Caso clínico: cuidados del paciente que ha sufrido un Ictus

17 febrero 2024

 

 

AUTORES

1. María Cuartero Tolosa. Enfermera de Consultas Externas (HUMS), Zaragoza.

2. Greta Lax Oria. Enfermera en UCI de Traumatología (HUMS), Zaragoza.

3. Jorge Latorre Martinez. Enfermero en UCI Traumatología (HUMS), Zaragoza.

4. Javier Martinez Nivela. Enfermero en Planta de Traumatología (Hospital Royo Villanova), Zaragoza.

5. Esther Ripa Peralta. Enfermera en UCI de Traumatología (HUMS), Zaragoza.

6. María Irene Laplana Otín. Enfermera en Más Prevención Zaragoza.

 

RESUMEN

Se lleva a cabo una valoración de las 14 necesidades de una paciente de 73 años que acaba de sufrir un episodio de ictus y una breve introducción de los cuidados posteriores que esto supone.

La paciente tenía antecedentes de HTA y dislipemia mal controlados desde hace tiempo, lo que provocó su episodio de ictus. Tras su ingreso en planta durante tres meses, la paciente no se puede valer por sí misma y decide ingresar en una residencia para su rehabilitación.

Entre los diagnósticos identificados se encuentra: riesgo de caídas relacionado con inestabilidad postural, estreñimiento secundario a medicación e insomnio secundario a ingreso.

PALABRAS CLAVE

Ictus, cuidados de enfermería, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

An evaluation is carried out of the 14 needs of a 73-year-old patient who has just suffered an episode of stroke and a brief introduction to the subsequent care that this entails.

The patient had a history of hypertension and dyslipidemia poorly controlled for a long time, which caused her stroke episode. After being in a hospital for three months, the patient can´t take care of herself and decides to enter a residence for rehabilitation.

The diagnoses identified are risk of falls related to postural instability, constipation secondary to medication and insomnia secondary to admission.

KEY WORDS

Stroke, nursing cares, NANDA, NIC, NOC.

 

INTRODUCCIÓN

El ictus es una enfermedad que afecta a los vasos sanguíneos cerebrales. También se conoce como accidente cerebrovascular (ACV), embolia o trombosis.

El ictus es provocado cuando un vaso sanguíneo que lleva sangre al cerebro es obstruido por un coágulo u otra partícula, o bien el vaso se rompe. Debido a esta ruptura u taponamiento, parte del cerebro no obtiene a través del flujo de sangre el oxígeno y la glucosa que necesita. Finalmente, las células nerviosas del área del cerebro afectada no pueden recibir el oxígeno y cada minuto que pasa, las posibilidades de recuperación disminuyen1,2.

Cuando se produce una obstrucción del vaso se trata de un ictus isquémico, es el más frecuente (85% del total) y suele acabar en infarto cerebral. Sin embargo, si se trata de la rotura de un vaso se define como ictus hemorrágico, son menos frecuentes pero su mortalidad es considerablemente mayor. Los pacientes con ictus hemorrágicos suelen presentar secuelas menos graves que los que padecen ictus isquémicos3.

Muchos de los factores de riesgo que provocan el ACV no se pueden controlar (no modificables), sin embargo, hay otros en los que sí se puede incidir desde Atención Primaria para controlar y evitar padecer un ictus (modificables).

  • No modificables: edad, raza, sexo y genética.
  • Modificables: dislipemia, HTA, diabetes mellitus, obesidad y consumo de tóxicos entre otros.

 

Los síntomas más comunes son: disminución de la fuerza y sensibilidad en la mitad del cuerpo del mismo lado, dificultad para hablar y dolor de cabeza intenso.

El diagnóstico del ACV se basa en la realización de pruebas de neuroimagen (escáner y resonancia magnética cerebral) 2.

Lo más importante es reconocer rápidamente los signos y síntomas del anotando cuando ocurren por primera vez y activar el código ictus con rapidez avisando a los servicios de emergencia que trasladaron al paciente al hospital en ambulancia. Una vez allí, se traslada al paciente a una unidad de ictus, hay varios tipos: agudos, de estancia completa y de rehabilitación.

Durante la fase aguda, el tratamiento consiste en disolver los trombos que se han formado. Puede realizarse de diferentes formas:

  • Si el ictus es isquémico, el tratamiento farmacológico de elección es fibrinolíticos. Sin embargo, a veces no es suficiente y se requiere tratamiento quirúrgico para extirpar la placa de ateroma que obstruye el vaso o dilatar la arteria mediante una angioplastia con stent.
  • Si el ictus es hemorrágico, el tratamiento adecuado es la embolización del aneurisma con coils, sustancias que taponan las arterias dañadas e impiden que vuelva a romperse.

 

Los cuidados a este tipo de pacientes irán orientados al control de los factores de riesgo que puedan provocar un nuevo episodio. El tratamiento será individualizado y enfocado al paciente según su situación. Según su movilidad, los cuidados llevados a cabo por profesionales se realizarán en el domicilio o en un centro de rehabilitación para estos casos, en el caso de realizarse en el domicilio se adaptará la vivienda en la medida de lo posible a su nueva situación (retirar alfombras, cama fácil de acceder, ducha con entrada accesible…).

Si ha perdido o disminuido su capacidad de hablar o comer será necesaria la visita a un logopeda que explique y entre al paciente y a su familia para recuperar el habla en la medida de lo posible.

La depresión es muy común tras el ictus, otra medida interesante sería apuntar al paciente a un grupo de ayuda con varias personas que hayan pasado la misma situación, y si es preciso tratamiento antidepresivo.

Los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales pueden enseñar al paciente cómo debe movilizarse utilizando apoyo, como retornar al trabajo, mantener la fuerza en los músculos e incluso vestirse y comer.

La importancia.

También habrá que tratar y prevenir los factores de riesgo para evitar la aparición de nuevos episodios: hipertensión arterial, enfermedades cardiacas, diabetes mellitus, etc. Para ello los profesionales de atención primaria juegan un papel muy importante en el cual deberán realizarse revisiones periódicas mediante análisis y toma de constantes1,2,4.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

La paciente es una mujer de 73 años que ingresa en una institución para edades avanzadas en el centro de la ciudad. Hace poco ha presentado un episodio de ictus isquémico que la mantuvo en cama durante tres meses. La hija de la paciente iba a buscar a su madre para ir a una revisión médica cuando la encontró en el suelo de su domicilio. La paciente refería haber perdido la movilidad del lado derecho de su cuerpo y le costaba hablar por lo que su hija llamó a urgencias para que fuese trasladada de inmediato al hospital.

Tras el ingreso, la paciente se dio cuenta de que no podía volver a su domicilio y como no quería ser un inconveniente para sus familiares decidió ingresar en una residencia.

Desde que ha llegado, la paciente se alimenta correctamente adecuando su dieta a su estado de salud, realiza 5 comidas diarias evitando la sal para controlar el colesterol, ya que antes no lo tenía bien controlado en sus últimas analíticas.

La paciente se traslada desde que sufrió el ictus junto su muleta, además, ha presentado en alguna ocasión alguna caída y refiere que si no lleva su muleta no se encuentra segura. Se desplaza en silla de ruedas en distancias de larga duración.

Tiene control miccional, pero prefiere llevar pañal porque a veces le cuesta llegar al baño que camina muy despacio. Realiza escasas deposiciones desde que aumentaron su medicación y es por ello por lo que necesita tratamiento diario para ir al baño.

No tiene ninguna alergia a ningún medicamento ni alimento y en cuanto a antecedentes médicos como cataratas, depresión, HTA, insuficiencia venosa, ictus y dislipemia. No presenta antecedentes quirúrgicos.

 

HISTORIA DE ENFERMERÍA:

Mujer de 73 años, ingresa en una residencia del centro de la ciudad, anteriormente vivía sola en un cuarto piso a las afueras de la ciudad. La paciente expresa que debido a su último episodio de ictus no es capaz de encargarse de ella misma y decide ingresar por voluntad propia en la residencia.

La valoración se realiza con la colaboración de la paciente que se encuentra en plenas facultades para responder a todo que se le pregunta.

Presenta una respiración normal, rítmica y sin esfuerzo. Sin disnea. Nos cuenta que no ha probado el tabaco en su vida a pesar de que en su familia casi todos son fumadores y que actualmente no suele presentar episodios de tos. No bebe alcohol.

Realiza las cinco comidas diarias de forma variada y equilibrada, pero nos cuenta que la comida del mediodía le resulta más difícil porque la carne y el pescado son de mala calidad y está mal preparada. A pesar de ello, le gusta todo tipo de comida. En el comedor le ponen una dieta basal sin sal debido a su hipertensión y dislipemia, además la paciente recalca que cuando se va a comer con sus hijas evita ingerir cualquier alimento que contenga sal a modo de control. Por otra parte, nos cuenta que es capaz de llevarse la comida a la boca, masticar y tragar perfectamente gracias a su dentadura. En cuanto a la ingesta de líquidos no le resulta ningún problema beber 8 vasos diarios de agua.

Nos dice que orina varias veces al día y que debido a ocasionales escapes lleva pañal por si no llega al baño. Además, dice que le dan movicol en la cena para poder ir al baño diariamente con normalidad.

A la hora de caminar se ayuda de una muleta porque nos cuenta que desde que tuvo el episodio de ictus y cayó al suelo le da miedo caminar sola sin ningún apoyo. Además, no ha recuperado del todo la fuerza en el lado derecho por lo que sí tiene que desplazarse lejos utilizando la silla de ruedas con ayuda. Presenta antecedentes de caídas.

Por otro lado, dice que duerme unas siete horas diarias y que desde que ha ingresado a la residencia necesita tomarse una pastilla antes de irse a dormir porque sin ella no duerme. Anteriormente dormía toda la noche del tirón sin necesitar medicación que lo controlase.

A la hora de vestirse elige la ropa que se va a poner adecuando temperatura y ambiente y se viste sola, aunque le cueste un poco. Para mantener su higiene adecuadamente se lava las axilas y pliegues mamarios diariamente ella sola, aunque a la hora de bañarse por completo precisa de ayuda para lavarse correctamente las zonas corporales a las que no llega.

En cuanto a la piel se observa una úlcera en EID de una extensión aproximada a 2×2 producida a causa de la insuficiencia venosa que padece. Se pone crema en las piernas a diario para hidratarla correctamente y evitar la aparición de nuevas úlceras. Presenta una escala de Norton de 17, una escala de Barthel de 60 y un estado cognitivo normal.

En cuanto a los residentes y trabajadores de la residencia dice que se lleva bien con todos porque son muy amables y agradables. Además, su familia viene a visitarla muy a menudo, tanto sus hijas como sus nietos.

Se considera católica practicante. Nos dice que reza todos los días y que su hija viene a buscarla todos los domingos para llevarla a la iglesia. En su juventud, estudió hasta los trece años y seguidamente se puso a trabajar en una panadería mientras ayudaba en las labores de la casa. A los 48 años dejó su trabajo para dedicarse explícitamente a la salud de sus padres.

Realiza manualidades por la mañana en la residencia con los demás residentes las cuales incluyen: pintura, gimnasia, trabajos de pensar como sopas de letras o test de errores. Además, le gusta jugar al dominó y a la baraja con otros residentes.

Se muestra interesada en la evolución de su enfermedad. Además, conoce perfectamente los cuidados de la úlcera de su pierna. Tiene interés por aprender más acerca de su estado de salud, pero dice que últimamente hay cosas que se le olvidan.

 

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS, VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

 

RESPIRAR NORMALMENTE:

Manifestaciones de independencia: N.S.O

Manifestaciones de dependencia: N.S.O

Datos que deben considerarse: N.S.O

 

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

Manifestaciones de independencia: Realiza las cinco comidas diarias de forma variada y equilibrada. Bebe unos 8 vasos diarios de agua al día. Evita alimentos que contengan sal para controlar su hipertensión. Además, es capaz de llevarse la comida a la boca, masticar y tragar por ella misma.

Manifestaciones de dependencia: N.S.O

Datos que deben considerarse: Lleva dentadura.

 

ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:

Manifestaciones de independencia: N.S.O

Manifestaciones de dependencia: N.S.O

Datos que deben considerarse: Le dan movicol en la cena para ir al baño. Precisa de pañal por sus pérdidas de orina ocasionales.

 

MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

Manifestaciones de independencia: Utiliza muleta para desplazarse.

Manifestaciones de dependencia: N.S.O

Datos que deben considerarse: Precisa silla de ruedas para moverse a distancias largas.

 

DORMIR Y DESCANSAR:

Manifestaciones de independencia: N.S.O

Manifestaciones de dependencia: N.S.O

Datos que deben considerarse: Dice que desde que ha ingresado en la residencia necesita tomarse una pastilla antes de irse a dormir porque sin ella no duerme. Anteriormente dormía toda la noche.

 

ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Manifestaciones de independencia: Es capaz de vestirse por sí misma, aunque le cueste un poco.

Manifestaciones de dependencia: N.S.O

Datos que deben considerarse: Precisa de ayuda para ponerse el pañal.

 

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EN AMBIENTE:

Manifestaciones de independencia: N.S.O

Manifestaciones de dependencia: N.S.O

Datos que deben considerarse: N.S.O

 

MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Manifestaciones de independencia: Es capaz de lavarse las axilas y pliegues mamarios por sí misma. Mantiene sus piernas hidratadas evitando el riesgo de ulceración.

Manifestaciones de dependencia: N.S.O

Datos que deben considerarse: Precisa de ayuda para la higiene de las zonas corporales más distantes. Úlcera de tamaño de 2×2 en EID.

 

EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:

Manifestaciones de independencia: Se muestra consciente y orientada en todo momento.

Manifestaciones de dependencia: Antecedentes de caídas.

Datos que deben considerarse: N.S.O

 

COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES:

Manifestaciones de independencia: N.S.O

Manifestaciones de dependencia: N.S.O

Datos que deben considerarse: Afasia motora tras ictus recuperada.

 

VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:

Manifestaciones de independencia: Católica practicante. Su hija la lleva todos los domingos a misa.

Manifestaciones de dependencia: N.S.

Datos que deben considerarse: N.S.O

 

OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:

Manifestaciones de independencia: N.S.O

Manifestaciones de dependencia: N.S.O

Datos que deben considerarse: N.S.O

 

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Manifestaciones de independencia: Todas mañanas baja a manualidades con los demás residentes donde realiza actividades como gimnasia y pintura entre otros. Además, le gusta jugar a la baraja sobre todo al guiñote.

Manifestaciones de dependencia: N.S.O

Datos que deben considerarse: N.S.O

 

APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES:

Manifestaciones de independencia: Se muestra interesada en la evolución de su enfermedad. Además, conoce perfectamente los cuidados de la herida de su pierna.

Manifestaciones de dependencia: N.S.O

Datos que deben considerarse: Tiene interés por aprender más sobre su estado de salud, pero dice que últimamente hay cosas que se le olvidan.

 

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS

Mujer de 73 años ingresa en la residencia Sagrada Familia debido a su anterior derrame cerebral que impidió cubrir por ella misma sus necesidades.

La paciente presenta un patrón respiratorio normal sin esfuerzo y realiza las cinco comidas diarias de forma variada y equilibrada. Dieta basal sin sal.

Presenta dificultades a la hora de hacer de vientre con regularidad por lo que será necesario realizar actividades que se ajusten a su necesidad. Además, nos dice que a veces tiene escapes de orina ya que no llega con tiempo al baño debido a su lenta movilidad.

Es capaz de moverse y desplazarse ella sola con ayuda de una muleta a cortas distancias, sin embargo, precisa suplencia parcial para trasladarse a distancias más grandes. Precisa de ayuda para ponerse el pañal.

Dice que desde que ha ingresado en la residencia no puede dormir si no es con medicación. Anteriormente dormía toda la noche sin precisar de nada, por lo que será un aspecto importante.

A la hora de mantener su higiene adecuadamente es capaz de asearse las axilas y pliegues mamarios sola, en cambio necesita algo de suplencia para las zonas más difíciles.

Presenta una úlcera de tamaño 2×2 en EID debido a su insuficiencia venosa lo que habrá que tratar y prevenir la aparición de nuevas úlceras.

La paciente tiene riesgo de caídas debido a su inestabilidad postural.

Se considera católica practicante. Todas las mañanas baja a las manualidades con los demás residentes. Se muestra interesada por su salud y por aprender más cosas acerca de ella.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

ANÁLISIS Y FORMULACIÓN DE PROBLEMAS:

 

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

INSOMNIO SECUNDARIO A INGRESO:

Objetivo general: promover un sueño reparador.

Objetivos específicos:

  • Cumplir con las horas de sueño establecidas.
  • Conseguir dormir sin interrupciones.

 

NIC 1850: FOMENTAR EL SUEÑO:

  • Establecer una rutina a la hora de irse a la cama.
  • Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
  • Fomentar el uso de medicamentos para dormir.

 

ÚLCERA SECUNDARIA A INSUFICIENCIA VENOSA:

Objetivo general: restablecimiento de la integridad de la piel.

Objetivos específicos:

  • Promover el cierre de la herida/úlcera.
  • Favorecer el retorno venoso.

 

NIC 3660: CUIDADO DE LAS HERIDAS.

  • Limpiar la úlcera con suero fisiológico desde el centro hacia afuera.
  • Aplicar Prontosan en la herida y Diprogenta en el tejido perilesional (lunes, miércoles y viernes).
  • Realizar vendaje para proteger la úlcera de agentes externos.
  • Hidratar mediante ácidos grasos el resto de la piel.
  • Comparar y registrar regularmente cualquier cambio provocado en la herida.

 

ESTREÑIMIENTO SECUNDARIO A MEDICACIÓN

Objetivo general: favorecer la evacuación.

Objetivos específicos:

  • Evacuación de heces de características normales.
  • Estimular un buen funcionamiento del tracto intestinal.

 

NIC 450: MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO.

  • Identificar factores que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
  • Suspender aquellos medicamentos que provocan estreñimiento si son prescindibles o cambiarlos por otros que no lo provoquen.
  • Administrar fármacos que favorezcan la evacuación.

DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA:

ELIMINACIÓN URINARIA (SUPLENCIA PARCIAL).

Objetivo: facilitar la eliminación urinaria.

Intervención: ayuda para la eliminación.

Actividades:

  • Pedirle a la paciente que avise con tiempo.
  • Potenciar la anticipación propia del paciente.
  • Conseguir que vaya al baño cada 3-4 horas para prevenir escapes.
  • Cambiar el pañal en el caso de escape de orina.

 

HIGIENE Y CUIDADO DE LA PIEL, MUCOSAS Y FANERAS (SUPLENCIA PARCIAL):

Objetivo: mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas.

Intervención: ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.

Actividades:

  • Explicar al paciente que se le va a ayudar con su aseo personal.
  • Colocar toallas, jabón, desodorante y demás accesorios necesarios a pie de cama o en el baño.
  • Dejar que el paciente se asee por sí mismo proporcionándole el material.
  • Ayudar al paciente realizándole la higiene en aquellas zonas a las que no es capaz de acceder.
  • Instruir al paciente para que al finalizar la actividad se aplique crema hidratante en la piel para prevenir úlceras por insuficiencia venosa.

 

MOVILIZACIÓN Y TRASLADO (SUPLENCIA PARCIAL):

Objetivo: Traslado del paciente a lugares lejanos de su alcance.

Intervención: Movilizar la silla de ruedas en el caso de trasladar al paciente a largas distancias.

Actividades:

  • Ayudar al paciente a realizar ejercicio diario aumentando las distancias de recorrido progresivamente.
  • Explicar que debe realizar descansos para evitar cansarse antes de empezar.
  • Realizar ejercicios de fisioterapia para aumentar la movilidad de las extremidades.
  • Animar al paciente a realizar paseos acompañado para aumentar la adherencia al tratamiento.

 

DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA:

00115 RIESGO DE CAÍDAS R/C INESTABILIDAD POSTURAL:

Definición: aumento de la susceptibilidad de caídas que pueden causar daño físico.

NOC 01902: CONTROL DEL RIESGO:

Definición: acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud reales, personales y modificables.

Indicadores:

  • Reconoce el riesgo: en ocasiones.
  • Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo: con frecuencia.

 

NIC 6490: PREVENCIÓN DE CAÍDAS:

Definición: establecer precauciones especiales en pacientes con riesgo de lesiones por caídas.

Actividades:

  • Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas.
  • Conocer aquellos aspectos en los que el paciente se siente inseguro y reforzarlos.
  • Proporcionar dispositivos de ayuda para conseguir una deambulación estable.
  • Asegurarse de que el paciente usa zapatos correctamente ajustados5,6,7.

 

CONCLUSIÓN

La paciente refiere mejoría en su salud tras su ingreso en la residencia, refiere haber mejorado los parámetros de sus analíticas tras comenzar una alimentación más saludable y tener más controles de su tensión arterial. Además, la paciente comenta sentirse más acompañada y por ello con más impulso a mejorar su estilo de vida.

Después de haberse adaptado a su nuevo hogar y conocido a todo el personal y residentes de la comunidad, la paciente ha mejorado su patrón de sueño y su estado de ánimo. Además, gracias a los cuidadores que trabajan ahí ha conseguido reducir el tamaño de la úlcera de su pierna a 1×1,5 cm.

La paciente comenta que no ha sido un proceso fácil, ha llevado tiempo, pero que gracias a su familia y personal sanitario que la atiende en su día a día ha podido recuperarse casi al completo tras su episodio de ictus.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ana Callejo Mora. Ictus. Cuiden Plus [Internet] 2020 [Consultado el 10 de diciembre de 2023]. Disponible en: https://cuidateplus.marca.com/enfermedades/neurologicas/ictus.html
  2. Pablo irimia sieira. Accidente cerebrovascular o ictus. Cun [Internet] [Consultado el 13 de Diciembre de 2023]. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/ictus
  3. Sociedad Española de Neurología. El Ictus: qué es, porqué ocurre y cómo se trata. Sen [Internet] [Consultado el 14 de Diciembre de 2023]. Disponible en: http://ictus.sen.es/?page_id=90
  4. Del Brutto VJ, Rundek T, Sacco RL. ,Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, et al, Recuperación después de un accidente cerebrovascular. Medline [Internet] [ Consultado el 15 de Diciembre de 2023]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007419.htm
  5. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión y guía práctica. 8ª edición. Barcelona: Elsevier Masson. 2008.
  6. Moorhead S, Johnson M, L. Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014.
  7. Buelchek GM, Butcher H K, Dochterman J M, Wagner C M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014.

 

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