El mieloma múltiple. Proceso de atención de enfermería.

15 diciembre 2021

AUTORES

  1. Ángela Gil Puyuelo. DUE Atención Primaria, C.S. Gallur.
  2. María Teresa Ruíz Sabés. DUE Atención Primaria, C.S. San Atilano Tarazona.
  3. María Soria Jiménez. DUE Atención Primaria, C.S. San Atilano Tarazona.
  4. Raquel Borobia Bonel. DUE Atención Primaria, C.S. San Atilano Tarazona.
  5. María Teresa Pérez Sáez. DUE Atención primaria, C.S. San Atilano Tarazona.
  6. Isabel Carcavilla Val. DUE Atención Primaria, C.S. San Atilano Tarazona.

 

RESUMEN

Hombre de 63 años que acude a urgencias por dolor costal izquierdo que se exacerba con la inspiración y los movimientos, además de astenia, pérdida de peso y empeoramiento del estado general. Tras realizar las pruebas el paciente es diagnosticado de Mieloma Múltiple y se ingresa en la planta de Medicina Interna para completar el diagnóstico, iniciar tratamiento y llevar a cabo los cuidados de enfermería correspondientes.

 

PALABRAS CLAVE

Mieloma múltiple, tratamiento, cuidados de enfermería, NANDA.

 

ABSTRACT

A 63-year-old man who came to the emergency department for left coastal pain that is exacerbated by inspiration and movements, in addition to asthenia, weight loss and deterioration of the general state. After all tests, the patient is diagnosed with Multiple Myeloma and he is hospitalized to the internal medicine plant to complete the diagnosis, start the treatment and carry out the corresponding nursing care.

 

KEY WORDS

Multiple Myeloma, treatment, nursing cares, NANDA.

 

INTRODUCCIÓN

El mieloma múltiple es una neoplasia de células plasmáticas que producen lesiones osteolíticas y repercusiones sistémicas1,2.

El MM se caracteriza por una infiltración maligna de las células plasmáticas de la médula ósea y se asocia con un incremento en el nivel de la proteína M, inmunoglobulina monoclonal o paraproteína. Este incremento interfiriera en la producción de anticuerpos y provoca consecuencias a nivel sistémico como destrucción ósea, inmunosupresión, fallo de la médula ósea e insuficiencia renal. La proliferación de estas células produce un tipo de tumor denominado plasmocitoma, que se forma generalmente en los huesos. Cuando el paciente tiene un único tumor se denomina plasmocitoma aislado, mientras que si se identifican más tumores se denomina Mieloma Múltiple2,3,4.

El síntoma más frecuente es el dolor óseo, aunque pueden aparecer distintas complicaciones como fracturas óseas, fatiga o cansancio, anemia, insuficiencia renal, pérdida de peso y, en casos raros, puede aparecer síndrome de hiperviscosidad3,5.

El MM es la segunda enfermedad hematológica maligna más frecuente, suponiendo un 36% del total de los tumores hematológicos. Aunque su incidencia es baja en comparación con otras enfermedades oncológicas, en España se ha incrementado, representando una tasa de 5,2 casos por cada 10.000 habitantes. Además, se estima que su incidencia siga aumentando debido a factores como mejora en las técnicas de diagnóstico, incremento de la supervivencia y envejecimiento de la población6,7.

El pronóstico de la enfermedad va a depender de la situación de cada paciente y de las alternativas terapéuticas, sin embargo, se estima que la supervivencia de estos pacientes se sitúa alrededor de los 6 o 7 años. Actualmente, cada vez es más frecuente la cronificación de la enfermedad puesto que los pacientes están mejorando su calidad de vida y alargando su esperanza de vida5,6,7.

El MM se considera una enfermedad idiopática, sin embargo, según varios estudios, existen diferentes factores que influyen en la aparición de esta enfermedad tales como la edad, el género, antecedentes personales y familiares, obesidad, factores genéticos. Por ello afecta principalmente a personas de edad avanzada, sobre todo mayores de 60 años, con múltiples comorbilidades y con anomalías citogenéticas (ANEXO 1)5,7.

Según el Grupo Internacional de Trabajo para el Mieloma Múltiple, existen tres tipos de MM:

  • Gammapatía monoclonal de significado indeterminado (MGUS): se caracteriza porque el número de células plasmáticas es bajo, el recuento sanguíneo es normal, además de presentar ausencia de masa tumoral, daño óseo u otros síntomas.
  • Mieloma múltiple asintomático o latente (SMM): se caracteriza por la ausencia de síntomas. Puede derivar en MM sintomáticos en, aproximadamente dos años, aunque a veces no llega a ese fin.
  • Mieloma múltiple sintomático: se caracteriza por la presencia de sintomatología asociada a la infiltración de células plasmáticas.

Asimismo, los pacientes diagnosticados de MM pueden clasificarse en tres estadios en función de la severidad de su enfermedad (ANEXO 2)7.

El diagnóstico de esta patología no es complejo, sin embargo, su comorbilidad con otras enfermedades puede retrasar el mismo. El diagnóstico puede darse tanto en los centros de Atención Primaria como en urgencias u otros especialistas, sin embargo, es el hematólogo quien lo confirma. Tras la aparición de manifestaciones clínicas se realizan una serie de pruebas para confirmar el diagnóstico tales como análisis clínicos de sangre y orina, examen de la médula ósea y pruebas de imagen5,7.

Dentro de las pruebas de laboratorio, las más eficaces son la electroforesis de proteínas y la inmunoelectroforesis de suero y orina. Mediante una muestra de orina de 24 horas, se mide la proteína de Bence-Jones, una globulina monoclonal que se suele encontrar en la orina de las personas que padecen MM. Además, para confirmar dicho diagnóstico se realiza un aspirado de la médula ósea5.

La analítica sanguínea es útil para determinar su evolución y su pronóstico. En este punto, una concentración elevada de beta-2-microglobulina y una concentración baja de albúmina en sangre suelen indicar mal pronóstico5.

Las pruebas de imagen permiten determinar los huesos afectados por el tumor. Se utilizan pruebas como la resonancia magnética nuclear (RMN) o la tomografía por emisión de positrones (PET) en combinación con la tomografía computarizada (TC)5.

En cuanto al tratamiento, el Mieloma Múltiple se considera una enfermedad compleja pues no existe una estandarización en tratamiento farmacológico. Esto se debe a la gran cantidad de opciones y combinaciones en el tratamiento, además de la situación y las comorbilidades de cada paciente. Así mismo, el hematólogo será quien se encargue de decidir el tipo de tratamiento, las dosis y duración, la situación del paciente, las terapias disponibles y el tratamiento previamente recibido (ANEXO 3)4,6.

De esta manera las posibilidades de tratamiento son amplias destacando:

  • Combinación de fármacos: en este caso los corticosteroides junto con uno de los agentes inmunomoduladores (talidomida, lenalidomida o pomalidomida) y/o los inhibidores de la proteasona (bortezomib, carfilzomib o ixazomib).
  • Anticuerpos monoclonales: alemtuzumab y daratumumab, casi siempre combinados con esteroides, un agente inmunomodulador o inhibidor de la proteasona.
  • En algunos casos trasplante autólogo de células madre.
  • Radioterapia.
  • Tratamiento específico de las complicaciones.

El cuidado asistencial de los pacientes va a ser el principal papel del equipo de hematología. Sin embargo, es importante una atención integral y coordinada con distintos especialistas como psicólogos, nutricionistas y rehabilitadores.

Es importante destacar el impacto social y psicológico que produce la enfermedad en estos pacientes, pues afecta a la calidad de vida en todas sus dimensiones. Es por lo que el tratamiento no solo va a centrarse en una terapia farmacológica si no también en aquellos cuidados asociados de las complicaciones que puedan aparecer3,7.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 63 años independiente para las ABVD, fumador de 13 cigarrillos diarios, que acude a urgencias acompañado de su esposa. Hace 7 meses tuvo una caída accidental sobre el hemicuerpo izquierdo sin incidencias salvo el dolor posterior. Desde hace 4 meses presenta dolor costal izquierdo que aumenta con la inspiración, los movimientos y la tos. Refiere además astenia, fatiga, pérdida de apetito y empeoramiento del estado general. Comenta además que ha perdido unos 9 kilogramos en los últimos meses. En tratamiento con dexketoprofeno 25 mg c/ 8h intercalado con paracetamol 1 g.

Alergias: metamizol.

Antecedentes:

  • AM: ansiedad, HTA, gastritis crónica.
  • AQ: apendicectomizada, fractura de Monteggia.

Antecedentes familiares:

  • Neoplasia de colon en padre y abuelo paterno.
  • Hipertiroidismo en madre.

Medicación habitual: escitalopram 10 mg 1/24 h, simvastatina 10 mg 1/24h, dexketoprofeno 25 mg 1/8h, paracetamol 1 g 1/8h, omeprazol 20 1/24h.

Exploración física: TA: 135/75, Frecuencia Cardiaca 78 p.m, saturación de oxígeno 98%, temperatura timpánica 36,7ºC. Altura: 183 cm Peso: 72 kg, IMC: 21,5. Paciente consciente y orientado. Eupneico en reposo. AC: tonos puros, rítmicos y sin soplos. AP: normoventilación con roncus dispersos. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. Dolor a la palpación de 4ª y 5ª costillas izquierdas, con inflamación local, sin hematomas ni equimosis, no crepitaciones.

Motivo del ingreso: fractura costal patológica a estudio.

Pruebas diagnósticas:

  • En urgencias:

Rx tórax y parrilla costal izquierda: fractura de 4º y 5º arcos costales izquierdos con patrón lítico y destrucción cortical subyacente, con aparente componente pleural. Imagen sugestiva de fractura patológica.

ECG: ritmo sinusal sin alteraciones de repolarización.

  • En planta:

Analítica: IgG: 610 mg/dl. IgA: 75 mg/dl. IgM: 40 mg/dl. IgE; 45 UI/ml. En suero: Cadenas Kappa: 136 mg/dl; Cadenas Lambda: 6 mg/dl. En orina: Cadenas Kappa: <0.65 mg/dl; Cadenas Lambda: 6 mg/dl; Cadenas libres en Suero: Kappa 1.84 mg/dl; Lambda: 629 mg/dl. Ratio kappa/lambda=0. Proteinuria al día: 129 mg/día. Marcadores tumorales: negativos.

TAC toracoabdominal: tumoraciones en 4º y 5º arcos costales izquierdos compatible con plasmocitoma.

Gammagrafía ósea: lesiones en 4º y 5º arcos costales izquierdos asociados a patología ósea neoplásica, sin afectación en otras localizaciones.

Serie ósea completa: no se evidencian alteraciones líticas a excepción de lesiones expansivas en 4ª y 5ª arcos costales. Artrosis.

Biopsia de masa costal: plasmocitoma óseo con Ki 67 del 25%.

Estudio de médula ósea: infiltrado plasmocitario atípico 12%) con inmunofenotipo aberrante en el 5% de las células plasmáticas.

Diagnóstico: Mieloma múltiple oligosecretor de cadenas lambda. Plasmocitoma costal.

Tratamiento:

  • Recibido en urgencias:

Paracetamol 1 gr IV.

  • Recibido en planta.
  • Paracetamol 1 gr IV s/p.
  • Lorazepam 1 mg vo 1/24 h.
  • Enoxaparina biosmolar 40 mg SC 1/24 h.
  • Dieta normal hiposódica.
  • Se realizó tratamiento locorregional con radioterapia de la tumoración costal y terapia sistémica con Bortezomib, Talidomida y Dexametasona (VTD) con programación de cuatro ciclos y posterior reevaluación.
  1. VALORACIÓN ENFERMERA

Consciente y orientado. Independiente para las actividades de la vida diaria. Dieta blanda. Vive con su esposa y sus dos hijos.

  • Escala Norton: 18 (riesgo mínimo).
  • Estado físico general: Mediano.
  • Estado mental: Alerta.
  • Actividad: Ambulante.
  • Movilidad: Disminuida.
  • Incontinencia: Ninguna.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de respirar normalmente: no alterada. No precisa oxigenoterapia
  2. Necesidad de comer y beber adecuadamente: inapetencia y disminución del apetito y la ingesta. Le gusta todo tipo de alimentos, pero refiere que últimamente tras algunas comidas presenta náuseas. Padece de gastritis crónica, precisa medicación.
  3. Necesidad de eliminar: ritmo normal de deposiciones (2 veces/día) y del número de micciones.
  4. Necesidad de moverse y mantener: desarrollo psicomotor adecuado para su edad. Movimientos limitados por los dolores óseos y fatiga.
  5. Necesidad de dormir y descansar: problemas para conciliar el sueño, precisa medicación. Normalmente duerme unas 6 horas aproximadamente
  6. Necesidad de vestirse y desvestirse: independiente, aunque actualmente precisa más ayuda por el dolor óseo.
  7. Necesidad de termorregulación: no alterada, temperatura normal.
  8. Necesidad de mantener la higiene: se ducha todos los días por la mañana, además de hidratarse la piel.
  9. Necesidad de evitar peligros: el paciente es consciente de los peligros de su entorno y no precisa ayuda. Alergias medicamentosas. Refiere tener miedo a la enfermedad, tristeza y ansiedad. Antes del diagnóstico había estado informándose lo que le ha creado mayor miedo y angustia.
  10. Necesidad de comunicación: se comunica con normalidad. Introvertido.
  11. Necesidad de actuar conforme a sus creencias: sin alusiones.
  12. Necesidad de autorrealización: trabaja como profesor. Le gusta leer e ir al cine con su familia.
  13. Necesidad de actividades recreativas y de ocio: tiene un círculo social amplio. Sale a caminar o va en bicicleta a diario.
  14. Necesidad de aprendizaje: función cognitiva normal. Comenta que suele intentar formarse a diario y estar al día de las últimas novedades. Con respecto a su enfermedad se muestra con muchas dudas, al principio con actitud de negación, continuas preguntas, con algo de miedo, pero dispuesto a colaborar.

 

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA. NANDA, NOC, NIC

Desequilibrio nutricional: ingesta nutricional inferior a las necesidades (00002).

Estado en el que el individuo consume una cantidad de alimentos insuficiente para cubrir sus demandas metabólicas.

Características definitorias: Pérdida de peso con un aporte adecuado.

Factores relacionados: incapacidad en la ingestión y digestión de alimentos o en la asimilación de nutrientes debido a estados hiperanabólicos o catabólicos.

Objetivos (NOC):

  • Código 1009. Estado nutricional: ingestión de nutrientes.
  • Código 1411. Autocontrol del trastorno de la alimentación.
  • Código 1802. Conocimiento: dieta prescrita.

Intervenciones (NIC):

  • Código 5246. Asesoramiento nutricional.
  • Código 1030. Manejo de los trastornos de la alimentación.
  • Código 1120. Terapia nutricional.

 

Fatiga (00093):

Estado en que el individuo experimenta una sensación abrumadora y sostenida de agotamiento y disminución de la capacidad para desarrollar trabajo físico o intelectual a nivel habitual.

Características definitorias: Referencias verbales continuadas de falta absoluta de energía.

Factores relacionados: Acontecimientos vitales negativos, malestar físico.

Objetivos (NOC):

  • Código 0300. Autocuidado: actividades de la vida diaria (AVD).
  • Código 0005. Tolerancia a la actividad.
  • Código 0006. energía psicomotora.

Intervenciones (NIC):

  • Código 0180. Manejo de la energía.
  • Código 1800. Ayuda al autocuidado.
  • Código 4310. Terapia de actividad.

 

Dolor crónico (00133):

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos. Inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave, constante o recurrente, sin un final anticipado o previsible con una duración superior a tres meses.

Características definitorias: Referencia verbal u observación de dolor experimentado durante más de tres meses.

Factores relacionados: Enfermedades crónicas o terminales.

Objetivos (NOC):

  • Código 1605. Control del dolor.
  • Código 2102. Nivel del dolor.
  • Código 2101. Dolor: efectos nocivos.

Intervenciones (NIC):

  • Código 2380. Manejo de la medicación.
  • Código 1400. Manejo del dolor.
  • Código 2210. Administración de analgésicos.

 

Ansiedad (00146):

Estado en el que el individuo tiene una sensación vaga de malestar o amenaza acompañada de una respuesta de tipo vegetativo; existe un sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Se trata de una señal que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza. El origen es con frecuencia inespecífico o desconocido para el individuo.

Características definitorias: Preocupación creciente, angustia y temor.

Factores relacionados: Amenaza de muerte y amenaza de cambio en el estado de salud.

Objetivos (NOC):

  • Código 1402. Autocontrol de la ansiedad.
  • Código 1404. Control del miedo.
  • Código 5820. Disminución de la ansiedad.

Intervenciones (NIC):

  • Código 4920. Escucha activa.
  • Código 5880. Técnicas de relajación.
  • Código 5270. Apoyo emocional.

 

Conocimientos deficientes (00126):

Estado en que el individuo y su entorno carecen de los conocimientos o la información cognitiva específica necesaria para el mantenimiento o la recuperación de la salud.

Características definitorias: Solicitud de información frecuente.

Factores relacionados: Mala interpretación de la información.

Objetivos (NOC):

  • Código 1803. Conocimiento: proceso de la enfermedad.
  • Código 1813. Conocimiento: régimen terapéutico.

Intervenciones (NIC):

  • Código 5602. Enseñanza del proceso de enfermedad.
  • Código 5606. Enseñanza: individual.
  • Código 5618. Enseñanza del procedimiento o tratamiento.

 

Náuseas (00134):

Sensación subjetiva desagradable, como oleadas, en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdomen que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar.

Características definitorias: Informe de náuseas.

Factores relacionados: factores psicológicos, aversión a alimentos.

Objetivos (NOC):

  • Código 1008. Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.
  • Código 0602. Hidratación.
  • Código 2100. Nivel de comodidad.

Intervenciones (NIC):

  • Código 1450. Manejo de las náuseas.
  • Código 4130. Monitorización de líquidos.
  • Código 2080. Manejo de electrolitos.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  5. Berenson JR. Mieloma múltiple. Manual Merck de información médica [Internet]. España: Océano grupo editorial; 2019 [revisado 2019; citado 03 dic 2021]. Disponible en: https://www.merckmanuals.com/es-pr/hogar/trastornos-de-la-sangre/trastornos-de-las-c%C3%A9lulas-plasm%C3%A1ticas/mieloma-m%C3%BAltiple
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  7. Ondategui S. Situación actual y retos del mieloma múltiple [Internet]. Madrid: Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia; 2018 [revisado 2018; citado 04 dic 2021]. Disponible en: https://sehh.es/images/stories/recursos/2018/09/Invitaci%C3%B3n_Presentaci%C3%B3n_Informe_Situaci%C3%B3n_Actual_y_Retos_del_MM_en_Espa%C3%B1a._Madrid_1_de_Octubre.pdf

 

ANEXOS

  1. Factores de riesgo asociados al Mieloma Múltiple6:

Texto Descripción generada automáticamente

 

2. Estadios del Mieloma Múltiple6:

 

3. Factores que condicionan la elección del tratamiento6:

Imagen que contiene Escala de tiempo Descripción generada automáticamente

 

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