Caso clínico: cuidados de enfermería en un paciente intervenido de bypass gástrico

AUTORES

1. Ainara García Almarza. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
2. Juan Ramón Sancho Tejedor. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
3. Susana Serrano Pellicer. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
4. Natalia Martinez Morera. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
5. Ana Pilar Alonso Navarro. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
6. Daniel Bielsa Ortín. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

Caso clínico referente a un paciente de 43 años diagnosticado de obesidad mórbida; fumador, padece hipertensión arterial, diabetes tipo II, hipercolesterolemia, insuficiencia respiratoria y apnea del sueño. Intervenido de bypass gástrico por laparoscopia en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza. Tras la intervención fue trasladado a planta para su recuperación y fue dado de alta al tercer día. El presente artículo refleja el proceso de atención de enfermería llevado a cabo durante su postoperatorio.

PALABRAS CLAVE

Cuidados de enfermería, bypass gástrico, cirugía bariátrica.

ABSTRACT

Case report of a 43-year-old patient diagnosed with morbid obesity; smoker, suffering from arterial hypertension, type II diabetes, hypercholesterolemia, respiratory insufficiency and sleep apnea. He underwent gastric bypass surgery by laparoscopy at the Miguel Servet Hospital in Zaragoza. After the operation he was transferred to the ward for recovery and was discharged on the third day. This article reflects the nursing care process carried out during his postoperative period.

KEY WORDS

Nursing care, gastric bypass, bariatric surgery.

INTRODUCCIÓN

La cirugía de bypass gástrico consiste en disminuir y restringir la absorción de los alimentos mediante la resección de una parte del estómago e intestino, y anastomosado parte de éste al tracto intestinal funcional creado a partir de la parte restante intestinal. Así se logra tratar la obesidad y sus patologías metabólicas derivadas de dos formas: reduciendo el tamaño del estómago y disminuyendo la absorción de nutrientes.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 43 años, diagnosticado de obesidad clase III, es programado para realización de bypass gástrico por laparoscopia en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. IMC: 40,4, presenta hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, hipercolesterolemia, insuficiencia respiratoria y apnea del sueño.

La cirugía transcurre sin incidencias; se le realiza un bypass gástrico por laparoscopia mediante la técnica roux-en-y. Tras la intervención es trasladado a la Unidad de Recuperación Postanestésica y posteriormente a la planta. A los tres días y tras una buena evolución es dado de alta hospitalaria.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración: Presenta disnea y ortopnea. Manifiesta sensación de falta de aire constantemente. La disnea se agrava al realizar ejercicio físico leve y moderado (caminar más de 6 min y subir escaleras), en referencia a la escala de disnea de Borg¹. Tos improductiva, manifestada cada 10 – 15 minutos. Presenta ruidos sibilantes en la espiración. Frecuencia respiratoria de 19 respiraciones por minuto. Padece síndrome de apnea del sueño, con un Índice de apnea-hipopnea de 6/h. Fumador de 12 – 15 cigarrillos diarios. Precisa de oxigenoterapia durante el día, portando cánulas nasales (flujo de 3 L/min) continuamente. Por la noche utiliza un dispositivo de presión positiva bi-nivelada (BiPAP) sin oxígeno adjunto. Sat O2: 93%
2. Comer y beber: No posee problemas en la deglución. Costumbre mal alimenticia. Cantidades y raciones excesivas en las comidas, superando excesivamente el aporte calórico necesario diario. Función digestiva alterada por la afección gástrica e intestinal debida a la intervención bariátrica. Tras la intervención se le restringe a una dieta líquida absoluta. No tiene alergias alimentarias y es capaz de comer solo. IMC de 49,07 (obesidad mórbida).
3. Eliminación: Paciente continente. La orina presenta una coloración pajizo clara y transparente. Deposiciones cada dos días, de aspecto marrón claro y heces semiblandas.
4. Moverse: Presenta leves problemas de movilidad, únicamente a la hora de levantarse de posición de sedestación a decúbito supino y en cambios posturales al estar acostado. No precisa de medios de apoyo a la hora de andar. Al realizarle la Escala de disnea de Borg¹ se observó que presenta disnea leve en reposo, disnea moderada en la realización de actividad física leve (caminar más de 6 min) y disnea severa al realizar actividad física moderada (subir escaleras); acompañadas continuamente de hiperventilación, sibilancias, taquicardia e hiperhidrosis. FC (en reposo): 83 ppm. TAS: 152 / TAD: 92 mmHg. Se le ha realizado el cuestionario Barthel² con resultado de dependencia leve para las actividades de la vida diaria, y en la escala de Tinetti³ ha obtenido una puntuación total de 26 sobre 28.
5. Reposo/sueño: Tiene problemas de insomnio, causado por el síndrome de apnea del sueño que padece, lo que le produce una incapacidad para mantener el sueño durante más de 3 horas seguidas. Precisa de un dispositivo BiPAP sin oxígeno adjunto durante la noche; no le causa excesivas molestias a la hora de conciliar el sueño. Suele dormir en posición de semifowler.
6. Vestirse: Paciente autónomo. Tiene problemas a la hora de vestirse debido a su elevada corpulencia y peso.
7. Temperatura: Temperatura: 36,8 ºC (afebril). Soporta bien el frío y poco el calor. Su casa tiene un ambiente adecuado.
8. Higiene/piel: Se ducha una vez al mes, con ayuda de su hermano. Higiene deficiente; cabello, maños y uñas sucias. Piel de aspecto y coloración normal. Presenta dermatitis atópica en zona axilar y umbilical. No presenta úlceras por presión.
9. Evitar peligros/seguridad: Tras realizarle la escala de J.H. Downton⁴ se concluye que no presenta ningún riesgo severo de caídas. Es capaz de tomar la medicación prescrita él solo. Actualmente está en tratamiento con Furosemida 40 mg (0-1-0), Atorvastatina 80 mg (0-1-0) y Metformina 850mg (1-1-1). No consume alcohol. Fuma 12-15 cigarrillos al día.
10. Comunicación: El paciente habla con tranquilidad, sus conversaciones son coherentes y centradas. No tiene problemas de audición, visión ni en el habla. No tiene hijos ni está casado. Vive sólo.
11. Creencias/valores: Muestra una actitud de indiferencia frente a su salud, a pesar de eso se toma la medicación diariamente. El paciente no practica ninguna religión.
12. Trabajar/realizarse: El paciente trabaja como informático desde su casa. Está contento con su trabajo. Tiene un nivel socioeconómico medio. No tiene dificultades económicas.
13. Recrearse: No hace ninguna actividad física. Permanece la mayor parte del tiempo sentado, frente al ordenador o viendo la televisión. Sólo sale de casa dos veces al mes, para ir a la consulta del médico y aprovecha para visitar a su hermano. Juega a videojuegos y le gusta cocinar.
14. Aprender: Es consciente de su estado de salud. Reconoce que tiene que tomar medicación para no empeorar su situación. Aprendió sin dificultades a administrarse su medicación.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA⁵

NANDA 1: Respirar Normalmente [00032] Patrón respiratorio ineficaz. Patrón respiratorio ineficaz manifestado por disnea, respiración de labios fruncidos y uso de los músculos accesorios para respirar, relacionado con obesidad, fatiga y síndrome de hipoventilación.

Definición: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada. Dominio 4: Actividad/Reposo; Clase 4: Respuestas cardiovasculares/ pulmonares; Necesidad 1: Respirar Normalmente; Patrón 4: Actividad-Ejercicio.

NANDA 2: Comer / Beber [00232] Obesidad. Obesidad manifestada por IMC >30 kg/m2 relacionado con conducta sedentaria, actividad física escasa y desequilibrio en el balance energético.

Definición: Problema en el cual un individuo acumula un nivel anormal o excesivo de grasa para su edad y sexo, que excede los niveles de sobrepeso.

Dominio 2: Nutrición; Clase 1: ingestión; Necesidad 2: Comer / beber; Patrón 2: Nutricional- metabólico.

NANDA 3: Moverse [00093] Fatiga. Fatiga manifestada por cansancio, aumento de requerimientos de descanso, deterioro de la habilidad para mantener una actividad física habitual y letargia, relacionado con pérdida de la condición física y aumento del ejercicio físico.

Definición: Sensación abrumadora y sostenida de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo físico y mental habitual.

Dominio 4: Actividad / Reposo; Clase 3: Equilibrio de la energía; Necesidad 4: Moverse; Patrón 4: Actividad-ejercicio.

NANDA 4: Reposo/Sueño [00096] Deprivación del sueño. Deprivación del sueño manifestado por fatiga, letargia y malestar, relacionado con apnea del sueño y actividad física diaria escasa.

Definición: Períodos de tiempo prolongados sin sueño (patrón de suspensión relativa, natural y periódica de la conciencia. Dominio 4: Actividad/Reposo; Clase 1: Sueño/Reposo; Necesidad 5: Reposo/Sueño; Patrón 5: Sueño -Reposo.

NANDA 5: Higiene/piel [00202] Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz. Riesgo de perfusión gastrointestinal con factores de riesgo de afección gastrointestinal, enfermedad vascular, inestabilidad hemodinámica, diabetes mellitus y tabaquismo.

Definición: Vulnerable a una disminución de la circulación gastrointestinal, que puede comprometer la salud.

Dominio 4: Actividad/Reposo; Clase 4: Respuestas cardiovasculares / pulmonares; Necesidad 8: Higiene/piel;Patrón 4: actividad / ejercicio.

 

OBJETIVOS⁶:

Necesidad 1: Respiración.

–NOC [0007] Nivel de Fatiga. Definición: Gravedad de la fatiga generalizada prolongada observada o descrita.

-Objetivos: El paciente conseguirá reducir su nivel de agotamiento de sustancial a leve, en el plazo de 6 semanas.

–NOC [0403] Estado Respiratorio: Ventilación. Definición: Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.

-Objetivos: El paciente conseguirá reducir su nivel de disnea en reposo, pasando del estado de grave a leve en el plazo de 3 meses.

–NOC [3103] Autocontrol: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

Definición: Acciones personales para el manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, su tratamiento y para prevenir la progresión de la enfermedad y las complicaciones.

-Objetivos: El paciente participará y colaborará en un programa para dejar de fumar, en 2 semanas.

Necesidad 2: Comer y Beber.

-NOC: [1006] Peso: Masa corporal. Definición: Grado en el que el peso, el músculo y la grasa corporal son congruentes con la talla, la constitución, el sexo y la edad.

-Objetivos: El paciente conseguirá reducir su peso, pasando a un rango.

levemente distante al normal, en un plazo de 18 meses.

-NOC: [1622] Conducta de cumplimiento: dieta prescrita. Definición: Acciones personales para seguir la ingesta de líquidos y alimentos recomendada por un profesional sanitario para un trastorno de salud específico.

-Objetivos: El paciente cumplirá con el número de comidas diarias recomendado en el plazo de 1 mes.

-NOC: [1627] Conducta de pérdida de peso. Definición: Acciones personales para perder peso con dieta, ejercicio y modificación de la conducta.

-Objetivos: El paciente controlará la ración de alimentos en 2 semanas.

Necesidad 4: Movilidad.

-NOC: [0005] Tolerancia de la actividad. Definición: Respuesta fisiológica a los movimientos que consumen energía en las actividades diarias.

-Objetivos: El paciente pasará de tener un esfuerzo respiratorio, al realizar actividad física, gravemente comprometido, a moderadamente comprometido en 6 semanas.

-NOC: [0300] Autocuidados: Actividades de la Vida Diaria (AVD).

Definición: acciones personales para realizar la mayoría de las tareas básicas y las actividades de cuidado personal independientemente.

-Objetivos: El paciente logrará ser completamente autónomo para realizar y mantener la higiene en un plazo de 2 semanas.

-NOC: [2004] Forma Física. Definición: Ejecución de actividades físicas con vigor.

-Objetivos: El paciente realizará frecuentemente actividades físicas en un plazo de 5 semanas.

Necesidad 5: Sueño.

-NOC: [0001] Resistencia. Definición: Capacidad para mantener la actividad.

-Objetivos: El paciente será capaz de recuperar completamente la energía

tras el descanso, en un plazo de 3 semanas.

-NOC: [0004] Sueño. Definición: Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.

-Objetivos: El paciente pasará de un sueño gravemente interrumpido a moderadamente interrumpido en un plazo de dos meses.

-NOC: [0403] Estado respiratorio: Ventilación. Definición: Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.

-Objetivos: El paciente conseguirá reducir su ortopnea a un estado leve en el plazo de 5 semanas.

Necesidad 8: Higiene/Piel.

-NOC: [0404] Perfusión tisular: órganos abdominales. Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través de los pequeños vasos de las vísceras abdominales para mantener la función orgánica.

-Objetivos: El paciente dejará de tener una deficiencia de malabsorción en 3 días.

-NOC: [1015] Función gastrointestinal. Definición: Capacidad del tracto gastrointestinal para ingerir y digerir alimentos, absorber nutrientes y eliminar productos de desecho.

-Objetivos: El paciente tolerará alimentos sólidos en el plazo de una semana.

–NOC: [1856] Conocimiento: Manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal. Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre el proceso de la enfermedad inflamatoria intestinal, su tratamiento y la prevención de recaídas o complicaciones.

-Objetivos: El paciente conocerá la dieta prescrita para llevarla a cabo durante su recuperación postquirúrgica, en el plazo de dos días.

 

INTERVENCIONES⁷:

Necesidad 1: Respiración.

-NIC: [3390] Ayuda a la ventilación. Definición: Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.

Actividades: La enfermera enseñará al paciente a colocarse de forma que se alivie la disnea, que se facilite la concordancia ventilación/perfusión, para que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevando la cabecera de la cama), se le enseñarán ejercicios respiratorios para mejorar la ventilación.

(respiración de labios fruncidos, expansión costal), monitorizará los efectos del cambio de posición en la oxigenación, administrando oxígeno suplementario, controlando periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación. La enfermera lo realizará durante toda la estancia del paciente.

en el hospital.

-NIC: [3230] Fisioterapia torácica. Definición: Ayudar al paciente a expulsar las secreciones de las vías respiratorias mediante percusión, vibración y drenaje postural.

Actividades: la enfermera explicará al paciente la finalidad y los procedimientos usados durante la fisioterapia torácica, le enseñará los ejercicios y la frecuencia con la que realizarlos, monitorizando al paciente durante los ejercicios (pulsioxímetro, frecuencia cardíaca). Se lo enseñará durante la primera semana en el hospital, y posteriormente en las visitas semanales de seguimiento que realice el paciente al hospital durante un mes.

-NIC: [3250] Manejo de la tos. Definición: Fomento de una inhalación profunda en el paciente con la subsiguiente producción de altas presiones intratorácicas y compresión del parénquima pulmonar subyacente para la expulsión forzada de aire.

Actividades: la enfermera enseñará al paciente ejercicios de expectoración, indicando que se incline hacia delante, que apriete y suelte la caja torácica durante la inspiración, comprimiendo el abdomen por debajo de la apófisis xifoides, realizando inspiraciones profundas y fomentando la hidratación. Lo realizará en el hospital durante las visitas de revisión semanales a lo largo del primer mes.

-NIC: [3320] Oxigenoterapia. Definición: Administración de oxígeno y control de su eficacia.

Actividades: la enfermera colocará al paciente el dispositivo de administración de oxígeno, controlando el flujo, la humidificación, observando si se producen lesiones epiteliales por el dispositivo, monitorizando y comprobando su eficacia. Además, instruirá al paciente de cómo colocarlo y administrarlo en casa, la frecuencia de uso y su importancia. Lo hará durante toda la estancia del paciente en el hospital, ya sea en el postoperatorio o durante las visitas al hospital, durante tres meses tras la intervención.

-NIC: [4490] Ayuda para dejar de fumar. Definición: Ayudar a un paciente para que deje de fumar.

Actividades: la enfermera registrará el estado actual y los antecedentes del tabaquismo del paciente, le aconsejará de los beneficios para su salud del abandono del tabaco, identificar las barreras que le impidan abandonarlo, le proporcionará un plan para dejar de fumar, fijando una fecha para lograrlo, le animará y le recomendará la asistencia a programas de grupo y autoayuda. La enfermera lo realizará durante los cinco meses posteriores tras la fecha de vencimiento pautada para la reducción de peso del paciente.

Necesidad 2: Comer y Beber.

-NIC: [1020] Etapas en la dieta. Definición: Instituir las restricciones necesarias de la dieta con la progresión posterior de la misma según la tolerancia.

Actividades: La enfermera empezará con la dieta líquida absoluta durante el primer día tras la intervención. Comprobará la tolerancia del paciente a la misma. Posteriormente introducirá dieta líquida espesa y a la semana dieta blanda. La enfermera comprobará continuamente la tolerancia del paciente a la dieta, observando la presencia de náuseas, ruidos intestinales, flatulencias o deposiciones. Lo hará durante todo el ingreso del paciente en el hospital.

-NIC: [5246] Asesoramiento nutricional. Definición: Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta.

Actividades: La enfermera determinará la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente, identificará las malas conductas alimentarias, proponiéndole al paciente dietas con alimentos más saludables, raciones más reducidas y repartidas en seis comidas al día, estableciendo con el paciente preferencias y objetivos realistas a corto y medio plazo. Evaluará progresivamente el seguimiento del paciente a la dieta, valorando los esfuerzos realizados y animando a conseguir nuevos objetivos. La enfermera realizará estas actividades desde el alta del paciente hasta los 18 meses posteriores, evaluando mensualmente en el hospital la progresión del paciente.

-NIC: [1280] Ayuda para disminuir el peso. Definición: Facilitar la pérdida de peso corporal y/o grasa corporal.

Actividades: La enfermera establece con el paciente una meta de pérdida de peso semanal, planteando un plan realista que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento de gasto de energía, y a ayudar a ajustar las dietas al estilo de vida y nivel de actividad del paciente. La enfermera lo realizará durante los 18 meses posteriores tras el alta, llevando a cabo un seguimiento mensual en el hospital del progreso del paciente.

-NIC: [5393] Mejora de la autoconfianza. Definición: Fortalecer la confianza de una persona en su capacidad de realizar una conducta saludable.

Actividades: La enfermera explorará la percepción del paciente de su capacidad de desarrollar la conducta deseada, identificará los obstáculos al cambio de conducta, y le proporcionará refuerzo positivo y apoyo emocional. Todo esto lo realizará la enfermera durante un período de 18 meses tras el alta hospitalaria, llevándolo a cabo en la visita del paciente al hospital cada tres meses.

Necesidad 4: Movilidad

-NIC: [5612] Enseñanza: Ejercicio prescrito. Definición: Preparar a un paciente para que consiga o mantenga el nivel de ejercicio prescrito.

Actividades: La enfermera le enseñará técnicas de respiración para la mejora de la oxigenación al realizar ejercicio físico. Le enseñará al paciente la importancia de la realización de los ejercicios pautados, estableciendo objetivos a corto plazo, rutinas diarias, enseñando cómo controlar la tolerancia al ejercicio, aumentando progresivamente la intensidad.

La enfermera se lo enseñará en el hospital durante los dos primeros meses.

tras la intervención.

-NIC: [0200] Fomento del ejercicio. Definición: Facilitar regularmente la regulación de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.

Actividades: La enfermera informará al paciente de los beneficios de la realización del ejercicio físico, animándole a la realización de éstos, determinando posibles obstáculos, marcando un programa rutinario y objetivos a corto plazo. Le enseñará las técnicas para realizar los ejercicios pautados, incrementando la intensidad de los mismos progresivamente. Lo hará durante las seis primeras semanas en el hospital.

-NIC: [0224] Terapia de ejercicios: movilidad articular. Definición: Realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular.

Actividades: La enfermera determinará las limitaciones del movimiento articular del paciente, colaborará con fisioterapia en el desarrollo y ejecución del programa de ejercicios, le explicará al paciente el plan de ejercicios que tendrá que realizar, marcando objetivos a corto plazo, llevando.

un seguimiento progresivo del mismo y reforzando positivamente los logros alcanzados. La enfermera lo realizará durante cinco meses tras el alta hospitalaria del paciente, llevando a cabo un seguimiento mensual hospitalario del progreso del paciente.

Necesidad 5: Sueño.

-NIC: [1850] Mejorar el sueño. Definición: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.

Actividades: La enfermera comprobará el patrón de sueño del paciente , facilitará el mantenimiento de sus rutinas habituales a la hora de irse a la cama, controlará la ingesta de alimentación y bebidas y fomentará la realización de ejercicios respiratorios previos antes de ir a la cama. La enfermera realizará estas actividades en el hospital, durante las tres primeras semanas tras la intervención quirúrgica del paciente.

Necesidad 8: Higiene/Piel.

-NIC: [4120] Manejo de líquidos. Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

Actividades: La enfermera realizará un registro preciso de entradas y salidas de líquido perfundido al paciente, vigilará el estado de hidratación, observando si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos. Controlará la ingesta de alimentos líquidos, teniendo en cuenta el íleo paralítico del paciente y la tolerancia progresiva a los alimentos y calculará la ingesta calórica. La enfermera realizará estos procedimientos durante toda la estancia del paciente en el hospital, prestando gran atención en los primeros días tras la intervención.

-NIC: [1801] Ayuda con el autocuidado: Baño / Higiene. Definición: Ayudar al paciente a realizar la higiene personal.

Actividades: La enfermera facilitará la realización de la higiene al paciente, fomentando su autonomía, y recomendándole técnicas de lavado enfocadas a su movilidad y corpulencia, como usar cepillos de mango largo. La enfermera lo realizará durante la estancia del paciente en el hospital y durante las visitas de éste en el primer mes.

CONCLUSIÓN

El Bypass gástrico es una técnica quirúrgica efectiva para tratar la obesidad y sus comorbilidades asociadas, como la diabetes y la HTA. Después de la cirugía es importante que el paciente siga una dieta adecuada y realice actividad física regular para poder obtener los mejores resultados. También será necesario la monitorización a largo plazo por parte del equipo sanitario para asegurarse de que el paciente mantenga una pérdida de peso saludable y se mantenga libre de complicaciones.

BIBLIOGRAFÍA

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