Caso clínico: cuidados en paciente con recambio de válvula aórtica.

AUTORES

1. Laura Remacha Arconada. Graduada en Enfermería. Atención Primaria Sector III.
2. Clara Cabetas Tobías. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
3. Ana Piñel Luengo. Graduada en Enfermería. Atención Primaria Sector I.
4. Nuria Beaumont Romea. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
5. Laura Gregorio Ibañez. Diplomada en Enfermería. Hospital Royo Villanova.
6. Ana Maria Barea Sánchez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.

 

RESUMEN

Se ha realizado un proceso de atención de enfermería sobre un paciente varón de 68 años que ingresa de manera programada en la planta de Cirugía Cardiaca para la realización de un recambio de válvula aórtica y un bypass coronario. Durante su estancia hospitalaria se realiza una valoración completa según las 14 necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados seleccionando una serie de diagnósticos NANDA, resultados (NOC) e intervenciones (NIC) con la finalidad que que la recuperación sea rápida y óptima. Se establecen unos cuidados intrahospitalarios y una recomendación tras el alta con el posterior seguimiento de su médico de cabecera y/o cardiólogo responsable del proceso quirúrgico.

 

PALABRAS CLAVE

Proceso de atención de enfermería, clasificación de objetivos (NOC), clasificación de intervenciones (NIC), válvula aórtica.

 

ABSTRACT

Nursing care has been given to 68-year-old male patient who is scheduled to be admitted to the Cardiac Surgery Unit for aortic valve replacement and coronary bypass. During his hospital stay a complete check out is made according to Virginia Henderson’s 14 needs and a plan of care is developed by selecting a series of NANDA diagnostics, outcomes (NOC) and interventions (NIC) in order to make a quick and optimal recovery. In-hospital care and post-discharge recommendations are established with subsequent follow up by his primary care physician and/or cardiologist responsible for the surgical process.

 

KEY WORDS

Nursing care process, classification of objectives (NOC), classification of interventions (NIC) aortic valve.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 68 años que ingresa para ser intervenido de un bypass coronario y un recambio de válvula aórtica en Cirugía Cardiaca del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. El paciente llega consciente y orientado caminando sin ayuda. Se observa que está nervioso y con ansiedad por la intervención.

 

DATOS DEL PACIENTE:

Antecedentes personales:

• Datos clínicos: dislipemia, fibrilación auricular, artrosis y vértigo.
• Medicación actual: Sintrom, Aldactone 25 (De), Seguril (De), Emconcor 2,5 (1-0-1/2), Atorvastatina 10 (Ce), Paracetamol s/p.
• Alergias: no conocidas.

 

Exfumador desde hace 10 años.

 

Valoración clínica:

• Edad: 68 años.
• Peso: 74 kg.
• Talla: 166.
• IMC: 26,85 (Sobrepeso de grado I).
• Tensión arterial: 120/70 mmHg.
• Frecuencia cardiaca: 70 p/m.
• Frecuencia respiratoria: 18 r/m.
• Temperatura: 36,5ºC.
• Saturación de oxígeno: 98%.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• Rx tórax.
• Ecg (anexo 1)
• Frotis faríngeo y nasal.
• Analítica completa.
• Serología.
• Analítica orina.

 

EJECUCIÓN PREQUIRÚRGICA:

El paciente ingresa en la planta de cirugía cardiaca del Hospital Miguel Servet de Zaragoza. Se le asigna una habitación y el personal auxiliar le acomoda en ella. La enfermera la recibe presentándose y explicándole las normas de la planta. Según protocolo, le toma constantes y completa una hoja de valoración de enfermería. Se le informa de que pasará el cirujano a verla y a explicarle en qué consiste la operación. El médico responsable le prescribe la medicación que deberá tomar hasta la fecha de la intervención quirúrgica. El paciente se mantiene afebril y con buenas constantes hasta el día de la cirugía

Medicación:

• Aldactone 25 en el desayuno.
• Seguril en el desayuno.
• Emconcor 2,5 en desayuno, ½ Cena.
• Atorvastatina 10 en cena.
• Orfidal s/p 23.
• Xumadol 1gr s/p.
• Acfol 5 en comida desde el día 16.
• Venofer 100 + 250 SF a las 12h dos días.
• Sintrom.
• Clexane 60 sc.
• Heparina sódica IV en BPC según pauta de hematología.

 

Antes de ser intervenido, se tomarán muestras de sangre para análisis y transfusión, en el caso de que fuera necesario. El día anterior a la cirugía, se pesará y se tallará al paciente, se le administrará un Tranxilium 10 a las 23h y a las 7, se le rasurará y se le administrará un Micralax. La noche anterior se duchará con gel de Clorhexidina.

El paciente deberá firmar un consentimiento informado antes de ser trasladado a quirófano.

 

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Valoración según las necesidades de Virginia Henderson:

• Respiración:

El paciente no tiene dificultad para respirar, presenta sonidos normales en ambas bases pulmonares, coloración de la piel sin aspecto cianótico y con una saturación de oxígeno de 98%.

• Alimentación/hidratación:

Según la relación peso/altura, el paciente tiene un IMC de 26,85 (sobrepeso de grado I). Nos dice que realiza cuatro comidas al día y su ingesta de líquidos es de litro y medio diario. No tiene alterada la deglución ni posee prótesis dental.

• Eliminación:

El paciente nos comunica que la coloración de las heces y la orina es normal con respecto a otros días. No es portador de sonda vesical.

• Movilización:

Acude a la planta caminando, sin necesidad de medios mecánicos para desplazarse. No realiza ningún tipo de ejercicio activo.

Se le realiza el test de Barthel dándonos como resultado 100 puntos, es decir independencia total.

• Reposo/sueño:

No precisa medicación para inducir el sueño. Habitualmente duerme siete horas nocturnas.

• Vestirse/desvestirse:

Presenta independencia para vestirse y desvestirse. Su aspecto físico es limpio y adecuado.

• Termorregulación:

El paciente presenta una temperatura de 36,5, es decir, normotermia. No se puede especificar su patrón de temperatura habitual ya que no suele tomársela con frecuencia.

• Higiene/piel:

La higiene es adecuada. El estado de la piel es normal. Se le realiza la escala de Norton obteniendo una puntuación de 18 (riesgo mínimo).

• Seguridad:

El paciente ingresa consciente y orientado. No refiere dolor. Manifiesta signos de ansiedad.

• Comunicación:

Se expresa con claridad y entiende las indicaciones que le damos. Utiliza un lenguaje coherente. Vive con su mujer.

• Creencias y valores:

No manifiesta interés de carácter religioso.

• Trabajar/realizarse:

El paciente está jubilado.

• Actividades lúdicas:

Nos afirma que no realiza ninguna actividad física, simplemente da paseos con su mujer de vez en cuando.

• Aprender:

Al ingresar, nos pregunta sobre la intervención que se le va a realizar, duración, fecha aproximada de alta, medicación etc. Precisa educación sanitaria ante su estado de salud.

 

DIAGNÓSTICOS NANDA, NOC Y NIC PREQUIRÚRGICOS^1,2,3,4

• Diagnóstico 1:

Ansiedad (00146) relacionado con la cirugía manifestado por inquietud.

NOC:

Autocontrol de la ansiedad (1402).

Indicadores:

Refiere dormir de forma adecuada (140214).

• Elimina precursores de la ansiedad (140202).
• Controla la respuesta de ansiedad (140217).

 

NIC:

Disminución de la ansiedad (5820).

Mejorar el sueño (1850).

ACTIVIDADES :

• Explicar al paciente todos los procedimientos.
• Proporcionar información objetiva respecto al tratamiento.
• Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
• Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.
• Escuchar con atención.
• Diagnóstico 2:

 

Sobrepeso (00233) relacionado con una dieta inadecuada manifestado por un IMC de 26,85.

NOC:

Conocimiento: manejo del peso (1841).

Indicadores:

• Índice de masa corporal (184102).
• Estrategias para conseguir el peso óptimo (184103).
• Cambios del estilo de vida para favorecer el peso? timo (184118).

 

NIC:

Ayuda a disminuir el peso (1280).

Modificación de la conducta (4360).

ACTIVIDADES:

• Pesar al paciente diariamente.
• Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.
• Diagnóstico 3.

 

Insomnio (00095) relacionado con temor por la cirugía manifestado por la dificultad para conciliar el sueño.

NOC:

Sueño (0004).

Indicadores:

• Horas de sueño cumplidas (000402).
• Calidad del sueño (000404).
• Hábito de sueño (000407).

 

NIC:

Mejorar el sueño (1850).

Manejo ambiental: confort (6482).

Administración de medicación (2300).

ACTIVIDADES:

Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, ropa de cama arrugada.

Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.

• Diagnóstico 4:

Conocimientos deficientes (00126) relacionado con la poca familiaridad con el tema manifestado por continuas preguntas.

NOC:

Conocimiento: control de la enfermedad cardiaca (1830).

Indicadores:

• Curso habitual del proceso de la enfermedad (183001).
• Beneficios del control de la enfermedad (183004).

 

NIC:

Enseñanza del procedimiento/tratamiento (5618).

ACTIVIDADES:

• Enseñar al paciente como cooperar/participar durante el procedimiento/tratamiento, según corresponda.
• Informar al paciente/allegados acerca de cuándo y donde tendrá lugar el procedimiento/tratamiento, según corresponda.
• Informar al paciente sobre la forma en que puede ayudar en la recuperación.
• Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exponga sus inquietudes.
• Incluir a la familia/allegados, si resulta oportuno.
• Diagnóstico 5:

 

Disconfort (00214) relacionado con el proceso quirúrgico manifestado por la falta de relajación e inquietud verbalizada.

NOC:

Estado de comodidad (2008).

Indicadores:

• Bienestar físico (200801).
• Bienestar psicológico (200803).
• Cuidados compatibles con las necesidades (200811).

 

NIC:

Aumentar los sistemas de apoyo (5440).

Manejo ambiental: seguridad (6486).

Disminución de la ansiedad (5820).

ACTIVIDADES:

• Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
• Calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema de apoyo.
• Identificar las necesidades de seguridad del paciente según el nivel físico, la función cognitiva y el historial de conducta.

 

DIAGNÓSTICOS NANDA, NOC Y NIC POSQUIRÚRGICOS^1,2,3,4

• Diagnóstico 6:

Dolor agudo (00132) relacionado con la cirugía en tórax manifestado por expresiones verbales.

NOC:

Control del dolor (1605).

Indicadores:

• Reconoce síntomas asociados del dolor (160509).
• Utiliza los analgésicos de forma apropiada (160505).
• Refiere dolor controlado (160511).

 

NIC:

Manejo de la medicación (2380).

Administración de analgésicos (2210).

ACTIVIDADES:

• Establecer patrones de comunicación efectivos entre el paciente, la familia y los cuidadores para lograr un manejo adecuado del dolor.
• Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos.
• Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, según corresponda.

Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.

• Diagnóstico 7:

 

Síndrome de estrés del traslado (00114) relacionado con el cambio de entorno manifestado por expresiones de ansiedad.

NOC:

Nivel de ansiedad (1211).

Indicadores:

• Ansiedad verbalizada (121117).
• Trastorno de los patrones del sueño (121129).
• Aprensión verbalizada (121106).
• Inquietud (121105).

 

NIC:

Disminución de la ansiedad (5820).

Disminución del estrés por traslado (5350).

ACTIVIDADES:

• Averiguar si el individuo ha tenido traslados previos.
• Animar al individuo y a la familia a comentar las preocupaciones respecto al traslado.
• Diagnostico 8:

 

Riesgo de infección (00004) relacionado con la cirugía.

NOC:

Curación de la herida por primera intención (1102).

Indicadores:

• Aproximación cutánea (110201).

NIC:

Cuidados del sitio de incisión (3440).

ACTIVIDADES:

• Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación sensorial.
• Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
• Limpieza y seguimiento del lugar de incisión para evitar infecciones mayores.
• Diagnostico 9:

 

Riesgo de estreñimiento (00015) relacionado con la modificación de los hábitos.

NOC:

Eliminación intestinal (0501).

Indicadores:

• Heces blandas y formadas (050105).
• Dolor con el paso de las heces (50128).
• Estreñimiento (050110).

 

NIC:

Manejo del estreñimiento/ impactación (0450).

Entrenamiento intestinal (0440).

ACTIVIDADES:

• Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
• Prevención y alivio del estreñimiento.
• Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
• Instruir al paciente acerca de la dieta rica en fibra, si procede.
• Administrar laxantes o enemas, si procede.
• Establecer una pauta de aseo.
• Diagnóstico 10:

 

Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos (00025) relacionado con la intervención quirúrgica.

NOC:

Equilibrio hídrico (0601).

Indicadores:

• Edema periférico (60112).
• Ojos hundidos (60113).
• Presión arterial media (60102).
• Entradas y salidas diarias equilibradas (60107).

 

NIC:

Manejo de la nutrición (1100).

Manejo del peso (1260).

Manejo de líquidos (4120).

ACTIVIDADES:

• Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
• Pesar a diario y controlar la evolución.
• Realizar un registro de ingesta y eliminación.
• Reconocer los factores de riesgo.
• Modificar estilo de vida.

 

EVOLUCIÓN

El paciente es trasladado desde la UCI el día 22/11 tras ser intervenido el 18/11 de una estenosis mitral, insuficiencias tricúspides y de cirugía coronaria. Ingresa en planta con buenas constantes, oxigenoterapia a 2L y edemas maleolares.

Durante su estancia en la planta, presenta constantes estables con tensiones estables de 120/60 mmHg, temperatura inferior a 37º y saturaciones por encima de 96%. Las deposiciones y diuresis son normales (anexo 4).

Medicación pautada después de la cirugía:

• Paracetamol 1gr c/8h, 9-16-24h.
• Lorazepam 1mg, 23h.
• Seguril V.O. 2 desayuno-1 comida.
• Aldactone 100 en comida.
• Pantoprazol 20 en cena.
• Pravastatina 40 en cena.
• Dogmatil 50 en desayuno, comida y cena.
• Flumil Forte en comida.
• Clexane 60 hasta INR >2 a las 9h.
• Adiro 100 en comida.
• Emconcor 2,5 ½ en desayuno y ½ en cena si TA >100 y Fc >60 ppm.
• Constantes por turno.
• Oxígeno nasal a 1-2 lpm.

Se controla de forma diaria las diuresis y las deposiciones para valorar la retención de líquidos.

 

CURAS:

• Diarias con Povidona Yodada y gasas.
• Día 24: retirada del marcapasos.
• Día 27: retirada de mitad de grapas.
• Día 28: retirada total de grapas y cables del marcapasos. Informe de alta.

 

RECOMENDACIONES AL ALTA:

• Camine con calma al principio.
• Suba las escaleras con cuidado, comience acompañado.
• No realice actividades que le ocasionen tirones o dolores de pecho.
• No conduzca en 5-8 semanas.
• No viaje durante al menos 2-4 semanas.
• No levante peso.
• No deje que le estiren de los brazos.
• Consuma una dieta cardiosaludable.
• Las relaciones sexuales pueden reanudarse tras comprobar que la actividad física habitual no produce ahogo ni cansancio.

 

DEBERÁ CONSULTAR CON SU MÉDICO SI:

• Exuda alguna de las heridas.
• Fiebre > 38ºC.
• Aumento de los latidos cardíacos por encima de 100 lpm o disminución por debajo de los 60 lpm.
• Aparición de palpitaciones, salvo que existiesen previamente a la intervención.
• Aumento rápido de peso de más de 2 kg.
• Cansancio o debilidad marcada.
• Hinchazón de las piernas o del abdomen.
• Aparición de náuseas y vómitos.
• Aparición de dolor en el pecho, no relacionado con la incisión.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Herdmab H, Kanitsuru S. NANDA International. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 12ª edición. Elsevier.Septiembre 2021.
2. Moorhead S., Johnson M., Mass M., Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
3. Bulecheck G., Butcher H., Dochtermen J., Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
4. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. Disponible en: http://www.nnnconsult.com