar al paciente que tome antibióticos, según prescripción.
• Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.

 

5. [00206] RIESGO DE SANGRADO.

NOC: [01908] DETENCIÓN DEL RIESGO.

Definición: Acciones personales para identificar las amenazas contra la salud personal.

Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud. Clase: T Control del riesgo.

Indicador: [190801] Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos. Valoración en la Escala 13: 3 (a veces demostrado).

“El paciente reconocerá los signos y síntomas del sangrado una vez dado de alta hospitalaria (dentro de 2 días)”.

NIC: [6610] IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS.

Definición: Análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de riesgos para la salud y asignación de la prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo o grupo de personas.

Actividades:

1. Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo de sangrado.
2. Aplicar las actividades de reducción del riesgo de sangrado.
3. Planificar la monitorización a largo plazo de los riesgos para la salud.

 

EJECUCIÓN

Se recibe al paciente a las 15:00h en la sala de acogida. El celador comunica que ha sido derivado de las urgencias del propio hospital. Se mantiene una conversación con el paciente donde comenta que se encuentra muy asustado. Se explica cómo va a ser su intervención quirúrgica y se resuelven todas sus dudas. Posteriormente, se le pregunta sobre qué le ha ocurrido y se realiza una entrevista clínica completa y se realiza una toma de constantes. El paciente refiere dolor y se utiliza la escala EVA para conocer un dato cuantitativo sobre el nivel del dolor que tiene en ese momento. El anestesiólogo prescribe un tratamiento analgésico para administrar en ese momento (Paracetamol I.V). Se canaliza una vía periférica en el dorso de la mano derecha de calibre 18G. Una vez administrado el medicamento se avisa a los celadores para que pasen al paciente al quirófano donde se le va intervenir.

Una vez que el paciente es operado, se traslada a la sala del despertar (URPA) donde se realiza una nueva toma de constantes y se comprueba el nivel de consciencia del paciente utilizando la Escala de Evolución de Aldrete. También, se comprueba el vendaje semicompresivo de la pierna izquierda y se revisa si lleva drenajes (en este caso lleva un drenaje tipo Redón de calibre 10 y con vacío), además del vendaje de la mano izquierda. Más tarde, cuando el paciente recupera el nivel de conciencia se explican movimientos que deberá realizar de flexión y extensión de la rodilla izquierda, además, de explicar las recomendaciones para evitar el riesgo de contraer una infección y también, dar a conocer los principales signos y síntomas de un sangrado.

Por último, se registran todas las intervenciones realizadas en la historia clínica del paciente.

 

CONCLUSIÓN

Los resultados que se han obtenido han sido los esperados. La ansiedad del paciente disminuye antes de realizar la intervención quirúrgica. El nivel de dolor del paciente fue erradicado antes de entrar a quirófano. Debido a los ejercicios explicados en el post-operatorio y al seguimiento realizado el paciente fue capaza de caminar y recuperar el nivel de funcionalidad de la mano izquierda antes de lo previsto. Las técnicas realizadas durante el post-operatorio se ejecutaron con un nivel de asepsia óptimo que garantice la ausencia de infección. Y, por último, el paciente supo reconocer los signos y síntomas hemorrágicos.

Para finalizar, el Proceso de Atención de Enfermería es una gran herramienta para realizar unos cuidados enfermeros de manera ordenada y segura.

 

BIBLIOGRAFÍA

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2. Davey A, Endres NK, Johnson RJ, Shealy JE. Alpine Skiing Injuries. Sports Health [Internet]. 2019 [citado 18 sep 2023] ;11(1):18-26. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30782106/
3. NNNConsult [Internet]. [citado el 18 sep 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com
4. Vicente MT, Delgado S, Bandrés F, Ramírez MV, Capdevila L. Valoración del dolor. Revisión comparativa de escalas y cuestionarios. Rev Soc Esp Dolor [Internet]. 2018 [citado 18 sep 2023] ;25(4):228-236. Disponible en: https://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v25n4/1134-8046-dolor-25-04-00228.pdf
5. Benavide CA, Prieto FE, Torres M, Buitragod G, Gaitán H, Garcíae C, et al. Manual de práctica clínica basado en la evidencia: Controles posquirúrgicos. Elselvier [Internet]. 2015 [citado 18 sep 2023] ;43(1): 20-31. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-colombiana-anestesiologia-341-articulo-manual-practica-clinica-basado-evidencia-S0120334714001440