Caso clínico. Cuidados enfermeros en paciente con enfermedad arterial periférica

AUTORES

1. Alicia Peralta Casais. Graduada en Enfermería. Enfermera de Nutrición y Dietética en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
2. Javier Gimeno Elías. Graduado en Enfermería. Enfermero de Atención Primaria en Centro de Salud Delicias Norte, Zaragoza.
3. Marina Bueno Pardo. Graduada en Enfermería. Enfermera de Quirófano en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Paula Ballestero Hernando. Graduada en Enfermería. Enfermera en Unidad de Reproducción Asistida en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Myriam Gaudioso Cameo. Graduada en Enfermería. Enfermera de UCI Polivalente en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Alba Castejón Martín. Graduada en Enfermería. Enfermera de Cirugía Vascular en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

La enfermedad arterial periférica (EAP) es una condición frecuente que se origina por la obstrucción de las arterias, principalmente debido a la aterosclerosis, causada por la acumulación de lípidos y material fibroso en las paredes vasculares. Esta enfermedad puede presentarse de diversas maneras, desde ser asintomática hasta mostrar síntomas como claudicación intermitente, dolor en reposo o úlceras en las extremidades inferiores.

El diagnóstico temprano de la EAP es crucial, ya que puede prevenir complicaciones graves y mejorar la calidad de vida del paciente. Se realiza mediante una combinación de historia clínica, examen físico y pruebas diagnósticas, siendo el índice tobillo-brazo una de las herramientas no invasivas más importantes para su detección.

La EAP es una condición prevalente, con una incidencia mundial que varía entre el 3% y el 12%, siendo más común en áreas con recursos limitados. Los factores de riesgo para desarrollar EAP incluyen la edad, el sexo, el tabaquismo, la diabetes, la hipertensión, la hiperlipidemia y la hiperhomocisteinemia.

Además, un manejo terapéutico apropiado y la identificación temprana de los factores de riesgo asociados pueden reducir significativamente las complicaciones y mejorar el pronóstico de los pacientes con EAP.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad arterial periférica, úlcera vascular, cuidados enfermeros, factores de riesgo.

ABSTRACT

Peripheral arterial disease (PAD) is a common condition resulting from the obstruction of arteries, mainly due to atherosclerosis, caused by the accumulation of lipids and fibrous material in the vessel walls. This disease can manifest in various ways, from being asymptomatic to showing symptoms such as intermittent claudication, resting pain, or ulcers in the lower extremities.

Early diagnosis of PAD is crucial as it can prevent serious complications and improve the patient’s quality of life. It is performed through a combination of medical history, physical examination, and diagnostic tests, with the ankle-brachial index being one of the most important non-invasive tools for its detection.

PAD is a prevalent condition, with a global incidence ranging from 3% to 12%, being more common in areas with limited resources. Risk factors for developing PAD include age, gender, smoking, diabetes, hypertension, hyperlipidemia, and hyperhomocysteinemia.

Additionally, appropriate therapeutic management and early identification of associated risk factors can significantly reduce complications and improve the prognosis of patients with PAD.

KEY WORDS

Peripheral arterial disease, ankvascular ulcer, nursing care, risk factors.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad arterial periférica (EAP) es una de las condiciones más comunes y es crucial el diagnóstico temprano para mejorar la calidad de vida del paciente y reducir el riesgo de eventos cardiovasculares graves como IAM o Ictus. El índice tobillo-brazo es un indicador fiable de la presencia de EAP y la claudicación intermitente es el síntoma más común^1.2.

Dada la alta prevalencia de EAP y su grave impacto en la salud, se recomienda realizar pruebas de detección en pacientes con factores de riesgo, incluyendo edad avanzada, antecedentes de tabaquismo o diabetes, síntomas isquémicos, pulsos anormales, o enfermedad arterial en otros sitios³.

Se llega a la conclusión de que la mejor manera de disminuir la incidencia de EAP en la población mayor es mediante la prevención, el control de los factores de riesgo y un estilo de vida saludable, además de un tratamiento terapéutico adecuado. La prevalencia de esta enfermedad aumenta con la edad, afectando a aproximadamente el 10-15% de los adultos entre 60 y 70 años, y al 20% de los mayores de 70 años.

La gran mayoría de adultos son diagnosticados tarde por la falta de síntomas evidentes, lo que retrasa el tratamiento y empeora el pronóstico⁴.

FACTORES DE RIESGO:

• La edad (especialmente en grupos jóvenes).
• El sexo (más prevalente en hombres).
• La raza (mayor prevalencia en personas de raza negra).
• El tabaquismo: Se ha demostrado una gran relación entre el consumo de tabaco y la enfermedad arterial periférica, ya que los grandes fumadores, además de tener un riesgo mayor, presentan las formas más graves que ocasionan isquemia crítica. La eliminación del tabaco se relaciona directamente con la reducción del riesgo de padecer esta enfermedad (se reduce también la tasa de amputaciones y mortalidad)⁴.
• La diabetes: En pacientes diabéticos, se duplica el riesgo de desarrollar claudicación intermitente y es 5 veces mayor la probabilidad de sufrir amputaciones en caso de padecer EAP, en comparación con personas no diabéticas. El control riguroso de la dieta y los niveles de glucosa es crucial para limitar el daño vascular en las extremidades. La diabetes es la causa principal de amputación de extremidades inferiores en Europa y Estados Unidos^5,6.
• La hipertensión: Se considera que el riesgo de enfermedad arterial periférica en los pacientes hipertensos es el doble con respecto a los normotensos⁴.
• La hiperlipidemia: Elevadas concentraciones de colesterol total y en particular, del transportado por las lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) y de los triglicéridos, constituyen factores de riesgo independientes para el desarrollo de enfermedad arterial periférica. Es imprescindible tratar cuanto antes este factor de riesgo para reducir la progresión de la enfermedad⁴.
• La homocisteína: Es un marcador temprano de aterosclerosis⁴.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 71 años, 61 kg de peso y 170cm de talla. Acude a la consulta de atención primaria por dolor de miembro inferior derecho. Refiere que lleva meses con dolor, aunque no acude al médico en ningún momento. Nos encontramos con un paciente con úlceras vasculares en la pierna derecha e infección de muñón izquierdo (imposibilidad de colocar prótesis), las cuales serán tratadas en el centro de salud. Se presenta un plan de cuidados basado en la valoración por patrones funcionales de Marjory Gordon, junto con los diagnósticos de enfermería NANDA y sus respectivos NOC y NIC.

Datos clínicos:

• Antecedentes personales: trastorno esquizoide de personalidad, diabetes mellitus tipo 2, HTA, enfermedad arterial periférica, alcoholismo, tabaquismo y amputación supracondílea.
• Alergias: no conocidas.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Se realizó la valoración del paciente siguiendo los patrones funcionales de Marjory Gordon⁷:

Patrón 1. Percepción-mantenimiento de la salud:

Nos encontramos con un paciente fumador que no se encuentra ni en etapa precontemplativa. Nos comenta que fuma más de un paquete de cigarrillos diarios.

Además, el paciente es alcohólico y tampoco quiere dejarlo.

A pesar de no contemplar la deshabituación tabáquica y alcohólica, se le proporciona información detallada de los problemas y riesgos que tiene su conducta y cómo puede afectar a su salud.

Patrón 2. Nutricional-metabólico:

El paciente no tiene control de su alimentación. No realiza más de tres comidas al día y su alimentación es escasa en proteína e hidratos de carbono. Come poca cantidad y lo que come es ultra procesado, precocinado o alto en grasas saturadas. Además, no tiene un buen control de la Diabetes.

Se realiza medición de perímetros braquial (26cm) y de pantorrilla (29cm). Se realizan test de nutrición como el SARC-F (puntuación >4) en el que nos encontramos con un paciente con sarcopenia y el MNA-SF (Puntuación de 2) que nos da una puntuación correspondiente a desnutrición del paciente.

Presenta IMC de 21,1.

No presenta alergias alimentarias.

Patrón 3. Eliminación:

No tiene alteraciones.

Patrón 4. Actividad-ejercicio:

El paciente va en silla de ruedas, pero es independiente en las actividades básicas de la vida diaria. No sale de casa.

Patrón 5. Sueño-descanso:

El paciente refiere que descansa bien, aunque no tiene un horario adecuado de sueño (tiene la casa cerrada y no sabe cuándo es de día o de noche).

Patrón 6. Cognitivo-perceptivo:

Paciente con trastorno esquizoide de personalidad, aunque está orientado y sin signos de deterioro cognitivo. Refiere dolor y picor en miembro inferior derecho.

Patrón 7. Autopercepción-autoconcepto:

Paciente poco colaborador y duda constantemente de las curas que se realizan en su domicilio.

Patrón 8. Rol-relaciones:

Vive solo y refiere no tener apoyo familiar ni apoyo económico.

Nos comenta la trabajadora social que hace unos meses se adecuó el domicilio para poder acceder a las habitaciones en silla de ruedas (puertas y pasillos más amplios, cambio de electrodomésticos…).

El paciente refiere que no sale de casa y es una vecina la que le baja a comprar comida y tabaco.

El paciente no trabaja y vive de las ayudas que recibe.

Patrón 9. Sexualidad-reproducción:

No nos aporta información acerca de su sexualidad.

Patrón 10. Adaptación-tolerancia al estrés:

Paciente con muy pocos recursos económicos y escasa red de apoyo (“no tiene ganas de nada”).

Patrón 11. Valores-creencias:

El paciente es ateo.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, INTERVENCIONES Y RESULTADOS (NIC, NOC)⁸

Estos son los diagnósticos seleccionados de enfermería, intervenciones y resultados propuestos para el plan de cuidados:

NANDA (00046): DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA.

Relacionado con diabetes mellitus y manifestado por interrupción de la superficie de la piel.

• Dominio 11: Seguridad/Protección.
• Clase 2: Lesión Física.
• NOC (0401): Estado circulatorio.
  • (40156) Claudicación intermitente.
  • (40161) Úlceras en extremidades inferiores.
• NOC (1103): Curación de la herida por segunda intención
  • (110311) Necrosis
  • (110303) Secreción purulenta
  • (110317) Mal olor de la herida

 

• NIC (4062) Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial.

 

Actividades:

• Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, relleno capilar, color y temperatura).
• Determinar el índice tobillo-brazo, según corresponda.
• Inspeccionar la piel en busca de úlceras arteriales o de solución de continuidad tisular.
• Enseñar al paciente los factores que afectan a la circulación (p. ej., fumar, utilizar ropas ceñidas, exposición a temperaturas frías y cruzar las piernas y los pies).
• Enseñar al paciente a cuidarse los pies adecuadamente.

 

NIC (3660) Cuidado de las heridas.

Actividades:

• Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.
• Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
• Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
• Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

 

NANDA (00004): RIESGO DE INFECCIÓN.

Relacionado con la higiene inadecuada.

• Dominio 11: Seguridad/Protección.
• Clase 1: Infección.
• NOC (0703): Severidad de la infección.
  • (70307): Fiebre.
• NOC (1101): Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
  • (110111): Perfusión tisular.
  • (110115): Lesiones cutáneas.

 

NIC (3420) Cuidados del paciente amputado.

Actividades:

• Animar al paciente a practicar autocuidado del muñón.
• Facilitar la identificación de los cambios necesarios en el estilo de vida y dispositivos de ayuda.
• Observar los tejidos para evaluar la integridad cutánea.
• Observar las preocupaciones psicológicas y el ajuste relacionado con el cambio de imagen corporal.

 

NIC (3590): Vigilancia de la piel.

Actividades:

• Vigilar el color y temperatura de la piel.
• Instaurar medidas para evitar mayor deterioro.
• Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
• Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.

 

NANDA (00053): AISLAMIENTO SOCIAL.

Relacionado con habilidades sociales inadecuadas y manifestado por expresar soledad y falta de propósito.

• Dominio 12: Confort.
• Clase 3: Confort social.
• NOC (1203): Severidad de la soledad.
  • (120307): Sensación de aislamiento social.
  • (120327): Depresión.

 

NIC (5270): Apoyo emocional.

Actividades:

• Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
• Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
• Remitir a servicios de asesoramiento, si se preciosa.

 

CONCLUSIONES

Tras varios meses de evolución, se puede afirmar que la efectividad del plan de cuidados realizado conjuntamente por el equipo de atención primaria está siendo efectivo. La infección del muñón se ha resuelto y está pendiente de la prótesis y las úlceras vasculares de la pierna derecha han reducido considerablemente su tamaño y están en proceso de granulación (sin signos de infección).

El trabajo multidisciplinar ha mejorado su calidad de vida, ya que han adecuado su domicilio a sus capacidades y hemos concienciado al paciente de los hábitos nutricionales adecuados, la importancia de una correcta adherencia terapéutica, la importancia de dejar de fumar y el alcohol. El paciente ha dejado el alcohol y en cuanto al tabaco, está en etapa contemplativa.

En conclusión, la temprana mejoría del paciente refleja la importancia de dar una buena educación sanitaria y un enfoque multidisciplinar y personalizado de la atención para mejorar la salud de las personas.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Bolaños Martínez, I., Chaves Chaves, A., Gallón Vanegas, L., Ibañez Morera, M., & López Barquero, H. (2019). Enfermedad arterial periférica en miembros inferiores. Medicina Legal de Costa Rica, 36(1), 84-90.
2. Hernando, F. J. S., & Conejero, A. M. (2007). Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos. Revista española de cardiología, 60(9), 969-982.
3. Guindo, J., Martínez-Ruiz, M. D., Gusi, G., Punti, J., Bermúdez, P., & Martínez-Rubio, A. (2009). Métodos diagnósticos de la enfermedad arterial periférica. Importancia del índice tobillo-brazo como técnica de criba. Revista española de cardiología suplementos, 9(4), 11-17.
4. Travieso, J. C. F. (2013). Enfermedad arterial periférica en adultos mayores. Revista CENIC. Ciencias Biológicas, 44(3), 1-13.
5. Ramos, E. R. V., & Benítez, Y. E. (2013). Factores de riesgo asociados con la aparición de enfermedad arterial periférica en personas con diabetes mellitus tipo 2. Revista Cubana de Medicina, 52(1), 4-13.
6. Marquina-Rivera A, Rivera-Mota D, Castellanos-Rodríguez G, Ramírez MDLÁL, Márquez-Dávalos LP, Rodríguez-Guzmán LM. Factores de riesgo asociados a enfermedad vascular periférica en paciente con diabetes mellitus tipo 2. Rev Fac Med UNAM. 2003;46(1):18-21.
7. Gordon M. Manual de diagnósticos de Enfermería. 11ª ed. Madrid: Mosby-Doyma; 2007.
8. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. 2024 [citado el 15 de febrero de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/