Caso clínico de hematoma parieto-occipital izquierdo en reacción con hipertensión arterial severa. Plan de cuidados de enfermería

AUTORES

1. Elida Ispas. Diplomada en Enfermería. Zaragoza, Aragón.
2. Yanire Merino Bueno. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería. Zaragoza, Aragón.
3. Natalia Viñales Ordas. Diplomada en Enfermería. Zaragoza, Aragón.
4. María Consolación Hernanz Perez. Diplomada en Enfermería. Zaragoza, Aragón.
5. Susana Redondo Albero. Diplomada en Enfermería. Zaragoza, Aragón.

 

RESUMEN

En las emergencias hipertensivas es fundamental realizar un correcto abordaje y manejo de la tensión arterial, así como estudio exhaustivo de las posibles causas. El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente que presenta una emergencia hipertensiva relacionado con la presencia de un hematoma intraparenquimatoso parieto-occipital izquierdo. La metodología se basa en la búsqueda de información utilizando palabras clave y operadores booleanos en bases de datos abiertas disponibles. Tras la búsqueda de información se realiza un análisis de los datos aportados durante la entrevista y los resultados de las pruebas complementarias, se realiza una valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados individualizado siguiendo la taxonomía NANDA – NIC – NOC.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, hipertensión.

ABSTRACT

In hypertensive emergencies, a correct approach and management of blood pressure is essential, as well as an exhaustive study of the possible causes. The aim of this article is to analyse the case of a patient presenting a hypertensive emergency related to the presence of a left parieto-occipital intraparenchymal intraparenchymal haematoma. The methodology is based on the search for information using keywords and Boolean operators in available open databases. After the search for information, an analysis is made of the data provided during the interview and the results of the complementary tests, an assessment is made of the 14 needs of Virginia Henderson and an individualised care plan is drawn up following the NANDA – NIC – NOC taxonomy.

KEY WORDS

Nursing care, nursing diagnoses, hypertension.

INTRODUCCIÓN¹

En el siguiente caso clínico se trata una emergencia hipertensiva con afectación del sistema nervioso (hematoma parieto-occipital) o en relación al exceso de catecolaminas (feocromocitoma). El objetivo del tratamiento inicial será reducir de forma gradual las cifras de tensión arterial por debajo de 160/100 mmHg además del tratamiento de los posibles desencadenantes y un adecuado estudio de las mismas.

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente que presenta una emergencia hipertensiva relacionado con la presencia de un hematoma intraparenquimatoso parieto-occipital izquierdo. Para realizar un plan de cuidados de enfermería individualizado es necesario realizar una valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, tras lo cual es posible formular diagnósticos de enfermería, objetivos e intervenciones, siguiendo la terminología estandarizada (NANDA-NIC-NOC).

METODOLOGÍA

La metodología que se utiliza en este plan de cuidados basado en un caso clínico está basado en la búsqueda de información perteneciente a bases de datos (Scielo, Google Scholar, Pubmed) utilizando palabras clave y operadores booleanos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 52 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión arterial (HTA), dislipemia (DLP), sobrepeso e intervenido de timpanoplastia izquierda hace 15 años, que ingresa por traslado desde un Hospital de otra comunidad autónoma, donde ingresa por cefalea occipital de intensidad creciente, acompañada de náuseas y vómitos que cedió inicialmente apareciendo al día siguiente mientras conducía, déficit visual bilateral. Al ingreso en aquel Centro se registró hipertensión de 210/120 mmHg apreciándose en la TAC cerebral que realizan un hematoma intraparenquimatoso parieto-occipital izquierdo. Trasladado a este Hospital es evaluado por Neurocirugía que descarta tratamiento quirúrgico.

Exploración:

• Funciones intelectuales: discreta desorientación.
• Pupilas isocóricas normorreactivas.
• Hemianopsia homónima derecha.
• Resto de exploración neurológica y general anodina.

 

Pruebas complementarias

Anallítica snguínea:

• Hemograma (25/10): neutrófilos 7.899 mcl.
• Control (30/10): Hb 12.7 g/dl. Hto 36.5%.
• Analítica estándar de sangre, proteína C reactiva, glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, triglicéridos, colesterol, bilirrubina, proteínas totales, albúmina, iones y enzimas musculares, transaminasas normales. GGT 148 U/l.

 

Rx tórax:

• Elongación aórtica. Atelectasia subsegmentaria en base izquierda.

 

Ecocardiograma:

• Hipertrofia de VI moderada.

 

TAC cerebral:

• (23/10) Hematoma parieto-occipital izdo de aproximadamente 55 mm de eje, rodeado de edema perilesional que produce efecto de masa sobre sobre asta posterior izda. Control: disminución de densidad periférica del hematoma y algo de edema a su alrededor, el efecto de masa es limitado, sin desplazamiento de línea media.
• Último control (15/11): se observa la lesión previa que no provoca efecto masa sobre estructuras vecinas. Importante alteración de la sustancia blanca periventricular para la edad del paciente y Microinfartos en diferentes territorios vasculares.

 

RM cerebral (25/11):

• Hematoma occipital izquierdo con periferia hiperintensa en relación a metahemoglobina extracelular y fino halo de hemosiderina.
• No hay evidencia de edema perilesional ni produce efecto de masa significativo.
• Numerosas lesiones hiperintensas en sustancia blanca subcortical y de centros semiovales bilaterales, compatibles con lesiones isquémicas crónicas, en número y extensión llamativos para la edad del paciente. Los senos cavernosos se visualizan normales, sin alteraciones de las estructuras intracavernosas.
• En la porción infraorbitaria posterior del nervio óptico derecho se aprecia una ligera hiperintensidad en secuencias T2 compatible con neuropatía retrobulbar.
• Nuevo informe de oftalmología: persisten múltiples hemorragias y hemorragias intrarretinianas peripapilares. OCT CFNR. OD espesor 171 micromilimetros. OI imposible la fijación del paciente.

 

EEG:

• (25/10) Lentificación de la actividad de fondo sin otras alteraciones.
• Control (11/11): sobreactividad de fondo lenta, theta y delta, con ausencia de ritmos fisiológicos, se recogen durante el reposo y en las activaciones salvas de actividad delta bifrontales hipervoltadas. No se registran signos epileptiformes. Potencial evocado visual: no se obtiene respuesta al estimular de forma monocular y binocular en las distintas derivaciones de registro.

 

EDTSA:

• Sin anomalías

Informe de Nefrología:

• Se ha realizado estudio de despistaje de hipertensión secundaria con aumento de metanefrinas, aunque sin clínica adrenérgica acompañante y actualmente (19/11) con buen control de la tensión arterial con TAC normal y aldosterona normal, faltarían datos sobre renina, aunque con la aldosterona normal es poco probable que exista una alteración en renina. Se descarta hipertensión arterial renovascular.
• Aconsejan descartar feocromocitoma por Endocrinología.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN VIRGINIA HENDERSON^2-4

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

Hipertensión arterial 190/90 mmHg.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

Náuseas y vómitos.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

Mantiene eliminación.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

Déficit visual bilateral.

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

Cefalea occipital de intensidad creciente.

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

No valorable en el momento de la atención.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

Afebril.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

Integridad cutánea intacta.

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

Sin alergias medicamentosas.

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

Cuadro brusco de desconexión del entorno, con lenguaje incoherente y movimientos recurrentes “como si se limpiase repetidamente la cara” coincidente con crisis hipertensiva (220/90 mmHg).

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

No valorable.

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:

No valorable.

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

No valorable.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

No valorable.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

00146 – Ansiedad relacionado con el estado de salud y sensación de amenaza de la misma, y estrés, manifestado por estado de vigilancia y agitación temporal.

NOC:

• 1211 – Nivel de ansiedad.
• 1402 – Autocontrol de la ansiedad.

 

NIC:

• 5820 – Disminución de la ansiedad.
• 5230 – Mejorar el afrontamiento.

 

00069 – Afrontamiento ineficaz relacionado con situación de vulnerabilidad de la persona, manifestado por incapacidad para cubrir las necesidades humanas en cuanto a la resolución de los problemas.

NOC:

• 1300 – Aceptación estado de salud.
• 1302 – Afrontamiento de problemas.

 

NIC:

• 5440 – Aumentar los sistemas de apoyo.
• 5230 – Aumentar el afrontamiento.

 

00051 – Deterioro de la comunicación verbal relacionado con crisis hipertensiva, manifestado por lenguaje incoherente y desorientación.

NOC:

• 0903 – Comunicación expresiva.

 

NIC:

• 4976 – Mejorar la comunicación: Déficit del habla.

 

00086 – Riesgo de disfunción neurovascular periférica relacionado con una crisis hipertensiva.

NOC:

• 0407 – Perfusión tisular periférica.

 

NIC:

• 4160 – Control de hemorragias.

 

CONCLUSIÓN

Evolución:

El día 23/10 sufre un cuadro brusco de desconexión del entorno, con lenguaje incoherente y movimientos recurrentes “como si se limpiara repetidamente la cara” coincidente con crisis hipertensiva (220/90 mm Hg).

Ingresa en la Unidad de Ictus (Glasgow 4-4-6) sin nuevos déficits detectables. Evaluados TAC de control y EEG se inicia tratamiento con Levetiracetam. Dos días más tarde mientras comía sufre cuadro de pérdida de conciencia con desviación conjugada de la mirada. Tras este episodio queda bradipsiquico y desorientado en el tiempo. En los días siguientes con TA de 130/60, y ya en planta se objetivan alteraciones del sueño con saturación normal. Las TAs siguen oscilando pese al tratamiento bajo control por Nefrología. El día 31/10 nuevo empeoramiento con puntuación en escala de Glasgow de 1-1-5. Mirada en infravergencia. Pupilas isocóricas y normorreactivas y movimientos mínimos en ES izd.

Se añade al Levetiracetam Valproato. Desde el día 3/11 se inicia mejoría, aunque requiere tratamiento hipotensor controlado por Nefrología. El 17/11 puede ya realizarse una exploración oftalmológica completa que aprecia amaurosis bilateral. El 3/12 se traslada al Servicio de Rehabilitación.

Diagnóstico Principal:

• Hematoma parieto-occipital izquierdo. Hipertensión arterial severa. Retinopatía hipertensiva con papiledema bilateral. Amaurosis AO. A descartar feocromocitoma por el Servicio de Endocrinología.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Bande J, Herrero-Puente P, Gorostidi M et al. Crisis hipertensivas.En: Lorenzo V., López Gómez JM (Eds). Nefrología al día.
2. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
3. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
4. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.