Caso clínico de cuidados de enfermería en un paciente que presenta una úlcera vascular

30 abril 2024

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2024.56.15.001

 

 

AUTORES

  1. Beatriz García Herrer. Diplomada Universitaria de Enfermería. Centro de Salud Santa Isabel, Zaragoza, España.
  2. María Ángeles Gálvez Mateo. Graduada en Enfermería. Enfermera Interna Residente en Salud Mental, Centro de Salud Mental Delicias de Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La úlcera vascular es una lesión que provoca pérdida de sustancia cutánea provocada por una alteración en la circulación que puede ser venosa o arterial y habitualmente afecta a las extremidades inferiores en el tercio distal de las piernas.

Se presenta el caso clínico de un paciente de 55 años que presenta una trombosis venosa profunda que en conjunción con otros factores de riesgo, provoca la aparición de una úlcera vascular lo que le provoca problemas económicos.

Utilizando los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon, se valoró al paciente identificando los problemas enfermeros, nombrando los pertinentes según la taxonomía diagnóstica de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) y se describen los resultados esperados (Nursing Outcomes Classification NOC). Para el cumplimiento de los objetivos, a continuación, se han enunciado las intervenciones necesarias (Nursing Intervention Classification –NIC–) para que el paciente sea capaz de mejorar su calidad de vida, lograr la curación de úlcera y adquirir conocimientos suficientes para suprimir los factores de riesgo que provocarían el empeoramiento de la úlcera.

PALABRAS CLAVE

Úlcera de la pierna, Insuficiencia venosa, enfermería y práctica clínica basada en la evidencia.

ABTRACT

Vascular ulcer is an injury that causes loss of skin substance caused by an alteration in circulation that can be venous or arterial and usually affects the lower extremities in the distal third of the legs.

The clinical case of a 55-year-old patient who presents a deep vein thrombosis is presented, which in conjunction with other risk factors causes the appearance of a vascular ulcer, which causes economic problems.

Using Marjory Gordon’s functional health patterns, the patient was assessed by identifying the nursing problems, naming the relevant ones according to the diagnostic taxonomy of the North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) and describing the expected results (Nursing Outcomes Classification –NOC–). To achieve the objectives, the necessary interventions (Nursing Intervention Classification –NIC) have been stated below so that the patient is able to improve their quality of life, achieve ulcer healing and acquire sufficient knowledge to eliminate the factors of risk, which would cause the ulcer to worsen.

KEY WORDS

Leg ulcer, venous insufficiency, nursing and evidence-based clinical practice.

INTRODUCCIÓN

La úlcera vascular se define como una lesión elemental con pérdida de sustancia cutánea producida por alteraciones en la circulación, ya sea venosa o arterial, que afecta a las extremidades inferiores y que habitualmente se localiza en el tercio medio de la pierna.

Las úlceras venosas representan el 85% de las úlceras vasculares.

Aparecen con mayor frecuencia en las mujeres, siendo la relación varón / mujer de 1/3.

Respecto a su localización, el 90% de los casos se localiza en la cara lateral interna, la zona supramaleolar, la zona pretibial y en la cara lateral externa.

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de este tipo de úlceras son: diabetes, tabaquismo y la hiperlipemia. Se distinguen tres tipos de úlceras venosas: postrombóticas, varicosas y estáticas1.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de un hombre de 55 años, 95kg de peso y 178 cm de talla, raza caucásica y residente en Zaragoza.

Datos clínicos:

  • Antecedentes clínicos: gonalgia derecha, trombosis venosa profunda, hemosiderosis, gota, artrosis de mano derecha y dislipemia.
  • Antecedentes quirúrgicos. Intervención quirúrgica de varices.
  • Alergias: no conocidas.
  • Medicación actual: Prevencor, sintrom, colchicina y alopurinol.

 

Cuatro años después del diagnóstico de la trombosis venosa profunda y tras varios factores de riesgo como tabaquismo, dislipemia, obesidad y postura inadecuada en su jornada laboral, se origina una úlcera vascular, la cual será tratada en el centro de atención primaria de Zaragoza.

 

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON2

Se valoró al paciente según los patrones funcionales de Marjory Gordon. En cada patrón se identifican los problemas enfermeros, nombrando los diagnósticos enfermeros según la taxonomía diagnóstica de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA).

Patrón 1. Percepción-mantenimiento de la salud:

El paciente es fumador (un paquete al día), se pasa el cuestionario de Prochaska y Diclemente encontrándose en la fase de acción.

Por parte de enfermería, se le incluye en un programa de deshabituación tabáquica y se le proporciona información sobre cómo afecta el tabaco a la salud del paciente.

También se le realiza el test de Fagerstrom (dependencia a la nicotina) obteniendo una puntuación de 8 (altamente dependiente a la nicotina) y el test de Richmond (motivación para dejar de fumar) obteniendo una puntuación de 9 (motivación fuerte).

Patrón 2. Nutricional-metabólico:

Realiza una dieta hipercalórica. La ingesta de verduras y legumbres es escasa, por el contrario, la ingesta de hidratos de carbono y bebidas fermentadas es elevada. El paciente refiere que debido a su trabajo las comidas las realiza fuera de su domicilio provocando un aumento de 12kg de peso en el último año. Presenta IMC de 29,9 (sobrepeso).

No presenta alergias alimentarias.

Patrón 3. Eliminación:

No se encuentra alterado.

Patrón 4. Actividad-ejercicio:

Es independiente para las actividades diarias.

El paciente realiza un estilo de vida activo, camina 1h todos los días.

Patrón 5. Sueño-descanso:

Sin alteraciones.

Patrón 6. Cognitivo-perceptivo:

Paciente orientado sin signos de deterioro cognitivo. No refiere dolor en miembro inferior derecho que es donde se encuentra la lesión.

Patrón 7. Autopercepción-autoconcepto:

Buen estado de ánimo, colaborador.

Patrón 8. Rol-relaciones:

Vive con su su mujer, presenta apoyo familiar.

Respecto al tema laboral tuvo que estar de incapacidad temporal ya que el trabajo que tenía (albañil) provocaba empeoramiento de la úlcera.

Patrón 9. Sexualidad-reproducción:

No hace comentarios relacionados con su sexualidad.

Patrón 10. Adaptación-tolerancia al estrés:

Como consecuencia de su baja laboral, se vieron mermados sus ingresos económicos, hecho que le provoca ansiedad, ya que no puede mantener su economía doméstica, viéndose obligado a pedir dinero a familiares en varias ocasiones.

Patrón 11. Valores-creencias:

El paciente es ateo.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA, NANDA, NOC, NIC3,4,5

*Diagnóstico NANDA: Deterioro de la integridad cutánea (00046) relacionado con r/c insuficiencia venosa crónica manifestado por m/p herida/úlcera venosa.

*Resultado NOC: Curación de la herida por segunda intención (1103): magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta.

Indicadores: Identifica patrones de superación ineficaces (130201), busca información acreditada sobre el diagnóstico (130206), utiliza el sistema de apoyo personal (130209), verbaliza la necesidad de asistencia (130214), obtiene ayuda de un profesional sanitario (130215).

*Intervenciones NIC:

-Cuidados de la piel: tratamiento tópico (3584): Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la pérdida de la solución de continuidad.

ACTIVIDADES:

-Vestir al paciente con ropas no restrictivas (3584,03).

-Apoyo al cuidador principal (7040): suministro el apoyo e información necesaria para facilitar los cuidados necesarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios.

-Actividades: determinar el nivel de conocimientos del cuidador (7040,01), educar al cuidador principal sobre la terapia del paciente (dieta, tratamiento farmacológico, ejercicio y protocolo de prevención y cuidados de úlceras por presión) (7040,10), animar al cuidador a que asuma sus responsabilidades, si es el caso (7040,06).

-Vigilancia de la piel (3590): recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.

-Actividades: observar si hay enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel (3590,04), observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas (3590,06), observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel (3590,09), vigilar el color de la piel (3590,11), comprobar la temperatura de la piel (3590,12), tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas (3590,13).

Desequilibrio nutricional: por exceso (00001) r/c patrón alimentario inadecuado m/p IMC superior a 30.

*Intervenciones NIC, 1260. Manejo del peso.1100. Manejo de la nutrición.

ACTIVIDADES:

-Explicar al paciente la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso. El paciente debe comprender que si no realiza ejercicio y no come saludablemente es muy difícil reducir el peso.

-Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por encima del peso saludable. Muchas veces existe desconocimiento por parte de los pacientes en cuanto a las consecuencias que tiene para su salud la obesidad.

-El paciente registrará el peso de forma semanal.

-Ajustaremos la dieta a las preferencias del paciente, siempre siguiendo una dieta sana y equilibrada. La ingesta calórica y el aporte nutricional deben estar ajustados a las necesidades del paciente.

-El paciente deberá registrar de forma diaria la ingesta calórica que realiza en cada comida y el balance calórico total. Podemos determinar anteriormente el número de calorías que debe contener su dieta la cual ajustaremos teniendo en cuenta de su evolución.

-Ayudar en el desarrollo de una dieta equilibrada y coherente con el nivel de gasto energético. Es importante para que nuestro paciente no aumente de peso que no sea mayor el aporte energético al gasto.

*Resultados NOC: 1612. Control de peso y 1802. Conocimiento dieta.

Manejo inefectivo del régimen terapéutico (00078) r/c falta de conocimientos y dificultad del tratamiento m/p dificultad a la hora de realizar cambios en su estilo de vida.

.*Intervenciones NIC: 4360. Modificación de la conducta ,5614 Enseñanza dieta prescrita.

ACTIVIDADES:

– Determinar la motivación al cambio del paciente. En este caso el paciente se ha dado cuenta de que tiene que cambiar su estilo de vida ya que es perjudicial para su salud.

– Ayudar al paciente a identificar su fortaleza y reforzarla. La fortaleza de nuestro paciente es el deseo de cambiar para sentirse mejor.

– Fomentar la sustitución de hábitos no saludables por hábitos saludables. Para ello el paciente debe cambiar la mala alimentación y conducta sedentaria de su día a día.

– Animar al paciente a que evalúe su propia conducta.

– Facilitar la implicación de la familia en el proceso de modificación.

– Evaluar el nivel de conocimientos que posee el paciente sobre la dieta adjudicada. Ofreceremos información al paciente acerca de una dieta equilibrada, los alimentos que debe incluir y cuantas veces al día deben aparecer estos en su dieta. También le informaremos de los alimentos que debe eliminar por ser perjudiciales para su salud.

– Conocer los sentimientos y actitud del paciente en cuanto a la dieta prescrita y del grado de cumplimiento esperado. El paciente en este caso tiene buena actitud ante el tratamiento, pero expresa su dificultad ante el cumplimiento y cambio de conducta. Es importante que conozcamos estos sentimientos para poder ayudarle.

– Explicar el propósito de la dieta.

– Enseñar a llevar un diario de comidas.

– Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas a la dieta prescrita. Es importante que el paciente encuentre en su dieta alimentos que le gusten.

– Enseñar al paciente a leer las etiquetas de los alimentos y a seleccionar los alimentos adecuados. Debe ser él mismo el que entienda que alimentos son beneficiosos para su salud y cuáles no.

*Resultados NOC: 1601 Conducta de cumplimiento y 11802 Conocimiento: dieta.

 

CONCLUSIONES

Las complicaciones derivadas de la insuficiencia venosa crónica provocan un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes y consumen una gran cantidad de recursos sanitarios (se necesitan numerosas consultas de enfermería y medicina, gasto económico tanto personal como a la administración y un gran esfuerzo por parte del personal de enfermería). Las úlceras venosas, como es el caso que se detalla en este caso clínico, tienen por regla general, una evolución lenta y en numerosas ocasiones no favorable. Por desgracia, aún cuando se logra regenerar la solución de continuidad de la piel, los miembros inferiores continúan siendo una región muy vulnerable y propensa a lesiones de repetición. Desde Atención Primaria, en concreto, desde la consulta de enfermería debemos aumentar la vigilancia y la educación sanitaria (control de la dieta, peso, tensión arterial, vigilancia de miembros inferiores) en estos pacientes con la finalidad de mejorar la circulación sanguínea en la medida de lo posible y vigilar que no se produzcan nuevas lesiones. Ninguna.

 

FINANCIACIÓN

Ninguna.

 

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Gómez, A.E. Úlceras vasculares. Factores de riesgo, clínica y prevención. Elsevier [internet]. 2008 [consultado 18 agosto 2023]; 33-38. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-ulceras-vasculares-factores-riesgo-clinica-13124067.
  2. Gordon M. Manual de diagnósticos de Enfermería. 11ª ed. Madrid: Mosby-Doyma; 2007.
  3. Herdman T, Kamitsuru S. NANDA International, Inc. 1st ed. Barcelona: Elsevier España; 2019.
  4. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M, Echevarría Pérez P, Morales Moreno I et al. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6th ed. Elsevier; 2019.
  5. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7º Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.

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