Caso clínico de síndrome de fuga capilar en la unidad de cuidados intensivos.

AUTORES

1. Sofia Teribia Arbella, Enfermera de Atención Primaria en Centro de Salud Tudela Oeste, España.
2. Jorge Pérez Sánchez. Enfermero de Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Paula Arnas Rodríguez. Enfermera de Quirófano en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Maria Valverde de la Flor. Enfermera de Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Eva Espada Gracia. Enfermera de Hospitalización Infantil en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Carmen Cecilia González García. Enfermera UCI en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Se ha realizado un plan de cuidados de un caso clínico de un paciente de 36 años con barrera idiomática que tras varias pruebas se le diagnosticó de un síndrome de fuga capilar y acabó ingresando en la unidad de cuidados intensivos debido a la situación de gravedad de dicha patología. Este síndrome es un trastorno con causa desconocida y que da lugar a la salida del plasma y de las proteínas al espacio intersticial. Se ha estudiado que el tratamiento con inmunoglobulinas reduce el número de episodios y aumenta la supervivencia en los pacientes.

Hemos utilizado el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson y la taxonomía NANDA; NOC; NIC para realizar la valoración de enfermería. El objetivo principal es controlar los síntomas de gravedad que presentaba el paciente a pesar de la dificultad de comunicación que teníamos con él.

 

PALABRAS CLAVE

Síndrome de fuga capilar, shock, edema, hipoalbuminemia.

 

ABSTRACT

A care plan has been made for a clinical case of a 36-year-old patient with a language barrier who after several tests was diagnosed with a capillary leak syndrome and ended up being admitted to the intensive care unit due to the serious situation of said pathology. This syndrome is a disorder with unknown cause and that results in the exit of plasma and proteins into the interstitial space. Immunoglobulin treatment has been studied to reduce the number of episodes and increase survival in patients.

We used Virginia Henderson’s 14 Needs model and the NANDA taxonomy; NOC; NIC to perform the nursing assessment. The main objective is to control the severe symptoms that the patient presented despite the difficulty of communication we had with him.

 

KEY WORDS

Capillary leakage syndrome, shock, edema, hypoalbuminemia.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 36 años de raza negra que acude a urgencias en ambulancia enviado desde su centro de salud por síncope de características vasovagales sin previo aviso mientras estaba trabajando. No presentó convulsiones ni relajación de esfínteres, según han comentado compañeros de trabajo. Recuperación posterior completa, pero sintiéndose mareado y diaforético. No refiere dolor torácico ni palpitaciones previas al suceso. Comenta que ayer presentó febrícula de 37,5 y algo de tos seca, sin otra clínica asociada. Test de antígenos realizado en su centro de salud con resultado positivo. No vacunado de la Covid-19.

Antecedentes clínicos; lumbalgia.

No hay medicación actual.

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Durante su estancia en urgencias.

Exploración general:

Paciente poco colaborador, estado general regular. Tensión arterial: 102/61 mmHg. Frecuencia cardiaca: 89 p.m. Temperatura: 38,4ºC, sudoración y palidez cutánea. Saturación de oxígeno: 100%. Eupneico en reposo. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. EII sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda (TVP). Pulsos distales presentes.

Pruebas complementarias:

La realización de diferentes pruebas complementarias tiene como objetivo valorar la gravedad de la enfermedad y establecer el diagnóstico de la etiología causante

• Analítica:
  • BQ: Ferritina 190 µg/l; Urea 32 mg/dl; LDH 270 UI/l.
  • Equilibrio ácido base (EAB): Ph 7,31; Bicarbonato 26 mEq/l; Lactato 2,4 mmol/l; Na 132 mEq/l; K 4,4 mEq/l.
  • HG: Leucocitos 13300 mm³; Neutrófilos 10700 mm³; Linfocitos 1500 mm³; Hb 19%; Hcto 56%; Plaquetas 247000 mm³.
  • CG: DD 445 ng/mL.
• Rx tórax: No se detectan defectos en arterias pulmonares ni en sus principales ramas. No hay derrame pleural ni pericárdico. No se identifican adenopatías de tamaño patológico.
• ECG. Ritmo sinusal. QRS estrecho, sin alteraciones.

Tratamiento recibido: Paracetamol 1 gramo I.V y 1500 cc SSF 0,9%.

Evolución:

Presenta nuevo episodio sincopal con hipotensión severa que no remonta con fluidoterapia. Se cursa ingreso, pasa a vitales para valoración por unidad de cuidados intensivos (UCI).

Unidad de cuidados intensivos:

Paciente que ingresa de forma urgente en UCI por shock y alteración metabólica grave. A nuestra llegada, el paciente continúa con mal estado general, fluctuación del nivel de consciencia alternando inquietud con tendencia al sueño, siendo obligatorio la utilización de las barandillas de la cama para evitar accidentes.

Eupneico sin necesidad de oxígeno complementario. Hemodinámicamente, tensión arterial sistólica (TAS) en torno a 80 mmHg, frecuencia cardiaca: 140 lpm, en ritmo sinusal. No presenta edemas, pero sí disminución de la fuerza en ambos EEII. Relleno capilar enlentecido y frialdad distal. Hipotermia de 33ºC, se extraen hemocultivos por orden médica. Sufre vómitos de contenido biliar en varias ocasiones.

Se le realiza una evaluación continua del estado neurológico para identificar cualquier modificación y nos dé una información precisa y rápida, este control se llevará a cabo mediante la medición de las constantes y nivel de conciencia. Utilizaremos la Escala de Glasgow para evaluar el nivel de conciencia, está compuesta por tres parámetros; respuesta ocular, motora y verbal.

Se inician medidas generales con la finalidad de mantener las funciones vitales y evitar así un empeoramiento del nivel de conciencia.

Se aumenta fluidoterapia con pequeña mejoría transitoria del nivel de consciencia y hemodinámicamente, al poco tiempo nuevo empeoramiento clínico. Se extrae gasometría arterial donde se observa la presencia de acidosis metabólica severa con Ph 6,9, HCO3 5 mmol/l, K 6 mEq/l y glucemia incalculable. Por orden médica; se canaliza un catéter central de inserción periférica (PICC) y se inicia bomba de perfusión continua (BPC) de noradrenalina, para control de la tensión arterial y bicarbonato para la corrección de la acidosis metabólica.

Empeoramiento progresivo tanto clínico como analítico a pesar de tratamiento pautado. Se decide intubación orotraqueal (IOT) y hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC).

Plan:

Se inicia hidrocortisona y vasopresina 4U/h en BPC, se extraen tóxicos y se administran antibióticos de amplio espectro; meropenem 1g y linezolid 600mg. Control de glucemias cada hora y se inicia expansión con albúmina.

Se realiza Angio TC abdominal donde se observa la presencia de gas en arterias mesentéricas del hemiabdomen derecho, además de un difuso engrosamiento de la pared del colon derecho.

Se habla con cirugía y se decide revisión urgente en quirófano. Regresa de quirófano con misma situación clínica, no se han observado signos de isquemia pero si la presencia de líquido seropurulento en peritoneo que se manda a microbiología.

Analíticamente destaca hemoglobina de 24 g/dl, hipoproteinemia con proteínas totales 1,9, albúmina <0,8, valores muy bajos de enzimas hepáticas, bilirrubina (Brb) y fibrinógeno. Acidosis algo más corregida tras administrar varias cargas de bicarbonato además de la BPC.

Diagnóstico final:

Se descarta el diagnóstico de síncope y se baraja la posibilidad de presentar un Síndrome de fuga capilar, por lo que contactamos de forma urgente por orden médica con el servicio de Farmacia y Hematología para la administración de inmunoglobulinas.

Estos cuadros se consideran urgencias médicas graves y los pacientes han de ser tratados en unidades especiales.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. Oxigenación. Saturación del 100% sin necesitar oxígeno complementario. Eupneico en reposo. Hipotensión. Taquicardia. En la UCI se decide la intubación orotraqueal por el empeoramiento clínico y el bajo nivel de consciencia.
2. Nutrición e hidratación. Independiente para la alimentación. No presenta problemas en la dentición, conserva todas las piezas dentales.
3. Eliminación. Sin antecedentes por barrera idiomática. Durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos realiza varios vómitos biliares y es portador de sonda vesical.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas. Actividad física activa. Datos clínicos de lumbalgia no tratada con medicación.
5. Descanso/sueño. En urgencias fluctuación en el nivel de consciencia alternando inquietud con tendencia al sueño. En su día a día no precisa medicación para mantener un buen patrón del sueño.
6. Vestimenta adecuada. Aspecto adecuado, ropa de trabajo.
7. Termorregulación. En su llegada a urgencias fiebre de 38,4ºC y en su ingreso en UCI hipotermia de 33ºC.
8. Higiene e integridad de la piel. Sudoración y palidez cutánea. Frialdad en extremidades distales. Relleno capilar enlentecido.
9. Seguridad del entorno. No datos clínicos por barrera idiomática. Se realiza estudio de tóxicos.
10. Comunicación. Paciente de raza negra, con barrera idiomática. Dificultad para comunicarse con él. Poco colaborador. Vive con su mujer y tiene varios hijos.
11. Religión. No hay datos al respecto.
12. Trabajo. En la situación actual se encuentra trabajando como albañil.
13. Ocio. Sin información.
14. Aprendizaje. Presenta dificultad para aprender el idioma español.

 

DIAGNÓSTICO MEDICO:

El Síndrome de perfusión tisular o fuga capilar, fue descrito por primera vez por Clarkson en 1960 y consiste en el aumento de la permeabilidad tisular causada por la inflamación sistémica que se asocia con niveles altos de proteína C reactiva e hipoalbuminemia. Se caracterizada por presentar una severa hipotensión, presencia de edemas y una hipovolemia que conducen a un fallo orgánico múltiple.^{1, 2}

Es un trastorno raro con causa desconocida que se presenta de forma frecuente con episodios de disfunción endotelial que dan lugar a la salida del plasma y de las proteínas al espacio intersticial. El tratamiento con inmunoglobulinas con dosis de 0,4g a 2g podría reducir el número de episodios, surgiendo un gran efecto en la supervivencia de estos pacientes.^{3, 4}

Una de cada cuatro personas muere por esta causa y la incidencia cada vez es más alta. Con frecuencia es necesario el ingreso en la unidad de cuidados intensivos.^{1, 3}

El tratamiento está encaminado al manejo del volumen sanguíneo y la perfusión tisular. También es importante mantener al paciente estabilizado mediante un correcto mantenimiento de la vía aérea y la respiración, ya que van a precisar de intubación y ventilación mecánica, por lo tanto será necesaria la monitorización continua de la saturación de oxígeno.⁴

Las complicaciones más habituales son: síndrome compartimental, edema agudo de pulmón y disfunción multiorgánica.⁴

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS⁵

Riesgo de aspiración. (00039).

‘’Vulnerable a la penetración en el árbol traqueobronquial de secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, sólidos o líquidos, que puede comprometer la salud’’.

Factores de riesgo:

• Disminución del nivel de conciencia.

Riesgo de caídas. (00155).

‘’ Vulnerable a un aumento de la susceptibilidad a las caídas, que puede causar daño físico y comprometer la salud’’.

Factores de riesgo:

• Alteración de la función cognitiva.
• Disminución de la fuerza en las extremidades inferiores.

Confusión aguda (00128).

‘’Inicio brusco de alteraciones reversibles de la conciencia, atención, conocimiento y percepción que se desarrollan en un corto periodo de tiempo’’.

Características definitorias:

• Agitación.
• Alteración de la función cognitiva.
• Alteración del nivel de conciencia.

Factores relacionados:

• Delirio.

Perfusión tisular periférica ineficaz. (00204).

‘’Disminución de la circulación sanguínea periférica, que puede comprometer la salud’’.

Características definitorias:

• Alteración de las características de la piel.
• Disminución de los pulsos periféricos.
• Edemas.
• Tiempo de relleno capilar >3 segundos.

Factores relacionados:

• Conocimientos insuficientes de los factores agravantes.

Deterioro de la comunicación verbal. (00051).

‘’Capacidad reducida, retardada o ausente para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos’’

Características definitorias:

• No habla.
• Dificultad para comprender la comunicación.

Factores relacionados:

• Barreras físicas.
• Incongruencia cultural.

Conocimientos deficientes (00126).

‘’ Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico‘’.

Características definitorias:

• Conducta inapropiada (agitado).

Factores relacionados:

• Alteración de la función cognitiva.

Deterioro del intercambio de gases (00030).

‘’Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolocapilar’’.

Características definitorias:

• Inquietud.
• Taquicardia.
• Somnolencia.
• Confusión.
• Color de la piel anormal.

Factores relacionados:

• Desequilibrio en la ventilación-perfusión.

 

CONCLUSIÓN

En conclusión, podemos decir que se ha conseguido realizar un plan de cuidados en la situación clínica de gravedad en la que se encontraba nuestro paciente, con unos diagnósticos reales o potenciales de enfermería para promover la mejora de salud del paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Palacios Moguel Paul, Domínguez Borgua Andrés, Camarena Alejo Gilberto, Aguirre Sánchez Janet Silvia, Franco Granillo Juvenal. Índice de fuga capilar como una nueva herramienta pronóstica en el choque séptico. Med. crít. (Col. Mex. Med. Crít.) [revista en Internet]. 2018 Jun [citado 2021 Dic 21]; 32(3): 141-146. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2448-89092018000300141&lng=es. Epub 27-Mar-2020.
2. TRUJILLO JO. Síndrome de fuga capilar sistémica idiopática: una revisión basada en la literatura.
3. Pérez-Moyano S, Rodríguez-Bolaños S, Ortega-Gálvez I, Borrego-García E, Benavente-Fernández A. El síndrome de fuga capilar, el gran olvidado en el diagnóstico diferencial. Emergencias 2020;32.
4. Cuidados Intensivos Critical Care Medicine. 2020; Available at: https://www.cuidadosintensivos.es/docencia/sindromes-complejos/sindrome-de-fuga-capilar/.
5. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2015-2017. Edición española. Barcelona: Elsevier. 2015.