Caso clínico de hernia crural incarcerada: valoración de enfermería y plan de cuidados quirúrgico.

28 mayo 2022

AUTORES

  1. Bernardo Emerson Buil Tisner. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  2. Sara Gomez Perez. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  3. Veronica Pueyo Andrea. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  4. Marta Maria Benito Orte. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Pilar Ballesteros Magaña. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  6. Ricardo Rojo Sainz. Enfermero Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).

 

RESUMEN

El presente artículo recoge un caso clínico de paciente que acude al servicio de urgencias hospitalarias por presentar una tumoración inguinal dolorosa. La valoración de enfermería se realiza según los patrones funcionales de Marjory Gordon y el plan de cuidados se realiza a partir de la información recopilada empleando la taxonomía NANDA, NIC, NOC.

 

PALABRAS CLAVE

Hernia, crural, incarcerada, obstrucción.

 

ABSTRACT

This article reports a clinical case of a patient presenting to the hospital emergency department with a painful inguinal tumor. The nursing assessment is performed according to Marjory Gordon’s functional patterns and the care plan is based on the information gathered using the NANDA, NIC, NOC taxonomy.

 

KEY WORDS

Hernia,incarcerated, crural, obstruction.

 

INTRODUCCIÓN

Las hernias suponen una de las patologías más frecuentes que se presentan en la clínica quirúrgica y deben ser reparadas quirúrgicamente para evitar complicaciones. Consiste en la evaginación del peritoneo parietal a través de un orificio de la pared abdominal. La hernia crural supone el 5% de todas las hernias y son más frecuentes en mujeres, a diferencia de las inguinales que son más frecuentes en varones; en el caso de la hernia crural el saco herniario sale por debajo del ligamento inguinal, a través del anillo crural, o femoral. En un 25% de los casos de estas hernias se incarceran o estrangulan ya que el anillo herniario es estrecho y rígido1,2.

 

OBJETIVO

Elaborar un plan de cuidados de enfermería para un paciente que acude al hospital con una hernia crural incarcerada.

 

MÉTODO

Se elabora el plan de cuidados de enfermería tras la valoración del paciente mediante los patrones funcionales de Marjory Gordon. Para ello se desarrollan los diagnósticos de enfermería, así como los resultados esperados y las intervenciones de enfermería haciendo uso de las taxonomías NANDA, NIC y NOC.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente, mujer de 69 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial en tratamiento, osteoporosis, colecistectomizada y apendicectomizada; que acude a urgencias por tumoración inguinal súbita dolorosa, irreductible, acompañado de 4 episodios de vómitos. La paciente refiere que dicha tumoración en la zona inguinal le apareció hace 7 días sin dolor y se reducía con facilidad. Última deposición hace 12 horas.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

A la exploración física la paciente estaba consciente y orientada, colaboradora, normohidratada, normocoloreada y normonutrida. El abdomen presenta a la inspección una cicatriz subcostal derecha y otra cicatriz en fosa ilíaca derecha; el resto del abdomen se encontraba globuloso, blando, depresible con una tumoración de unos 15 cm a nivel inguinal derecho, dolorosa, no reductible y eritematosa.

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

La historia clínica y la exploración física nos orienta hacia una hernia irreductible en la que el contenido del saco herniario no se puede reducir al interior de la cavidad abdominal mediante las maniobras habituales. La evolución de esta hernia puede ser debida a la estrangulación con el compromiso vascular e isquemia del asa intestinal que se encuentra dentro del saco herniario.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Las pruebas complementarias solicitadas en este caso fueron:

Analítica: Hto: 39.3, Hb: 13.8, Leucocitos: 12600 (N: 86.9%).

Pruebas de coagulación: Tiempo de protrombina: 100%.

Radiografía de tórax y abdomen: en la radiografía de abdomen se observan dos asas de intestino delgado dilatadas a nivel de hipogastrio -fosa ilíaca derecha.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

El diagnóstico diferencial se plantea con cuadros de obturación intestinal, pero en este caso la historia que cuenta la paciente de aparición súbita de tumoración irreductible en zona inguinal, junto con la exploración física, orientada hacia un cuadro de hernia crural incarcerada, que es aquella hernia que se forma debajo del ligamento inguinal.

MANEJO DEL PACIENTE:

La actitud terapéutica en un principio consiste en dejar a la paciente en dieta absoluta, analgesia y vigilancia para descubrir la posible evolución a la estrangulación en cuyo caso se indicaría cirugía urgente. Se pueden intentar las maniobras de reducción y si no se logra reducir, no se debe insistir para no provocar lesiones yatrógenas. En nuestro caso clínico no se pudo reducir y se decidió intervención quirúrgica. Se encontró una hernia crural importante, de aproximadamente 15 cm de diámetro mayor, que contenía epiplón con vasos sanguíneos trombosados, asa de intestino delgado muy congestiva y cuerno de la vejiga. Se comprueba que el asa de intestino delgado recupera tono y color y se repara la hernia con malla.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON3

Patrón de percepción y mantenimiento de salud.

La paciente considera que su salud es buena porque mantiene un adecuado cuidado de ella. No bebe en exceso ni fuma. No consume drogas. Tiene una buena adherencia al tratamiento farmacológico para la HA y osteoporosis. Está correctamente vacunada y su higiene personal es la adecuada.

Patrón nutricional metabólico.

Con respecto al IMC mantiene un patrón eficaz de valor: 23,5. Tiene una nutrición equilibrada. No existen lesiones cutáneas o en mucosas, alteraciones de la piel o falta de integridad tisular o cutánea. No presenta problemas digestivos ni intolerancias alimenticias, pero refiere haber tenido vómitos durante las últimas horas.

Patrón de eliminación.

Normalmente defeca una vez al día sin problemas. La paciente posee buen control de esfínteres y los patrones de eliminación urinaria no están alterados. Presenta una ligera sudoración.

Patrón actividad-ejercicio.

La paciente es conocedora de los beneficios de la realización de ejercicio diario y requiere llevar un estilo de vida en el que la actividad física está presente en forma de paseos casi diarios de aproximadamente 45 minutos. No presenta deficiencias motoras ni problemas de movilidad, equilibrio o inestabilidad.

FC: 74 latidos/min; FR: 11 resp/min; PA: 120/70 mmHg.

Índice de Katz = independiente ABVD.

Patrón sueño-descanso.

La paciente verbaliza la dificultad para conciliar el sueño desde su ingreso en el hospital.

Patrón cognitivo-perceptivo.

La paciente permanece consciente y orientada. No presenta deficiencias en los sentidos vista y oído, ni existen problemas de memoria, de concentración, de expresión o comprensión de ideas.

Presenta dolor que da lugar a cierta conducta de agitación e intranquilidad.

Patrón autopercepción.

Se aprecia problema conductual debido a muestras de irritabilidad, agitación y angustia cuando tiene episodios de dolor.

No presenta problema alguno con su imagen corporal y se siente muy querida dentro de su núcleo familiar.

Patrón rol-relación.

La paciente vive sola (ya que enviudó hace 3 años), pero cuenta con el apoyo de sus familiares (2 hijas y 2 hermanas) y amigos próximos con los que realiza actividades al aire libre siempre que puede.

Patrón sexualidad-reproducción.

Refiere haber dejado atrás las alteraciones de la menopausia: sofocos, taquicardias; y encontrarse en una etapa post menopáusica sin problemas de salud achacables a este período.

Patrón afrontamiento-tolerancia al estrés.

La paciente manifiesta tener una sensación de ansiedad ocasionada por el dolor que le está produciendo la hernia y la espera hospitalaria. Refiere ser una persona fuerte que ante situaciones difíciles de la vida ha sabido afrontar los problemas de forma efectiva, pero en este momento se siente estresada y con miedo ante una posible intervención quirúrgica.

Patrón valores y creencias.

Se considera católica practicante.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA-NIC-NOC4-6

NANDA [00132] Dolor agudo.

PATRÓN: 6 Cognitivo-perceptivo.

NOC:

[1605] Control del dolor.

INDICADORES:

[160502] Reconoce el comienzo del dolor.

[160505] Utiliza analgésicos como se recomienda.

[160511] Refiere dolor controlado.

[160516] Describe el dolor.

[160517] Habla sobre las opciones de tratamiento del dolor con el profesional sanitario.

[2102] Nivel del dolor.

INDICADORES:

[210201] Dolor referido.

[210204] Duración de los episodios de dolor.

[210208] Inquietud.

[210214] Sudoración.

[210223] Irritabilidad.

NIC [2300] Administración de medicación.

ACTIVIDADES:

  • Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
  • Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.
  • Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado.
  • Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los medicamentos, si lo requiere el caso.
  • Ayudar al paciente a tomar la medicación.

NIC [6482] Manejo ambiental: confort.

ACTIVIDADES:

  • Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
  • Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar al alcance del paciente.
  • Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
  • Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
  • Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.

 

NANDA [00198] Trastorno del patrón del sueño.

PATRÓN: 5 Sueño-reposo.

NOC :

[0004] Sueño

INDICADORES:

[403] Patrón del sueño.

[404] Calidad del sueño.

[410] Despertar a horas apropiadas.

[421] Dificultad para conciliar el sueño.

[425] Dolor.

[2009] Estado de comodidad: entorno.

INDICADORES:

[200903] Entorno favorable para el sueño.

[200905] Organización del entorno.

[200906] Limpieza del entorno.

[200915] Entorno tranquilo.

[200916] Control del ruido.

NIC [1850] Mejorar el sueño.

ACTIVIDADES:

  • Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
  • Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
  • Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
  • Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
  • Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.

NIC [6040] Terapia de relajación.

ACTIVIDADES:

  • Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con luces suaves y una temperatura agradable, cuando sea posible.
  • Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.
  • Anticiparse a la necesidad del uso de la relajación.
  • Fomentar la repetición o práctica frecuente de la(s) técnica(s) seleccionada(s).
  • Dejar al paciente un tiempo sin molestarle, ya que puede quedarse dormido.
  • Evaluar y registrar la respuesta a la terapia de relajación.

 

NANDA [00146] Ansiedad.

PATRÓN: 7 Autopercepción-autoconcepto.

NOC:

[1302] Afrontamiento de problemas.

INDICADORES:

[130203] Verbaliza sensación de control.

[130204] Refiere disminución de estrés.

[130210] Adopta conductas para reducir el estrés.

[130217] Refiere disminución de los sentimientos negativos.

[130218] Refiere aumento del bienestar psicológico.

[1402] Autocontrol de la ansiedad.

INDICADORES:

[140202] Elimina precursores de la ansiedad.

[140205] Planea estrategias para superar situaciones estresantes.

[140207] Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.

[140215] Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad.

[140217] Controla la respuesta de ansiedad.

NIC [5618] Enseñanza: procedimiento/tratamiento.

ACTIVIDADES:

  • Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.
  • Describir las actividades previas al procedimiento/tratamiento.
  • Informar al paciente/allegados acerca de cuándo y dónde tendrá lugar el procedimiento/tratamiento, según corresponda.
  • Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exponga sus inquietudes.
  • Determinar las expectativas del procedimiento/tratamiento por parte del paciente.
  • Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda.

NIC [5820] Disminución de la ansiedad.

ACTIVIDADES:

  • Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
  • Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
  • Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
  • Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.
  • Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
  • Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

 

NANDA [00195] Riesgo de desequilibrio electrolítico.

PATRÓN: 2 Nutricional-metabólico.

NOC:

[0602] Hidratación.

INDICADORES:

[60202] Membranas mucosas húmedas.

[60205] Sed.

[60211] Diuresis.

[60215] Ingesta de líquidos.

[60217] Perfusión tisular.

[2107] Severidad de las náuseas y los vómitos.

INDICADORES:

[210707] Frecuencia de los vómitos.

[210708] Intensidad de los vómitos.

[210709] Angustia por los vómitos.

[210715] Dolor gástrico.

[210720] Desequilibrio electrolítico.

NIC [1570] Manejo del vómito.

ACTIVIDADES:

  • Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre y la duración de la emesis, así como el grado en el que es forzado.
  • Medir o estimar el volumen de la emesis.
  • Determinar la frecuencia y la duración del vómito, utilizando escalas como la Escala Descriptiva de Duke, o el Índice de Rhodes de Náuseas y Vómitos.
  • Identificar los factores (medicación y procedimientos) que pueden causar o contribuir al vómito.
  • Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible.
  • Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan el vómito (ansiedad, miedo y ausencia de conocimiento).

NIC [2080] Manejo de líquidos/electrólitos.

ACTIVIDADES:

  • Observar si los niveles de electrólitos en suero son anormales, si existe disponibilidad.
  • Monitorizar los cambios del estado respiratorio o cardíaco que indiquen una sobrecarga de líquidos o deshidratación.
  • Administrar líquidos, si está indicado.
  • Llevar un registro preciso de entradas y salidas.
  • Corregir la deshidratación preoperatoria, si es el caso.
  • Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Manzanet Andrés G, Valdivieso M, Carceller A, Pardo T, López C, Nogueras G. Tratamiento de las hernias inguinocrurales mediante la técnica de Lichtenstein. Cir Esp. 1998;64:136-41.
  2. Grez Ibáñez MA, Sánchez Medina RA, Silva Torres A. Our first plug in crural hernia and the importance of constantly updating our surgical knowledge: Two cases report. Rev hispanoam hernia [Internet]. 2020.
  3. Gordon M. Manual de diagnósticos de enfermería. 11ª ed. Madrid: McGraw Hill; 2007.
  4. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2018-2020. 11ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  5. Moorhead S, Swanson E, Johnson M & Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  6. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM & Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.

 

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