Caso clínico de mujer que acude a consulta de enfermería de su centro de salud de referencia por incontinencia urinaria postparto

AUTOR

1. Amanda Cebollada Sánchez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

El prolapso vaginal es un debilitamiento del tejido de sostén que puede afectar tanto a la vejiga como a la vagina. Provoca un descenso de la vejiga, oprimiendo la pared exterior de la vagina. La hernia de vejiga se puede producir por varios factores entre los que se encuentra el parto. Debido a estos cambios gineco-obstétricos la funcionalidad del suelo pélvico se afecta, pudiendo llegar a provocar incontinencia urinaria. La incontinencia urinaria es prevalente entre las mujeres tras el parto, afectando tanto a las nulíparas como a las multíparas. Este trastorno postparto afecta a la calidad de vida de la mujer.

Las enfermeras de los Centros de Salud tienen un papel fundamental en la promoción de la salud, prevención de la enfermedad y la educación para mantener un óptimo estado de salud. Por ello, se desarrolla este caso clínico de una usuaria de 32 años de edad que acude a la consulta de enfermería del Centro de Salud tras ser diagnosticada de cistocele postparto.

Para la realización de este proyecto se realizó una revisión bibliográfica sobre el tema a tratar utilizando lenguaje tesauro a través de descriptores DeCS¹. Los datos encontrados se utilizaron para recabar la información que dio la base a este proyecto. Durante la valoración enfermera se utilizó el modelo de Marjory Gordon. Se establecieron unos diagnósticos enfermeros utilizando la taxonomía NANDA-NIC-NOC².

 

PALABRAS CLAVE

Cistocele, periodo postparto, enfermería de atención primaria, prolapso uterino, planificación de atención al paciente, diagnósticos de enfermería.

 

ABSTRACT

Vaginal prolapse is a weakening of the supporting tissue that can affect both the bladder and the vagina. It causes a descent of the bladder, pressing the outer Wall of the vagina. Bladder hernia can be caused by several factors, including childbirth. Due to these gynecological-obstetrical changes, the functionality of the pelvic floor is affected, which can lead to urinary incontinence. Urinary incontinence is prevalent among women after childbirth, affecting both nulliparous and multiparous. This postpartum disorder affects the quality of life of women.

The nurses of the Health Centers have a fundamental role in health promotion, disease prevention and education to maintain an optimal state of health. For this reason, this clinical case of a 33-year-old user who attends the nursing consultation of the Health Center after being diagnosed with postpartum cystocele is developed.

To carry out this project, a bibliographic review was carried out on the subject to be treated using thesaurus language through DeCs descriptors¹. The data found was used to collect the information that has the basis for this Project. During the nursing assessment, the Marjory Gordon model was used. Nursing diagnoses were established using the NANDA-NIC.NOC taxonomy².

 

KEY WORDS

Cystocele, postpartum period, standardized nursing terminology, primary care nursing, uterine prolapse, patient care planning, nursing diagnosis.

 

INTRODUCCIÓN

La prevalencia de incontinencia urinaria alcanza cifras considerables. Los datos epidemiológicos recogidos por diversos estudios estiman que el 17% de las mujeres de más de 20 años sufren de este trastorno, alcanzando a los 60 años datos del 38%. Los artículos que reflejan la incontinencia de esfuerzo recogidos desde la Atención Primaria indican que hasta el 37,5% de mujeres entre 30 a 50 años la sufren, refiriéndo como factor de riesgo al periodo perinatal. Pese a las cifras arrojadas el estudio de Loaiza KV et al indica que se cree que estos datos están infravalorados, considerando que está subdiagnosticado³.

La incontinencia urinaria se define como una pérdida espontánea de orina causada a modificaciones fisiológicas y anatómicas del organismo, concretamente de los músculos urinarios inferiores. También puede producirse a causa de un daño o deterioro de los centros nerviosos de control a nivel del sistema nervioso central⁴.

El prolapso es un descenso de uno o más órganos de su posición anatómica natural. El cistocele es considerado un prolapso anterior de vejiga y/o vagina. En esta herniación de las estructuras de soporte del órgano afectado puede conllevar a producir pérdidas de orina⁵.

El prolapso de órganos pélvicos femenino es diagnosticado de forma clínica. Se clasifican en cuatro niveles en dependencia del grado de afectación de las estructuras pélvicas. Encontrando en el nivel II el prolapso del compartimento anterior (cistocele)⁶.

El tratamiento a recomendar varía en cada paciente según el nivel de afectación en el que se encuentre:

– La modificación del estilo de vida reduciendo el grado de sobrepeso u obesidad mejora el prolapso uterino de cualquier nivel, con un nivel de evidencia 2. Ejercicios de la musculatura del suelo pélvico están indicados en todos los niveles.

– Los ejercicios de rehabilitación son adecuados para aminorar los síntomas de disfunción en mujeres con un nivel de prolapso en estadio I, II y III, con un nivel de evidencia 1, GR A.

– La utilización de dispositivos como los pesarios están indicados con un nivel de evidencia 3 para aquellas usuarias que posean un prolapso a cualquier nivel. Sin embargo, diversos estudios recomiendan el uso de fármacos de estrógenos tópicos y antisépticos vaginales durante su utilización⁷.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA.

DATOS DEL PACIENTE: ANAMNESIS.

Paciente mujer de 32 años. Pide cita para la consulta de enfermería del Centro de Salud motivada por un problema de incontinencia urinaria tras el parto, primera consulta.

A su llegada está consciente, orientada.

• Datos sociodemográficos:

Idioma: español.

Edad: 32 años.

Estado civil: casada.

Hijos: Si, uno.

Profesión: Auxiliar de enfermería.

Antecedentes familiares y médicos de la paciente. Ninguno a tener en consideración.

Alergias: Comprobamos que no tiene alergias conocidas.

• Observaremos en la Historia Clínica de dicho paciente los últimos episodios activos, en ellos encontramos sobrepeso, hipotiroidismo subclínico. Se realiza una valoración de los episodios sufridos. No toma medicación. No constan intervenciones quirúrgicas.

Antecedente ginecológico de parto: Parto eutócico, peso 3500Kg, episiotomía lateral derecha.

Cultivo de orina negativo, sin presencia de infecciones concomitantes.

• Exploración física: TA: 110 /60 mmHG. Temperatura: 36,5ºC. Pulso: 85 x’. Respiración: 12 respiraciones por minuto. Saturación: 98% Sat O_2. Tono rítmico cardíaco.

Normoventilación. Peso: 74 kg. Altura: 1,74. EEII sin edemas.

 

VALORACIÓN SEGÚN MODELO DE MARJORY GORDON

PATRÓN I– Percepción / Control de la Salud. No alterado.

La paciente verbaliza que tiene conciencia de la enfermedad. Sin tratamiento farmacológico actualmente. No consume alcohol de forma asidua, consumo ocasional. No hábitos perjudiciales para la salud.

PATRÓN II– Nutricional / Metabólico. No alterado.

Índice de masa corporal de 24.4. En los últimos análisis de sangre no hay valores metabólicos alterados, dentro de los márgenes de normalidad. Ingesta diaria de líquidos correcta, aproximadamente de dos litros diarios. Estado de piel y mucosas adecuado, normocoloreada, normohidratada. Refiere que no toma productos procesados y bollería industrial de forma habitual. Dieta balanceada.

PATRÓN III- Eliminación. Alterado.

Pérdida urinaria de forma frecuente en pequeñas cantidades. Refiere haber comenzado tras el parto, aumentando de forma gradual durante los tres últimos meses. Pérdidas de micción al realizar ejercicio o esfuerzos. Verbaliza sensación “de peso”.

Sin incontinencia fecal. Patrón defecatorio normal con una deposición diaria sin esfuerzos. Sudoración normal. Utiliza diariamente entre 2 y 3 compresas.

PATRÓN IV- Actividad / Ejercicio. No alterado.

Realiza ejercicio físico durante el disfrute del ocio de forma habitual y frecuente. Intensidad del ejercicio moderada-alta. Trabajo con actividad motriz leve.

Higiene general suficiente y adecuada. Comportamiento motriz conveniente.

PATRÓN V– Reposo / Sueño. No alterado.

Patrón habitual de sueño adecuado. Refiere dormir 8 horas y levantarse de forma reparadora.

PATRÓN VI- Cognitivo / Perceptivo. No alterado.

Déficit sensorial visual compensado con órtesis. Orientada. Consciente. Sin alteración de la memoria. Sin dificultad de comunicación ni de expresión. No refiere dolor.

PATRÓN VII- Auto-Autopercepción / Autoconcepto. No alterado.

La paciente verbaliza que no tiene alteración en la percepción de su imagen corporal. Sin ideas ni intentos autolíticos.

PATRÓN VIII– Función y Relación. No alterado.

Rol de madre y trabajadora por cuenta ajena. Refiere adecuadas relaciones sociales, laborales y familiares.

PATRÓN IX- Sexualidad / Reproducción. No alterado.

No indica dispareunia.

PATRÓN X- Afrontamiento / Tolerancia al Estrés. No alterado.

Sin estrés. Verbaliza poseer las adecuadas herramientas de afrontamiento.

PATRÓN XI- Valores y Creencias. No alterado.

 

PROCESO DE ATENCIÓN. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

 

LISTADO DE PROBLEMAS DE LA PACIENTE.

• Incontinencia urinaria de esfuerzo.
• Prolapso vesical.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

• [00174] Incontinencia urinaria de esfuerzo r/c pérdida involuntaria de orina al realizar un esfuerzo y al realizar ejercicio físico m/p prolapso de órgano pélvico.
• [00078] Riesgo de compromiso de la dignidad humana r/c pérdida del control de las funciones corporales.
• [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c humedad.
• [00004] Riesgo de infección r/c higiene inadecuada.

 

ELECCIÓN DE DIAGNÓSTICOS IMPORTANTES NANDA, NOC y NIC.

 

CÓDIGO: [00017] INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO.

Definición: Pérdida involuntaria de orina con actividades que aumentan la presión intraabdominal, que no está asociada con la urgencia de eliminar.

NOC: [0502] Continencia urinaria.

Definición: Control de la eliminación de orina de la vejiga.

Valoraremos los indicadores NOC de la paciente utilizando la escala Likert nº 13 (1. Nunca demostrado; 2. Raramente demostrado; 3. A veces demostrado; 4. Frecuentemente demostrado; 5. Siempre demostrado).

Indicadores:

• [50211] Pérdidas de orina al estornudar, reír o levantar peso: antes de la intervención enfermera 2; después 4.
• [50221] Utiliza estrategias de entrenamiento de la vejiga: antes de la intervención enfermera 1; después 5.
• [50205] Llega al inodoro entre la urgencia y la evacuación de orina: antes de la intervención enfermera 2; después 4.

NIC: [560] Ejercicios del suelo pélvico.

Definición: Fortalecimiento y entrenamiento del elevador del ano y de los músculos urogenitales mediante la contracción voluntaria y repetida para disminuir la incontinencia por estrés, de urgencia o tipos mixtos de incontinencia urinaria.

Actividades:

• Enseñar al paciente a tensar y luego relajar el anillo muscular alrededor de la uretra y del ano, como si intentara evitar orinar o defecar.
• Enseñar al paciente a realizar ejercicios para tensar los músculos, practicando 300 contracciones cada día, manteniendo las contracciones durante 10 segundos cada vez y descansando como mínimo 10 segundos entre contracciones, según el protocolo del centro.
• Enseñar al paciente a controlar la respuesta al ejercicio intentando detener el flujo de orina no más de una vez por semana.

NIC: [0630] Manejo del pesario.

Definición: Colocación y control de un dispositivo vaginal para el tratamiento de la incontinencia urinaria por esfuerzo, de la retroversión uterina, del prolapso genital o de la incompetencia del cuello uterino.

Actividades:

• Comentar con la paciente el régimen de mantenimiento antes de ajustar el pesario (el ajuste se realiza por ensayo y error; son necesarias visitas frecuentes de seguimiento y procedimientos de limpieza).
• Elegir el tipo de pesario, según sea conveniente
• Programar el seguimiento por un médico a intervalos de entre 1 y 3 meses.
• Enseñar el método para extraer el pesario, según sea conveniente.

 

CÓDIGO: [00047] RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA.

Definición: Susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud.

• NOC: [1902] Control del riesgo.

Definición:  Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.

Valoraremos los indicadores NOC de la paciente utilizando la escala Likert nº 13 (1. Nunca demostrado; 2. Raramente demostrado; 3. A veces demostrado; 4. Frecuentemente demostrado; 5. Siempre demostrado).

Indicadores:

• [190205] Adapta las estrategias de control del riesgo: antes de la intervención enfermera 2; después 5.
• [190203] Controla los factores de riesgo personales: antes de la intervención enfermera 2; después 4.

NIC: [5510] Educación para la salud

Definición: Desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de aprendizaje que faciliten la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud en personas, familias, grupos o comunidades.

Actividades:

• Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación para seguir conductas saludables.
• Utilizar sistemas de apoyo social y familiar para potenciar la eficacia de la modificación de conductas de estilo de vida o de la salud.

 

CÓDIGO: [00004] RIESGO DE INFECCIÓN.

Definición: Acciones personales para manejar una enfermedad crónica y su tratamiento, y para evitar la progresión de la enfermedad y las complicaciones.

• NOC: [3102] Autocontrol enfermedad crónica.

Definición: Acciones personales para manejar una enfermedad crónica y su tratamiento, y para evitar la progresión de la enfermedad y las complicaciones.

Valoraremos los indicadores NOC de la paciente utilizando la escala Likert nº 13 (1. Nunca demostrado; 2. Raramente demostrado; 3. A veces demostrado; 4. Frecuentemente demostrado; 5. Siempre demostrado).

Indicadores:

• [310211] Sigue el tratamiento recomendado: antes de la intervención enfermera 1; después 4.
• [310206] Controla signos y síntomas de las complicaciones: antes de la intervención enfermera 1; después 4.
• [310213] Utiliza correctamente los dispositivos de tratamiento: antes de la intervención enfermera 2; después 4.

 

CÓDIGO: [00174] RIESGO DE COMPROMISO DE LA DIGNIDAD HUMANA.

Definición: Susceptible de percepción de pérdida del respeto y el honor, que puede comprometer la salud.

• NOC: [2002] Bienestar personal.

Definición: Acciones personales para manejar una enfermedad crónica y su tratamiento, y para evitar la progresión de la enfermedad y las complicaciones.

Valoraremos los indicadores NOC de la paciente utilizando la escala Likert nº 18 (1. No del todo satisfecho; 2. Algo satisfecho; 3. Moderadamente satisfecho; 4. Muy satisfecho; 5. Completamente satisfecho).

Indicadores:

• [200202] Salud psicológica: antes de la intervención enfermera 3; después 4.
• [200205] Salud física: antes de la intervención enfermera 2; después 4.
• [200203] Relaciones sociales: antes de la intervención enfermera 4; después 4.

 

EVOLUCIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS.

Se deriva a la enfermera especialista en Ginecología y obstetricia para un abordaje especializado y un completo control de su proceso.

Con respecto a su problema de prolapso vesical nuestro objetivo será la realizar una educación sanitaria completa. Se animará a realizar ejercicios de rehabilitación de la musculatura pélvica, con la finalidad de disminuir las pérdidas. Se enseñará a la paciente a vigilar las fuentes de presión y de fricción. Además, se instruirá de los ejercicios Kegel y del uso de dispositivos pesarios.

Se informará de los recursos existentes en la comunidad centrados en fisioterapia pélvica. Encontrando que la paciente se alegra al conocer la existencia de estos grupos de trabajo. En las siguientes sesiones nos comunica que se ha inscrito en un centro donde hay una fisioterapeuta que da clases y está muy animada. Han disminuido sus escapes.

Para el manejo de la incontinencia urinaria se instruirá durante la primera sesión sobre cómo autoexplorarse para evitar sufrir una lesión dérmica ocasionada por la presencia de orina. Además de facilitar información pertinente sobre el abordaje y control de la humedad.

 

DISCUSIÓN- CONCLUSIÓN

Los datos arrojados por los diversos estudios indican una alta prevalencia de incontinencia urinaria causada por un prolapso genital femenino. Además de establecer que una proporción considerable de mujeres no están actualmente diagnosticadas. El periodo perinatal, y en especial el postparto es un periodo de tiempo que aumenta considerablemente el riesgo de aparición de este trastorno. El Sistema Sanitario Público Español no presenta dentro de la cartera de servicios la rehabilitación perineal y abdominal tras el parto. El papel enfermero es un pilar fundamental para proporcionar una adecuada educación sanitaria e informar de los recursos existentes en la comunidad para evitar la aparición de esta enfermedad y realizar un adecuado abordaje enfermero en caso de establecerse.

 

BIBLIOGRAFÍA

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