Caso clínico de intento autolítico en el servicio de urgencias.

AUTORES

1. Raquel Guerrero Sotillos. Enfermera del servicio del Bloque B en quirófanos de urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Lara Guerrero Sotillos. Enfermera del servicio de urgencias del Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Olvido Ferrer Mayor. Enfermera Bloque Quirúrgico del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. María Magdalena Alvarenga Benítez. Enfermera en medicina interna del Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.
5. Beatriz Muñiz Sola. Enfermera centro de coordinación del 061, Zaragoza.
6. Mirian Puyo Cebrián. Enfermera del servicio de urgencias del Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.

RESUMEN

La adolescencia es un periodo del desarrollo humano en el que pueden ocurrir una amplia variedad de trastornos y síntomas psicopatológicos, entre los que destacan los trastornos de personalidad, que generará un gran impacto en su etapa de adultez.

Se presenta el caso de una paciente mujer joven con diagnóstico de vulnerabilidad caractericial del Cluster B que acude al servicio de urgencias por intento autolítico.

PALABRAS CLAVE

Salud mental, trastornos de la personalidad e intento de suicidio.

ABSTRACT

Teenage is a period of human development when a wide range of psychopathological disorders and symptoms may occur, among which personality disorders will generate a great impact in adulthood.

Young female with Cluster B personality disorder diagnosis attends the emergency room due to suicide attempt.

KEY WORDS

Mental Health, personality disorders and suicide attempted.

INTRODUCCIÓN

El Cluster B es un tipo de trastorno de la personalidad (TP) que agrupa un conjunto de síndromes que el DSM-IV-TR califica como individuos excesivamente extrovertidos, emocionales, impulsivos e inestables, o lo que es lo mismo, personalidades inmaduras, y que incluye los desórdenes Antisocial, Límite (o Borderline), Narcisista e Histriónico.

La adolescencia es un periodo del desarrollo humano en el que pueden ocurrir una amplia variedad de trastornos y síntomas psicopatológicos, entre los que destacan los patrones desadaptativos de la personalidad. Los rasgos de los TP o los TP diagnosticados en esta etapa del desarrollo tienen un claro impacto en la adultez (temprana y tardía) a nivel social, interpersonal y laboral, así como en la salud física y mental (tentativas de suicidio, abuso de sustancias, depresión, etc.).¹

El intento de suicidio es cualquier acto de autoperjuicio infligido con intención autodestructiva.² En el desarrollo y mantenimiento de las conductas suicidas, se unen numerosos factores: culturales, sociales, psicológicos, clínicos y biológicos. Para evaluar el de riesgo suicidio existen escalas, cuestionarios y la entrevista clínica (con limitaciones que hacen que no se pueda evaluar el riesgo inminente con exactitud).³ La ideación y el intento de suicidio es más frecuente en la población femenina juvenil y el suicidio consumado en la masculina juvenil.

En definitiva es importante explorar la intencionalidad de las conductas lesivas no suicidas, ideas autolíticas, tentativas de suicidio o suicidio consumado (si realmente se quiere llevar a cabo o es sólo una forma de llamar la atención hacia un sufrimiento intenso sin intención real del suicidio). Además de una adecuada prevención mediante la escucha y el apoyo social en todos los niveles o redes sociales (familia, amigos, profesores, etc.) y generando políticas de inclusión y oportunidades para ellos.²

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer joven de 22 años conocida en este servicio de urgencias por múltiples visitas, en la última precisó ingreso en la UHA en agosto de 2020 para contención de crisis y prevención de conductas autolesivas. En seguimiento con psiquiatría por Vulnerabilidad caractericial del Cluster B y su tratamiento medicamentoso correspondiente. En la última visita con psicología (en junio de 2021) pautaron retirada paulatina de 8 días de venlafaxina y olanzapina 2.5 mg.

Llevada al servicio de Urgencias tras intoxicación medicamentosa en el contexto de intento autolítico. Su madre refiere encontrarla por la noche en la bañera, somnolienta y con un cuchillo en la mano (no sabe especificar la hora, sobre las 4 am). Refiere haber tomado al menos 5 gr de paracetamol, 30 comprimidos de fluoxetina, quetiapina y noctamid (no recuerda bien), además de ingesta de alcohol. No presenta alergias medicamentos conocidas, con antecedentes médicos de síndrome de ovarios poliquísticos, pielonefritis en 2018. Tratamiento habitual: noctamid 2mg 20 comprimidos 1 c/24h, ebastina 10mg 20 comprimidos 1 c/24h, tebarat 0,5mg/ml 30 ampollas 0,25 ml colirio en solución envase unidosis 1 c/30 días, cymbalta 30mg 28 cápsulas duras gastrorresistentes 1 c/24h, ciproterona/etinilestradiol 2mg/35 mcg 28 comprimidos 1 c/24h, cymbalta 60mg 28 cápsulas duras gastrorresistentes 2 cada día y quetiapina 50 mg 60 comprimidos liberación modificada 2 cada día. En la exploración física tiene una temperatura timpánica de 36,40 °C, consciente, orientada, normohidratada, normocoloreada, eupneica en reposo, Glasgow 15, ruidos cardiacos rítmicos a 95 x’ sin soplos, normoventilación pulmonar, abdomen blando, depresible y no doloroso y no edemas ni signos de TVP.

Se realizan las siguientes pruebas complementarias: analítica sanguínea, ECG e interconsulta con psiquiatría.

En la consulta de psiquiatría refiere tratamiento actual con noctamid 2mg (2-0-0) y seroquel prolong 50 mg (1 cápsula al acostarse) y haber dejado de tomar por su cuenta duloxetina (pautada por su psiquiatra). Además, refiere que anoche tuvo una discusión con su pareja con aumento de ansiedad basal y al volver al domicilio donde convive con su madre y hermana realizó la ingesta con finalidad ambivalente de la que realiza crítica completa, despliega planes pragmáticos de futuro y articular soluciones alternativas plausibles ante aumento de malestar cotidiano. Al examen mental aparece consciente, orientada, reactividad emocional conservada, habla en tono normal, ritmo adecuado, discurso coherente y bien organizado, de manera espontánea y en respuesta a nuestras preguntas relatando empeoramiento progresivo de estos meses desde el abandono de la medicación. Malestar emocional de larga evolución reactivo a eventos vitales estresantes. No anhedonia, no apatía, no desesperanza, no alteraciones sensoperceptivas ni clínica psicótica ni disociativa, no ideación tanática ni auto ni heterolítica ni aumento de ansiedad en estos momentos y descanso irregular. Insight adecuado y juicio de la realidad conservado.

Tras interconsulta con psiquiatría y la buena evolución de la paciente se procede al alta domiciliaria con las siguientes recomendaciones terapéuticas:

• Introducir tratamiento con venlafaxina 75mg 1-0-0.
• Quetiapina prolon 50 mg 0-0-2.
• Noctamid 2 mg 1 cápsula al acostarse.
• Acudir a su cita con psiquiatría y mantener vinculación con psicología clínica.
• Acompañamiento familiar, supervisión y dispensación del tratamiento.
• Si incidencias acudir a Urgencias.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Para la valoración del paciente nos basaremos en el modelo de enfermería de Virginia Henderson y sus 14 necesidades:

1.Necesidad de respirar:

Normoventilación pulmonar.

2. Necesidad de comer y beber:

Normohidratada.

3. Necesidad de eliminación:

Control de esfínteres.

4. Necesidad de moverse:

Independiente en su vida diaria.

5. Necesidad de sueño y descanso:

Descanso irregular.

6. Necesidad de vestirse adecuadamente:

Independiente en su vida diaria.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal:

Afebril (36,4°C).

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Independiente para su higiene y normohidratada y normocoloreada. Aspecto cuidado.

9. Necesidad de conservar un entorno seguro:

Consciente, orientada y colaboradora. Precisa apoyo emocional.

10. Necesidad de comunicarse:

Tono normal, ritmo adecuado y discurso coherente y bien organizado.

11. Necesidad de ejercer su religión:

Datos desconocidos.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado:

Búsqueda actual de empleo.

13. Necesidad de ocio:

Datos desconocidos.

14. Necesidad de aprender:

Estudios ESO finalizados y estudios sociosanitarios.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)

1. NANDA (00198) Trastorno del patrón de sueño r/c patrón de sueño no reparador m/p Insatisfacción con el sueño.

Dominio 4: Actividad/reposo.

Clase 1: Sueño/reposo.

NOC (0004) Sueño.

Indicadores:

(401) Horas de sueño.

(403) Patrón del sueño.

(404) Calidad del sueño.

(405) Eficiencia de sueño.

(407) Hábito de sueño.

(421) Dificultad para conciliar el sueño.

NIC (1850) Mejorar el sueño.

Actividades:

• Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
• Explicar la importancia de un sueño adecuado durante el embarazo, la enfermedad, las situaciones de estrés psicosocial, etc.
• Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
• Enseñar al paciente a controlar los patrones de sueño.
• Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
• Instruir al paciente y a los allegados acerca de los factores (fisiológicos, psicológicos, estilo de vida, cambios frecuentes de turnos de trabajo, cambios rápidos de zona horaria, horario de trabajo excesivamente largo y demás factores ambientales) que contribuyan a trastornar el esquema del sueño.

2. NANDA (00146) Ansiedad r/c crisis situacional m/p aprensión.

Dominio 9: Afrontamiento/tolerancia al estrés.

Clase 2: Respuestas de afrontamiento.

NOC (1402) Autocontrol de la ansiedad.

Indicadores:

(140202) Elimina precursores de la ansiedad.

(140205) Planea estrategias para superar situaciones estresantes.

(140207) Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.

(140219) Identifica factores desencadenantes de la ansiedad.

(140220) Obtiene información para reducir la ansiedad.

NIC (5230) Mejorar el afrontamiento.

Actividades:

• Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
• Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y las relaciones.
• Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
• Fomentar un dominio gradual de la situación.
• Alentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos.

3. NANDA (00140) Riesgo de violencia autodirigida r/c historias de intentos de suicidio anteriores

Dominio 11: Seguridad/protección.

Clase 3: Violencia.

NOC (1406) Autocontrol de la mutilación.

Indicadores:

(140604) Mantiene el compromiso de no autolesionarse.

(140612) Sigue el régimen terapéutico.

(140613) Utiliza estrategias efectivas de afrontamiento.

NIC (4354) Manejo de la conducta: autolesión.

Actividades:

• Determinar el motivo, la razón o la dinámica subyacente de los comportamientos.
• Identificar el historial previo de conductas de automutilación.
• Desarrollar expectativas y consecuencias conductuales apropiadas basadas en el nivel de funcionamiento cognitivo y capacidad de autocontrol del paciente.
• Comunicar las expectativas de comportamiento y las consecuencias al paciente.
• Identificar los indicios que anteceden al comportamiento de automutilación.
• Ayudar al paciente a identificar situaciones y sentimientos que puedan provocar lesiones autoinfligidas o que provoquen comportamientos autoinfligidos.
• Ayudar al paciente a identificar estrategias de afrontamiento más apropiadas y sus consecuencias.
• Pactar con el paciente para «que no se autolesione», para que permanezca físicamente seguro.

NOC (1408) Autocontrol del impulso suicida.

Indicadores:

[140801] Expresa sentimientos.

[140804] Verbaliza ideas de suicidio, si existen.

[140815] Expresa esperanza.

[140816] No intenta causar lesiones graves.

[140821] Utiliza los servicios de salud mental disponibles.

[140822] Hace planes para el futuro.

NIC (6340) Prevención del suicidio.

Actividades:

• Determinar la existencia y el grado de riesgo de suicidio.
• Tratar y controlar cualquier enfermedad psiquiátrica o los síntomas que pueden poner al paciente en riesgo de suicidio (alteraciones del estado de ánimo, alucinaciones, ideas delirantes, pánico, abuso de sustancias, aflicción, trastornos de la personalidad, alteraciones orgánicas, crisis).
• Enseñar al paciente estrategias de afrontamiento (entrenamiento en asertividad, control de los actos impulsivos, relajación muscular progresiva), según corresponda.
• Utilizar una forma de hablar directa y sin prejuicios para hablar sobre el suicidio.
• Discutir planes para afrontar las ideas suicidas en el futuro (p. ej., factores precipitantes, con quién contactar, dónde buscar ayuda, maneras de aliviar los impulsos de autolesión).
• Proporcionar información sobre los recursos de la comunidad y los programas disponibles.

4. NANDA (00162) Disposición para mejorar la gestión de la salud m/p expresa deseo de mejorar la gestión de la enfermedad.

Dominio 1: Promoción de la salud.

Clase 2: Gestión de la salud.

NOC (1601) Conducta de cumplimiento.

Indicadores:

(160103) Realiza el régimen terapéutico según lo prescrito.

(160104) Acepta el diagnóstico.

NIC (4420) Acuerdo con el paciente.

Actividades:

• Animar al paciente a que determine sus puntos fuertes y habilidades.
• Ayudar al paciente a identificar las prácticas sobre la salud que desea cambiar.
• Evitar centrarse en el diagnóstico o proceso de enfermedad únicamente al ayudar al paciente a identificar las metas.
• Ayudar al paciente a establecer los objetivos a corto y largo plazo adecuados.
• Explorar con el paciente las mejores formas de conseguir los objetivos.
• Ayudar al paciente a identificar las circunstancias actuales del ambiente que puedan interferir en la consecución de los objetivos.
• Ayudar al paciente a identificar hasta los más pequeños éxitos.

CONCLUSIÓN

Tras la atención recibida por el personal del servicio de urgencias y la buena evolución de la paciente se procede al alta domiciliaria con una serie de recomendaciones y tratamiento médico. El objetivo del alta es que la paciente se vaya con las herramientas adecuadas para enfrentarse a su problema y evitar sus hábitos de conductas autolesivas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Fonseca-Pedrero E, Paino M, Lemos-Giráldez S, Muniz J. Patrones desadaptativos de la personalidad del cluster B en adolescentes españoles. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc). 2013; 6(3): 129-138.
2. Cañón Buitrago SC, Carmona Parra JA. Ideación y conductas suicidas en adolescentes y jóvenes. Rev Pediatr Aten Primaria. 2018; 2020: 387-395.
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5. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
6. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.