Caso clínico de paciente con isquemia arterial aguda. Proceso de atención de enfermería en cuidados postoperatorios.

27 mayo 2022

AUTORES

  1. Paula Betés Pola. Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Silvia Blasco Borao. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza.
  3. Patricia Rodríguez Hernández. Graduada en Enfermería por la Universidad de Enfermería de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza.
  4. Berta Molero Conde. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza.
  5. Maria Loraque Alonso. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza.
  6. María Pinilla Conil. Graduada en Enfermería por la Universidad de Valladolid. Enfermera en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza.

 

RESUMEN

Caso clínico de un paciente de 78 años con isquemia arterial aguda en extremidad inferior izquierda y desarrollo de los diagnósticos y cuidados postoperatorios tras intervención quirúrgica para colocación de implante de stent en rama derecha + bypass femorofemoral cruzado (derecha a izquierda).

 

PALABRAS CLAVE

Isquemia, embolia, trombosis y terminología normalizada de enfermería.

 

ABSTRACT

Clinic case of a 78-yerar- old patient wih acute arterial ischemia in left lower extremity and development of the diagnosis and postoperative care after surgery for stent placement in the right branch + cross-over femorofemoral bypass (right to left).

 

KEY WORDS

Ischemia, embolism, thrombosis, standardized nursing terminology.

 

INTRODUCCIÓN

La isquemia arterial aguda es la interrupción brusca del aporte sanguíneo a un determinado territorio del organismo como consecuencia de la obstrucción súbita del flujo sanguíneo en una o más arterias, lo cual compromete la viabilidad del territorio afectado1-3.

La enfermedad arterial oclusiva en cualquiera de sus presentaciones es la principal causa de muerte a nivel mundial y la notable discapacidad que acarrea la enfermedad arterial periférica, hacen indispensable su conocimiento. La enfermedad arterial periférica se considera un factor predisponente para la presentación de la isquemia arterial aguda1.

La isquemia arterial aguda de las extremidades puede deberse principalmente a dos tipos de accidentes vasculares, los embólicos y los trombóticos 1,2,4. Una embolia es el resultado de la migración de un material, habitualmente desde el corazón, hasta una arteria en un territorio diferente. La trombosis suele ser secundaria a una obstrucción en una arteria por una alteración basal subyacente en dicha arteria, habitualmente una placa de ateroma1.

El cuadro clínico de la isquemia aguda se resume a las “5 p” clásicas: pain (dolor), palidez, parestesias, parálisis y pulseness (ausencia de pulsos)1,2.

En cuanto al diagnóstico la arteriografía sigue siendo el gold standard1,2,5. Sin embargo, la angio-TC está adquiriendo mayor relevancia por su disponibilidad y rapidez y por ser menos invasiva. La primera prueba que se debe realizar es un Doppler continuo con el objetivo de buscar flujo arterial en el tobillo y hacer así un Índice Tobillo- Brazo (ITB)1,5.

El tratamiento inmediato consiste en la hidratación adecuada del paciente y en la anticoagulación sistémica, que debe instaurarse en cuanto se haya hecho el diagnóstico. El tipo de cirugía depende de la etiología y de la gravedad de la isquemia. En ocasiones, la única opción quirúrgica es la amputación. En la isquemia de origen embólico el tratamiento suele ser mediante embolectomía con catéter balón. En los casos de isquemia por trombosis casi seguro será necesaria la realización de un bypass para «puentear» la zona de la lesión arterial1,5.

 

MÉTODO

Se realiza una valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson y se realiza un plan de cuidados del paciente quemado utilizando la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

 

OBJETIVO

Describir los cuidados necesarios para prevenir o disminuir la aparición de complicaciones, garantizando una adecuada evolución del paciente.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 78 años intervenido de aneurisma aórtico abdominal hace 6 meses mediante endoprótesis bifurcada. Acude por dolor intenso en extremidad inferior izquierda que le ha obligado a parar tras caminar unos 100-150 metros.

Antecedentes personales: HTA, DLP, DM tipo 2, IAM posteroinferior, insuficiencia renal crónica estadio III e hiperplasia benigna de próstata.

Antecedentes quirúrgicos: Implante de 4 stents coronarios y endoprótesis bifurcada por aneurisma aortoabdominal.

Alergias: contraste yodado.

Hábitos: exfumador.

Medicación actual: JANUMET 50mg/1000mg 2 cada 24h, Paracetamol 1g c/8h, optovite B12 1000mcg 1 cada 15 días, Spiriva 1 cada 24h, adventan 1 mg/ml 1 cada 15 días, cafinitrina si precisa, Deltius 25.000UI/2,5 ml 1 cada 30 días, ilmago 0,5/0,4 mg 1 cada 24h, trinoma 100/20/2,5 mg 1 cada 24h, bisoprolol 5 mg 1 cada 24h, omeprazol 20 mg 1 cada 24h.

CONSTANTES VITALES:

TA: 120/78 mmHg.

Fc: 85 ppm.

Fr:18 rpm.

Tº: 36 ºC.

Sat 02: 97%.

ENFERMEDAD ACTUAL / EXPLORACIÓN FÍSICA:

Paciente consciente, orientado, afebril. Sin patología sistémica aguda aparente en el momento actual.

ACP: ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos.

Abdomen globoso, blando, depresible, no doloroso a la palpación, no masas, ni visceromegalias.

Extremidades: movilidad y sensibilidad conservada.

  • EESS: pulsos palpables en todos los territorios.
  • EID: pulso femoral, poplíteo y distales conservados. Flujos distales bifásicos.
  • EII: ausencia de pulsos a todos los niveles. Flujos distales ausentes. Temperatura local disminuida, coloración cianótica. Sin lesiones ni alteraciones de movilidad o sensibilidad.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS COMPLEMENTARIAS:

Angio-TC sin contraste: Aneurisma de aorta abdominal infrarrenal que presenta dimensiones de 5,4 cm x 5,2 cm x 5,7 cm (DT x DAP x DL) que asocia trombo mural circunferencial de hasta 13,3 mm. El aneurisma se extiende 5 cm por debajo de la salida de la arteria ilíaca izquierda hasta la bifurcación ilíaca. Imagen sugerente de úlcera en pared lateral izquierda de arteria ilíaca común izquierda, que conforma pequeño aneurisma sacular de 8,5mm x 5,6 mm.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

Isquemia arterial aguda de EEII.

PLAN:

Ingreso para angioTC urgente con profilaxis por alergia a contraste yodado y tratamiento de revascularización.

Al segundo día tras preparación profiláctica por alergia al contraste yodado se realiza angio-TAC con contraste y se observa rama izquierda de EVAR (reparación endovascular de aneurisma) ocluida con estenosis en rama derecha. Por lo que se propone realizar implante de stent en rama derecha + bypass femorofemoral cruzado (derecha a izquierda).

El paciente continúa asintomático, niega dolor y alteraciones sensitivas o motoras de la extremidad, no presenta cambios en la extremidad respecto al ingreso y no se aprecian signos críticos. Es valorado por anestesia en la planta y sin referir contraindicaciones para la cirugía es intervenido al 6º días tras el ingreso.

Tras la cirugía se realizan curas diarias de las heridas quirúrgicas con povidona yodada, que presentan buen aspecto, además no presenta dolor, los pies están calientes, buen color, con adecuado relleno capilar y venoso y pulsos palpables en todos los territorios de ambas extremidades. Sin embargo, realizó una retención aguda de orina por lo que fue necesario colocar una sonda vesical; además, presentó edema escrotal y peneano con hematoma escrotal secundario a la intervención; aumentaron la cifras de PA sistólica siendo necesario el reajuste del tratamiento antihipertensivo, también fue necesario pautar tratamiento analgésico y antiinflamatorio ya que por las noches presentaba dificultad para conciliar el suelo por el dolor causado por el edema. Por otro lado, debido a la necesidad de mantener reposo absoluto fue necesario realizar cambios posturales.

Durante todo el ingreso fue necesario llevar a cabo cuidados específicos, para lo que se desarrolló un proceso de atención enfermera teniendo en cuenta las necesidades de Virginia Henderson.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

  • NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE:

Presenta una frecuencia respiratoria y una saturación de oxígeno en sangre dentro de la normalidad, siendo 18 rpm y 97%, respectivamente.

  • NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

Independiente. Paciente diabético tipo 2, hipertenso, dislipémico y con insuficiencia renal crónica estadio III. Admite poca adherencia al tratamiento diabético y reconoce que en la consulta de nefrología le aconsejaron acerca de los alimentos que debía evitar y cuales debía tomar, pero no hace caso a los consejos dietéticos.

  • NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:

Portador de sonda vesical por sufrir retención aguda de orina tras la intervención quirúrgica, causada por hipocontractilidad vesical relacionada con los fármacos utilizados.

  • NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

Paciente totalmente inmóvil por indicación terapéutica de reposo absoluto. Precisa ayuda para moverse y realizar cambios posturales.

  • NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR:

Presenta dificultad para dormir y descansar debido a las molestias que le ocasiona el edema peneano y escrotal , por ello se le administran fármacos analgésicos y antiinflamatorios para disminuir el dolor.

  • NECESIDAD DE ESCOGER LA ROPA ADECUADAS: VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Es dependiente para vestirse con la ropa de hospitalización debido a la indicación terapéutica de mantener reposo absoluto.

  • NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE:

Sin incidencias, aunque es necesario comprobar que la temperatura de ambas extremidades es la misma, permitiendo esto corroborar la resolución del problema.

  • NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Dependiente para el aseo e hidratación corporal, pero mantiene una higiene corporal adecuada con ayuda de personal sanitario. Alteración de la integridad total de la piel debido a las heridas quirúrgicas.

  • NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:

Está preocupado por su situación actual, debido al descuido de la alimentación y la poca adherencia al tratamiento. Por lo que se ofrece ayuda para conseguir un adecuado estado de salud y se resuelven las dudas que puedan surgir.

  • NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES:

No se encuentra alterada.

  • NECESIDAD DE VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS.

No presenta dificultades en la toma de decisiones.

  • NECESIDAD DE OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:

Jubilado, pero se muestra realizado a nivel familiar y en relación a sus amistades.

  • NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Mantiene actividades de ocio con sus amigos, camina y juega a las cartas.

  • NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR, SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A SU DESARROLLO NORMAL Y A UTILIZAR LOS RECURSOS DISPONIBLES:

Se encuentra en condiciones de adquirir nuevos conocimientos acerca de su estado de salud y cuidados básicos para favorecer el manejo de su propia salud. Antes no mostraba interés acerca de sus patológicas, pero desde su ingreso ha sido consciente de la necesidad de controlar la dieta y la importancia de la adherencia al tratamiento.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA6,7,8

(00023) Retención urinaria r/c obstrucción m/p distensión vesical y ausencia de diuresis.

Definición: Vaciado incompleto de la vejiga.

  • NOC:
  • 0503 Eliminación urinaria.

Indicadores:

  • patrón de eliminación.
  • Cantidad de orina.
  • Color de orina.
  • Claridad de la orina.
  • NIC:
  • 0590 Manejo de la eliminación urinaria.

Actividades:

  • Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.
  • Observar signos y síntomas de infección del tracto urinario.
  • 1876 Cuidados del catéter urinario.
  • Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
  • Realizar cuidados rutinarios del meato uretral con agua y jabón durante el baño diario.
  • Observar las características del líquido drenado.

 

(00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p informes verbales de dolor, máscara facial de dolor, comunicación verbal de los descriptores del dolor.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible de una duración inferior a 3 meses.

  • NOC:
  • 1605 Control del dolor.

Indicadores:

  • Reconoce factores causales.
  • Utiliza medidas preventivas.
  • Reconoce síntomas asociados al dolor.
  • Reconoce el comienzo del dolor.
  • Refiere síntomas incontrolables al profesional sanitario.
  • Refiere cambios en los síntomas al profesional sanitario.
  • Utiliza medidas de alivio no analgésicas.
  • 2102 Nivel del dolor.

Indicadores:

  • Dolor referido.
  • Duración de los episodios de dolor.
  • Expresiones faciales de dolor.
  • NIC:
  • 1400 Manejo del dolor.

Actividades:

  • Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
  • Proporcional a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
  • Colaborar con el paciente, seres queridos y demás profesionales sanitarios para seleccionar y desarrollar las medidas no farmacológicas de alivio del dolor, según corresponda.
  • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.
  • Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
  • Utilizar un enfoque multidisciplinario para el manejo del dolor, cuando corresponda.
  • 2210 Administración de analgésicos.

Actividades:

  • Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor severo.
  • Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
  • Determinar la selección de analgésicos según el tipo y la intensidad del dolor.
  • Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.

 

00095 Deterioro del patrón de sueño r/c dificultad para conciliar y mantener el estado de sueño m/p insomnio mantenido y malestar físico.

Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño limitado en el tiempo.

  • NOC:
  • 0004 Sueño.

Indicadores:

  • Eficiencia del sueño.
  • Patrón del sueño.
  • Horas de sueño.
  • Dificultad para conciliar el sueño.
  • Calidad del sueño.
  • Dolor.
  • 0003 Descanso.

Indicadores:

  • Tiempo del descanso.
  • Patrón del descanso.
  • Calidad del descanso.
  • Descanso físicamente.
  • Descanso mentalmente.
  • NIC:
  • 1850 Mejorar el sueño.

Actividades:

  • Comprobar el patrón del sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
  • Ajustar el ambiente para favorecer el sueño.
  • Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
  • Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/ vigilia del paciente.

 

(00085) Deterioro de la movilidad física r/c prescripción de restricción de movimientos y dolor m /p mayor dependencia en la elaboración de las actividades de la vida diaria e instrumentales y deterioro en los movimientos en la cama y la deambulación.

Definición: limitación del movimiento físico independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

  • NOC:
  • 0208 Movilidad.

Indicadores:

  • Mantenimiento de la posición corporal.
  • Movimiento muscular.
  • Movimiento articular.
  • Se mueve con facilidad.
  • NIC:
  • 0840 Cambio de posición.
  • Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, según corresponda.
  • Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda.
  • Colocar en la posición terapéutica específica.
  • Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos de rango de movimiento, si resulta apropiado.
  • Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, según corresponda.

 

(00108) Déficit de autocuidado: baño/higiene r/c dolor, debilidad, deterioro de la movilidad física m/p incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo.

Definición: deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades del baño/higiene.

  • NOC:
  • 0305 Cuidados personales: higiene.

Indicadores:

  • Mantiene la higiene corporal.
  • Mantienen la higiene oral.
  • NIC:
  • 1801 Ayuda con los autocuidados: baño/higiene.

Actividades:

  • Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
  • Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
  • Controlar la integridad cutánea del paciente.

 

(00126) Conocimientos deficientes r/c falta de interés en el aprendizaje m/p verbalización del problema.

Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico.

  • NOC:
  • 1802 Conocimiento: dieta prescrita.

Indicadores:

  • Dieta prescrita.
  • Beneficios de la dieta.
  • Objetivos de la dieta.
  • Alimentos permitidos en la dieta.
  • 1855 Conocimiento: estilo de vida saludable.

Indicadores:

  • Estrategias para mantener una dieta saludable.
  • Estrategias para prevenir la enfermedad.
  • Barreras para mantener las conductas sanitarias.
  • 1820 Conocimiento: control de la diabetes.

Indicadores:

  • Plan de comidas prescrito.
  • Estrategias para aumentar el cumplimiento de la dieta.
  • Prevención de hiperglucemia.
  • Uso correcto de la medicación prescrita.
  • Beneficios de controlar la diabetes.
  • NIC:
  • 5614 Enseñanza: Dieta prescrita.

Actividades:

  • Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita.
  • Explicar el propósito del seguimiento de la dieta para la salud general.
  • Informar al paciente sobre los alimentos permitidos y prohibidos.
  • 5616 Enseñanza: medicamentos prescritos.

Actividades:

  • Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
  • Instruir al paciente acerca de la posología, vía y duración de los efectos de cada medicamento.
  • Revisar el conocimiento que el paciente tiene de cada medicación.
  • Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente su medicación.

 

00162 Disposición para mejorar la gestión de la salud m/p expresa deseo de mejorar la gestión de la enfermedad y del régimen terapéutico prescrito.

Definición: Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas, que puede ser reforzado.

  • NOC:
    • 1622 Conducta de cumplimiento: dieta prescrita.

Indicadores:

  • Participa en el establecimiento de objetivos dietéticos alcanzables con un profesional sanitario.
  • Selecciona raciones compatibles con la dieta prescrita.
  • Sigue las recomendaciones sobre el número de comidas al día.
    • 1623 Conducta de cumplimiento: medicación prescrita.

Indicadores:

  • Tiene una lista de todas las medicaciones con dosis y frecuencia.
  • Toma toda la medicación a los intervalos prescritos.
  • Toma la dosis correcta.
  • Modifica la dosis según las instrucciones.
  • NIC:
    • 4360 Modificación de la conducta.

Actividades:

  • Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por otros deseables.
  • Animar al paciente a que examine su propia conducta.
  • Establecer objetivos de conducta por escrito.
  • Desarrollar un programa de cambio de conducta.
  • 4410 Establecimiento de objetivos comunes.

Actividades:

  • Identificar con el paciente los objetivos de los cuidados.
  • Ayudar al paciente a desarrollar un plan que cumpla con los objetivos.
  • Animar al paciente a establecer los objetivos de manera clara, evitando el uso de alternativas.

 

Riesgo de infección r/c procedimientos terapéuticos invasivos.

Definición: riesgo elevado de ser invadido por agentes infecciosos patógenos.

  • NOC:
    • 0703 Severidad de la infección.

Indicadores:

  • Dolor.
  • Malestar general.
  • Aumento de leucocitos.
  • Disminución de leucocitos.
  • Fiebre.
  • Colonización del urocultivo.
  • NIC:
    • 3440 Cuidados del sitio de incisión.

Actividades:

  • Vigilar el proceso de curación en el sitio de incisión.
  • Limpiar desde la zona limpia hacia la zona menos limpia.
  • Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
    • 1876 Cuidados del catéter urinario.

Actividades:

  • Mantener una higiene de manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.
  • Mantener el sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones.
  • Limpiar la zona cutánea circundante con regularidad.
  • Cambiar el aparato de drenaje urinario con regularidad, según indique el protocolo del centro.

 

00228 Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c procedimientos intravasculares.

Definición: vulnerabilidad a una disminución de la circulación sanguínea periférica, que puede comprometer la salud.

  • NOC:
    • 0407 Perfusión tisular: periférica.

Indicadores:

  • Temperatura de extremidades caliente.
  • Fuerza del pulso pedio.
  • Fuerza del pulso femoral.
  • Llenado capilar de los dedos de los pies.
  • NIC:
    • 3590 Vigilancia de la piel.

Actividades:

  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
  • Observar el color, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
  • Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
  • Vigilar el color y la temperatura de la piel.
  • Documentar los cambios en la piel y las mucosas.

 

CONCLUSIONES

La isquemia aguda de las extremidades es una entidad de suma gravedad a la que hay que dar respuesta inmediata para conseguir la viabilidad de la extremidad y no poner en peligro la vida del paciente1. En primer lugar, se llevó a cabo la valoración inicial del paciente, realizando la anamnesis, la exploración física y las pruebas complementarias pertinentes; estableciéndose el diagnóstico y el plan terapéutico. Durante el ingreso se valoraron cada una de las necesidades de Virginia Henderson. Se identificaron aquellas necesidades que estaban alteradas y se elaboró un proceso de atención de enfermería, describiendo cada uno de los diagnósticos de enfermería junto con los resultados y procedimientos de enfermería pertinentes.

 

BIBLIOGRAFÍA

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