Caso clínico de paciente que presenta sensación disneica y episodio aislado de hemoptisis. Plan de cuidados de enfermería

AUTORES

1. María Consolación Hernanz Pérez. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Parque Roma. Zaragoza.
2. Susana Redondo Albero. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Miraflores. Zaragoza.
3. Elida Ispas. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Parque Roma. Zaragoza.
4. Yanire Merino Bueno. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería. Clínica HLA Montpellier. Zaragoza.
5. Natalia Viñales Ordas. Diplomada en Enfermería. Hospital Infantil Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Se describe un caso clínico de paciente con antecedentes oncológicos. El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente que tras diagnóstico reciente de hernia estomacal refiere expectoración sanguinolenta y disnea. La metodología se basa en la búsqueda de información utilizando palabras clave y operadores booleanos en bases de datos abiertas disponibles. Tras la búsqueda de información se realiza un análisis de los datos aportados durante la entrevista y los resultados de las pruebas complementarias, se realiza una valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados individualizado siguiendo la taxonomía NANDA – NIC – NOC.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, hemoptisis

ABSTRACT

A clinical case of a patient with a history of cancer is described. The aim of this article is to analyse the case of a patient who, after a recent diagnosis of stomach hernia, reported bloody expectoration and dyspnoea. The methodology is based on the search for information using keywords and Boolean operators in available open databases. After the search for information, an analysis of the data provided during the interview and the results of the complementary tests is carried out, an assessment of the 14 needs of Virginia Henderson and an individualised care plan following the NANDA – NIC – NOC taxonomy.

KEY WORDS

Nursing care, nursing diagnoses, haemoptysis, nursing diagnoses.

INTRODUCCIÓN

En el siguiente artículo se trata el caso de un varón con patología neoplásica que precisa asistencia sanitaria sintomatología respiratoria acompañada de expectoración hemorrágica.

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente que tras diagnóstico reciente de hernia estomacal refiere expectoración sanguinolenta y disnea. Para realizar un plan de cuidados de enfermería individualizado es necesario realizar una valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, tras lo cual es posible formular diagnósticos de enfermería, objetivos e intervenciones, siguiendo la terminología estandarizada (NANDA-NIC-NOC).

METODOLOGÍA

La metodología que se utiliza en este plan de cuidados basado en un caso clínico está basado en la búsqueda de información perteneciente a bases de datos (Scielo, Google Scholar, Pubmed) utilizando palabras clave y operadores booleanos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 73 años que acude por expectoración hemorrágica/hemoptisis con los antecedentes que a continuación se describen, refiere episodio de bronquitis de varios días de evolución, con disnea, y expectoración mucosa.

Refiere que el día de hoy ha expectorado sangre abundante de coloración clara, a su vez refiere haber sido diagnosticado recientemente de hernia estomacal al realizar una gastroscopia. El paciente refiere disnea acusada. No tiene otra sintomatología. En este momento no refiere sangrado activo. No refiere anticoagulación.

Antecedentes personales:

• Carcinoma escamoso TxN3M0.
• EPOC.
• Bronquiectasias.
• DM tipo 2.
• Dislipemia.
• Exfumador (16 años sin fumar).
• Bebedor habitual de unos 6 vasos /día.
• Intervenciones quirúrgicas:
  • Laringectomía parcial.

 

Medicación actual:

• Thervan 20 mg 28 comprimidos recubiertos pelicula efg 1 cada 1 día.
• Cetirizina 10 mg 20 comprimidos 1.0 cada 24 horas.
• Metformina 850 mg (663 mg) 50 comprimidos 1.0 cada 12 horas.
• Ventolin 100 mcg/inhal susp para inhal env presion 1 inhalador 200 dosis 1 cada 30 días.
• Yanimo respimat 2,5/2,5 mcg 1 inh + 1 cart 60 pulsac (30 dosis) sol Inhal 1.0 cada 12 horas.
• Pro ulco 30mg 28 cápsulas gastrorresistentes 1 cada 1 Día.
• Orfidal 1mg 50 comprimidos 1.0 cada 24 horas.

 

Exploración:

• Paciente consciente y orientado, afebril en este momento.
• AC: Ritmico a 90 lpm.
• AP: Crepitantes en base izda, roncus diseminados.
• ABD: Blando, depresible, no doloroso a la palpación, no masas, Blumberg, Rovsing, Murphy negativos.

 

Pruebas complementarias:

• Rx Tórax: No se observan cambios agudos respecto a última Rx realizada el 25-01-19, informada como: Sustrato pulmonar crónico en contexto de broncopatía No se objetivan imágenes que sugieran la existencia de patología pleuroparenquimatosa de evolución aguda. Prominencia hiliar bilateral de aparente origen vascular. Ateromatosis aórtica. Silueta cardiomediastínica normal.
• Rx Abdomen: No se observa patología aguda.
• ECG: Rítmico, sinusal a 90 lpm, HBAIzdo, no alteración de ST.
• Analítica de Urgencias 2-1-19:
  • Bioquímica: Urea 0.17, PCR 1
  • Hemograma: Hemoglobina 15.4, Hto 44. Plaquetas 431
  • Gasometría Arterial Basal: Sat O2 94.6%, Lactato 3.8
  • Coagulación: Fibrinógeno 461

 

Diagnóstico principal:

• Hemoptisis.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN VIRGINIA HENDERSON^1-3

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

Tensión Arterial: 139/87 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 113 p.m., Saturación de Oxígeno: 95%.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

No náuseas, ni vómitos.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

Hoy ha expectorado sangre abundante de coloración clara.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

Independiente.

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

Toma todas las noches 1 comprimido de lorazepam.

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

No valorable en el momento de la entrevista.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

Temperatura: 36,00 ºC, Timpánica. Afebril.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

No valorable en el momento de la entrevista.

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

Alergias.

Medicamentosas: Aspirina.

Alimentos: Uva.

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

No valorable en el momento de la entrevista.

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

No valorable en el momento de la entrevista.

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:

No valorable en el momento de la entrevista.

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

No valorable en el momento de la entrevista.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

No valorable en el momento de la entrevista:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^1-3

00031 – Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado expectoración con mucosa, manifestado por disnea

Definición: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.

NOC:

• 0415 – Estado respiratorio.
• 1808 – Conocimiento: medicación.

 

NIC:

• 3140 – Manejo de la vía aérea.
• 5602 – Enseñanza: proceso de la enfermedad.

 

00093 – Fatiga relacionado malestar físico y disnea, manifestado por falta de energía, aumento de los requerimientos del descanso.

Definición: Sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico a nivel habitual.

NOC:

• 0007 – Nivel de fatiga.
• 0300 – Autocuidados: actividades de la vida diaria.

 

NIC:

• 4310 – Terapia de actividad.
• 0180 – Manejo de la energía.

 

00298 – Disminución de la tolerancia a la actividad relacionado con desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno, hemoptisis y pérdida de la condición física, manifestado por tensión arterial y frecuencia cardíaca anormal en respuesta a la actividad, disnea de esfuerzo y debilidad generalizada.

Definición: Resistencia insuficiente para completar las actividades requeridas de la vida diaria.

NOC:

• 0005 – Tolerancia de la actividad.
• 0002 – Conservación de la energía.

 

NIC:

• 0180 – Manejo de la energía.

 

00195 – Riesgo de desequilibrio electrolítico relacionado con deterioro de los mecanismos reguladores, vómitos y hemoptisis.

Definición: riesgo de cambio en el nivel de electrolitos séricos que puede comprometer la salud.

NOC:

• 1618 – Control de náuseas y vómitos.

 

NIC:

• 1450 – Manejo de las náuseas.

 

CONCLUSIÓN

Se solicita valoración por ORL que determina lo siguiente:

“Paciente con antecedente de ca. laringe (laringectomía parcial Mayer Piquet).

OF: Enrojecimiento de la mucosa faríngea en probable relación con los accesos de tos y hemoptisis. Pequeña herida en hemilengua derecha, borde libre (mordisco). Palpación cervical negativa.

Fibrolaringoscopia. parálisis hemilaringe izquierda. Buen espacio glótico. Discreto edema de aritenoides. No se aprecian lesiones excrecentes, ni restos de sangrado ni en hipofaringe ni en laringe ni en parte proximal de la tráquea.

Actualmente no se aprecia origen ORL del sangrado. Valorar el origen pulmonar”.

Recomendaciones:

• Acudirá a revisión en ORL presentando este informe.
• Control por MAP durante esta semana.
• Continuar con medicación para EPOC según pauta habitual.
• Se le indican signos de alarma por los que acudir a Urgencias si aparecen.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
3. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.