Caso clínico de paciente con estreñimiento

2 abril 2024

 

AUTORES

  1. Claudia Gascón San Miguel. Graduada en Enfermería. Unidad de Cuidados Especiales. Hospital Ernest Lluch Martin. Servicio Aragonés de Salud.
  2. Carolina Ruiz Hernández. Graduada en Enfermería. Unidad de Radioterapia. Hospital Ernest Lluch Martin. Servicio Aragonés de Salud.
  3. Omara Gaspar Tobajas. Graduada en Enfermería. Urgencias. Hospital Ernest Lluch Martin. Servicio Aragonés de Salud.
  4. María Jessica Bueno Moros. Graduada en Enfermería. Unidad de Cirugía. Hospital Ernest Lluch Martin. Servicio Aragonés de Salud.
  5. Celia María Montesinos García. Graduada en Enfermería. Unidad de Oncología. Hospital Ernest Lluch Martin. Servicio Aragonés de Salud.
  6. Reyes Antón Agudo. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería. Urgencias. Hospital Ernest Lluch Martin. Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Mujer de 35 años con una vida sedentaria y mala alimentación acude a consultas por estreñimiento y dolor. Se le realiza un plan de cuidados para evitar complicaciones futuras, centrándose especialmente en una buena alimentación y realización de ejercicios físicos.

PALABRAS CLAVE

Estreñimiento, dieta, ejercicio, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

35-year-old woman with a sedentary lifestyle and poor diet presents with constipation and pain. A care plan is implemented to prevent future complications, focusing especially on a proper diet and regular physical exercise.

KEY WORDS

Constipation, diet, exercise, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

Un cambio en el hábito intestinal con una disminución en la frecuencia de las deposiciones, a menudo asociada a una mayor dificultad para la defecación se define como estreñimiento.

La defecación o expulsión del contenido fecal al exterior es un proceso complejo que depende de múltiples factores: la función motora del colon, responsable de la preparación del contenido fecal y de su progresión hacia el recto, y la función sensitivo motora recto anal, que determina la evacuación de las heces al exterior cuando las condiciones son adecuadas.

El bajo nivel de actividad motora del colon, la naturaleza oclusiva de las contracciones segmentarias y la baja frecuencia de la actividad propulsiva son elementos que, al combinarse, determinan un marcado enlentecimiento del tránsito.

El estreñimiento supone una alteración del hábito intestinal, función corporal que engloba diferentes componentes (frecuencia defecatoria, peso fecal, consistencia de las heces, esfuerzo defecatorio, satisfacción post evacuación) y su percepción está influida por factores culturales, psicológicos y dietéticos

Como factores de riesgo para padecerlo se describen: el sexo (mujeres), etnia (no caucasianos), edad (niños y ancianos) y distintas circunstancias (inactividad física, ingesta hipocalórica, bajo nivel socio-económico, depresión, etc.); hay que destacar que, prácticamente, solo las mujeres padecen el estreñimiento más grave (2-3 deposiciones/mes) ligado a inercia colónica1,2,3.

Desde un punto de vista etiológico, el estreñimiento puede ser la expresión de diversas situaciones clínicas, que son:

  1. Estreñimiento secundario a causas estructurales colónicas y rectales; debido a lesiones obstructivas del colon intrínsecas o extrínsecas que dificultan el tránsito colónico.
  2. Estreñimiento secundario a enfermedades sistémicas y a la administración de distintos fármacos
  3. Estreñimiento crónico funcional (ECF): la más frecuente. Puede dividirse en:
    • Tránsito colónico normal. Forma más prevalente.
    • Tránsito colónico lento.
    • Alteración del tracto de salida.

 

Para un diagnóstico de los pacientes con estreñimiento crónico es necesario realizar una historia clínica, exploración física y pruebas complementarias básicas.

En la historia clínica debe registrarse la presencia de signos de alarma de enfermedad orgánica (pérdida de peso, rectorragia, tiempo de evolución corto, cambio de las características habituales del estreñimiento).
La exploración física suele ser anodina, apreciándose en algunos casos un abdomen distendido con algunos tramos del marco cólico rellenos de heces, incluso con moldeado; por ello se debe completar con un examen perineal y tacto rectal que puede ofrecer datos sobre patología local (fisura, hemorroides, prolapso, etc.).
La analítica, en la que se incluirán determinaciones hormonales, permitirá descartar alteraciones metabólicas.
La realización de un enema opaco y especialmente de la colonoscopia puede ser de utilidad para identificar causas estructurales del estreñimiento y aportar información de interés sobre el tamaño y la longitud del colon y del recto1,2,3.

Complicaciones:

El estreñimiento es un trastorno benigno, con una tasa de hospitalización y mortalidad baja. Pero en ocasiones da lugar a complicaciones, especialmente en los individuos de edad avanzada, que aumentan su morbilidad. Las principales son:

  • Fecaloma: Acumulación de heces deshidratadas formando una masa que no puede ser expulsada, que se localiza en sigma y sobre todo en el recto. Los síntomas son dolor de localización predominante en hipogastrio, al que puede añadirse diarrea, que en realidad es una falsa diarrea por incontinencia anal, y que consiste en la eliminación de un material líquido de color marrón y que es expulsada alrededor de la masa endurecida de heces y que se atribuye a la licuación de las heces por la acción bacteriana. El tratamiento consiste en la administración de enemas y emolientes para intentar ablandar la masa fecal; si no se consigue es necesario proceder a la disgregación manual de fecaloma.
  • Fisura anal: Consecuencia de los esfuerzos realizados para defecar y de la agresión producida en la mucosa anal por el paso del material fecal duro
  • Úlceras colónicas: Se suelen localizar en recto sigma y son secundarias a necrosis de la pared colónica por la presión que sobre ella ejerce la masa fecal.
  • Hemorroides: Se deben a la ingurgitación venosa causada por el aumento de la presión abdominal. Pueden complicarse con trombosis o sangrado.
  • Complicaciones cardiovasculares: la insuficiencia coronaria, arritmias, síncope y accidentes isquémicos transitorios son consecuencia del efecto del esfuerzo en individuos con patología vascular previa y trastornos desencadenados desde barorreceptores.

 

Tratamiento:

Tras una valoración clínica inicial encaminada a descartar patología orgánica anorrectal/colónica susceptible de tratamiento específico y condiciones que pueden desencadenar o exacerbar el estreñimiento (inmovilidad, alteraciones psicológicas, fármacos, enfermedades sistémicas), se puede realizar una aproximación etiológica que es útil para establecer el plan terapéutico inicial.
Las medidas higiénico-dietéticas deben instaurarse en todos los casos.

La principal medida es la implantación de hábitos de vida saludables. Deben instaurarse ante cualquier situación clínica e incluyen la educación sanitaria y las medidas higiénico-dietéticas (incremento de agua y fibra dietética, ejercicio físico).

  • Educación sanitaria: es fundamental explicar a los pacientes y familiares que no es imprescindible defecar a diario para gozar de un buen estado de salud y que algunos factores (viajes, cambios dietéticos, fármacos, gestación, inmovilidad) pueden producir estreñimiento de forma transitoria.
    Es útil favorecer maniobras posturales que mejoren la fase expulsiva de la defecación (posición en cuclillas, soportes para elevar los pies durante la maniobra defecatoria), así como lograr un horario defecatorio sin prisas, aprovechando los momentos en los que la motilidad colónica presenta mayor actividad propulsiva (tras las comidas y al levantarse por las mañanas).
  • Normas dietéticas: se recomienda aumentar el consumo de fibra como primera medida en el manejo del estreñimiento, a dosis de 20-35 g/día.
  • Hidratación: Se aconseja la ingesta abundante de líquidos (1,5-2 litros/ día).
  • Ejercicio físico: La actividad motora colónica se incrementa al despertar, desayunar e iniciar la actividad física.
  • Laxantes: preparados farmacéuticos que favorecen la defecación. Según su mecanismo de acción, los laxantes se clasifican en: agentes incrementadores de volumen, laxantes osmóticos, estimulantes, lubricantes o emolientes, surfactantes, y otros.
  • Tratamiento quirúrgico: En algunos casos, caracterizados por una mayor gravedad clínica y refractariedad al tratamiento médico, puede estar indicado el tratamiento quirúrgico1,2,3.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 35 años que acude a su médico de atención primaria por estreñimiento y dolor en las defecaciones. Refiere que no come una dieta equilibrada, come muchos ultraprocesados y lleva una vida sedentaria, desde hace años no hace deporte.

Datos personales:

  • Sexo: Mujer.
  • Edad: 35 años.
  • Nacionalidad: Española.
  • Red social: Vive con su pareja.
  • Situación social: Teletrabaja.

 

Antecedentes personales:

  • NO alergias conocidas.
  • NO obesidad.
  • Dislipemia.

Antecedentes familiares:

  • Madre con diabetes tipo II.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO VIRGINIA HENDERSON

  1. Respirar normalmente:
    1. Sin alteración observada. Buena saturación basal: 98% No ruidos respiratorios, no necesita tratamiento de oxigenoterapia, no fatiga.
  2. Comer y beber adecuadamente:
    1. Déficit en la ingesta de líquidos.
    2. Dieta a base de ultraprocesados.
    3. No alergias alimentarias.
  3. Eliminación de los desechos corporales:
    1. Patrón urinario normal.
    2. Dolor en eliminación fecal. Usa de manera autónoma el WC.
  4. Movilización y buena postura:
    1. Puede moverse con facilidad. A pesar de ello lleva una vida sedentaria debido al teletrabajo.
  5. Dormir y descansar:
    1. Duerme bien, no precisa de ningún fármaco.
  6. Vestirse/ desvestirse:
    1. Es capaz de elegir su propia ropa de acuerdo a las condiciones climáticas.
  7. Termorregulación (mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales):
    1. Normotermia.
    2. Temperatura ambiental adecuada.
  8. Mantener una buena higiene corporal:
    1. Higiene adecuada.
  9. Evitar los peligros del entorno y evitar poner en peligro a otros:
    1. Consciente y orientada.
    2. No hábitos tóxicos.
    3. No hay peligros en el ambiente.
  10. Comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones:
    1. Vive acompañada de su pareja.
    2. No se relaciona con mucha gente ya que teletrabaja.
  11. Actuar o reaccionar de acuerdo con las propias creencias:
    1. No es importante para ella la religión.
  12. Desarrollarse de manera que existe un sentido de logro:
    1. Trabaja y está contenta con su trabajo.
    2. Situación económica estable.
  13. Participar en actividades recreativas o juegos:
    1. Ejercicio físico: sedentario.
  14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal:
    1. Precisa de educación sanitaria ante su estado de salud.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA MEDIANTE TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC4,5,6

PLANIFICACIÓN, PLANTEAR OBJETIVOS E INTERVENCIONES:

A continuación, redactamos los principales diagnósticos de enfermería utilizando la NANDA, NIC Y NOC, para establecer un plan de cuidados personalizado para la paciente.

Estreñimiento r/c actividad física insuficiente y aporte insuficiente de fibras m/p cambios en el patrón intestinal, defecación dificultosa y dolor en la defecación.

NOC: Eliminación intestinal 0501.

Indicadores:

  • Patrón de eliminación 050101.
  • Control de movimientos intestinales 050102.
  • Facilidad de eliminación de heces 050112.
  • Estreñimiento 050110.
  • Dolor con el paso de heces 050128.

NIC: Entrenamiento intestinal 0440.

Definición; ayudar al paciente a entrenar el intestino para evacuar a intervalos determinados.

Actividades:

  • Planificar un programa intestinal personalizado con el paciente y demás personas relacionadas
  • Consultar al médico y al paciente respecto al uso de supositorios.
  • Instruir al paciente acerca de alimentos con alto contenido en fibra.
  • Proporcionar alimentos ricos en fibra y/o que hayan sido identificados por el paciente como medio de ayuda.
  • Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.
  • Asegurarse de que se realiza el ejercicio adecuado.
  • Asegurar la intimidad.
  • Programar un momento sistemático y sin interrupciones para la defecación.

NIC: Manejo del estreñimiento 0450.

Definición prevención y alivio del estreñimiento/ impactación fecal.

Actividades:

  • Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
  • Vigilar la aparición de signos y síntomas de impactación fecal.
  • Comprobar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
  • Vigilar la existencia de peristaltismo.
  • Identificar los factores (medicamento, reposos en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
  • Establecer una pauta de defecaciones, según corresponda.
  • Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
  • Enseñar al paciente a mantener un diario de comidas.
  • Instruir al paciente acerca de la dieta rica en fibra, según corresponda.
  • Instruir al paciente sobre el uso correcto de laxante.
  • Instruir al paciente sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento.

 

Sedentarismo r/c baja actividad física m/p hace años no hace deporte y teletrabaja.

NOC: Forma física 2004.

Indicadores:

  • Fuerza muscular 200401.
  • Resistencia muscular 200402.
  • Flexibilidad articular 200403.
  • Equilibrio 200416.
  • Velocidad de movimiento 200417.
  • Forma física aeróbica 200408.

NIC: Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito 5612.

Definición: preparar a un paciente para que consiga o mantenga el ejercicio prescrito.

Actividades:

  • Informar al paciente del propósito y los beneficios del ejercicio prescrito.
  • Enseñar al paciente a realizar el ejercicio prescrito.
  • Evaluar las limitaciones fisiológicas y psicológicas del paciente, así como su condición y nivel cultural.
  • Instruir al paciente acerca de los ejercicios de estiramientos correctos antes y después del ejercicio y el fundamento de tal acción, según corresponda.
  • Enseñar al paciente a realizar un precalentamiento y enfriamiento antes y después del ejercicio y la importancia de tal acción, según corresponda.
  • Ayudar al paciente a incorporar el ejercicio en la rutina diaria.

NIC: terapia de actividad 4310.

Definición: prescripción de actividades físicas, cognitivas, sociales y espirituales específicas para aumentar el margen, frecuencia o duración de la actividad de un individuo, así como ayuda con ellas.

Actividades:

  • Determinar la capacidad del paciente de participar en actividades específicas.
  • Determinar el compromiso del paciente con el aumento de la frecuencia y gama de actividades.
  • Ayudar al paciente a centrarse en lo que puede hacer más que en las debilidades.
  • Fomentar actividades creativas, según corresponda.
  • Ayudar al paciente a identificar sus preferencias en cuanto a actividades.

NOC: resistencia 0001.

Indicadores:

  • Realización de la rutina habitual 000101.
  • Actividad física 000102.
  • Resistencia muscular 000106.
  • Concentración 000104.

NIC: fomento del ejercicio 0200.

Definición: facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.

Actividades:

  • Investigar experiencias deportivas anteriores.
  • Explorar los obstáculos para el ejercicio.
  • Determinar la motivación del individuo para empezar/continuar con el programa de ejercicios.
  • Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
  • Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicio adecuado a sus necesidades.
  • Ayudar al individuo a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios.
  • Ayudar al individuo a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal.

 

Conocimientos deficientes r/c mala alimentación m/p come mucha ultraprocesados.

NOC. Conocimiento: actividad prescrita 1811.

Indicadores:

  • Actividad prescrita 181101.
  • Propósito de la actividad prescrita 181102.
  • Efectos esperados de la actividad prescrita 181103.
  • Beneficios de la actividad prescrita 181120.
  • Realización adecuada de la actividad 181112.

NIC: Enseñanza: ejercicio prescrito 5612.

Definición: preparación de un paciente para seguir correctamente una dieta prescrita.

Actividades:

  • Evaluar los patrones actuales y anteriores de alimentación del paciente, así como los alimentos preferidos y los hábitos alimenticios actuales.
  • Explicar el propósito del seguimiento de la dieta para la salud general.
  • Instruir al paciente acerca de cómo mantener un diario de alimentos, según el caso.
  • Ayudar al paciente a incluir las preferencias de alimentos en la dieta prescrita.
  • Instruir al paciente sobre cómo leer las etiquetas y elegir los alimentos adecuados.

 

NOC: Conocimiento: conducta sanitaria 1805.

Indicadores:

  • Beneficios del ejercicio regular 180502.
  • Prácticas nutricionales saludables 180501.
  • Estrategias para controlar el estrés 180503.

 

NIC: Educación para la salud 5510.

Actividades:

  • identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación para seguir conductas saludables.
  • centrarse en los beneficios de salud positivos inmediatos o a corto plazo para conductas de estilo de vida positivas, en lugar de en beneficios a largo plazo o en efectos negativos derivados de incumplimientos.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Mora Miguel F, Herreros Martínez B, Mínguez Pérez M, Benages Martínez A. Estreñimiento. Medicine [ Internet].2008; 10 (6) 356-61. [citado el 03 de agosto de 2023];10(6):356-361. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0211344908729254
  2. Herreros Martínez B, Mínguez Pérez M, Mora Miguel F, Benages Martínez A. Tratamiento del estreñimiento [Internet]. 2008 [citado el 04 de agosto de 2023]; 10 (6): 362-370. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0211344908729266
  3. Domínguez Santamaria JM. Estreñimiento [internet].2014 [citado el 23 de julio de 2023]: 276-282. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/B9788490224335000443
  4. NANDA diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11 ed. Barcelona: Elsevier; 2019
  5. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ed. Elsevier; 2018.
  6. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 6ed. Elsevier; 2018.

 

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