Caso clínico de un paciente con neumonía adquirida en la comunidad.

6 marzo 2024

AUTORES

  1. Ana Isabel Sánchez Gómez. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. María Valero Fernando. Enfermera Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  3. Miriam Montiel Aroca. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Mario Segura Sánchez. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Victoria Corbatón Gimeno. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  6. Raquel Rodriguezz Embid. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La neumonía es una infección del aparato respiratorio, en concreto del parénquima pulmonar (alvéolos e intersticio) causada por microorganismos patógenos.

Se realiza un plan de cuidados de enfermería a una paciente de 91 años la cual sufre de neumonía, tras ser dada de alta por reagudización de asma bronquial grave hace 2 meses. La neumonía es una enfermedad con gran impacto en la sociedad por el gran número de casos que hay.

Por su importancia se ha realizado un plan de cuidados con la valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson y siguiendo las taxonomías de NANDA, NIC, NOC.

PALABRAS CLAVE

Neumonía, NANDA, NIC, NOC, disnea, enfermería.

ABSTRACT

Pneumonia is an infection of the respiratory tract, specifically of the lung parenchyma (alveoli and interstitium) caused by pathogenic microorganisms.

A nursing care plan is made for a 91-year-old patient who suffers from pneumonia, after being discharged from hospital due to severe bronchial asthma exacerbation 2 months ago. Pneumonia is a disease with a great impact on society due to the large number of cases.

Because of its importance, a care plan has been made with the assessment of the 14 needs of Virginia Henderson and following the taxonomies of NANDA, NIC, NOC.

KEY WORDS

Pneumonia, NANDA, NIC, NOC, dyspnea, nursing.

INTRODUCCIÓN

La neumonía es una infección del aparato respiratorio, que afecta a los alvéolos e intersticio del parénquima pulmonar, producido por virus o bacterias1,2.

La neumonía se puede dividir:

Según el agente causal: bacteriana, vírica o por hongos

Según donde se produzcan:

  • Neumonía intrahospitalaria o nosocomial (NIH): La infección que aparece entre las 48 y 72 horas después del ingreso hospitalario y que no esté incubando en el momento de la admisión, o a los 10 días después del alta. Los gérmenes más frecuentes son: staphylococcus aureus, pseudomona aeruginosa, klebsiella pneumoniae y escherichia coli.
  • Neumonía adquirida en la comunidad. (NAC):es la infección que es adquirida fuera del hospital y que afecta a la población general. Los gérmenes más frecuentes son: streptococcus pneumoniae (neumococo), Mycoplasma pneumoniae, virus de la gripe.
  • Neumonía oportunista en personas inmunodeprimidas, entre los que se encuentran citomegalovirus, pneumocystis jirovecii, mycobacterium tuberculosis, hongos…

 

La neumonía puede ser no infecciosa dentro de ellas están la aspiración del contenido gástrico y la inhalación de gases irritantes o tóxicos.

El streptococcus pneumoniae es el agente más frecuente en adultos.

Es una enfermedad que aumenta su incidencia con la edad, puede variar en gravedad y puede llegar a ser potencialmente mortal. Es más grave en bebés y niños pequeños, personas mayores a 65 años, y personas con problemas de salud o sistemas inmunitarios deprimidos. Por eso la importancia de una valoración y exploración correcta junto con la sintomatología, para poder diagnosticar lo antes posible, y evitar que progrese hacia la gravedad y pudiendo en algunos casos eludir la hospitalización1,2.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 91 años, dependiente para las ABVD, portador de O2 domiciliario, antecedentes de HTA; DM; ACXFA; asma bronquial, EPOC.

Acude a urgencias por presentar fiebre de 38,3ºC y cuadro de disnea agudo sobre contexto de asma bronquial basal, de inicio hace 5-6h (por la mañana) y que ha ido aumentando en intensidad. Sensación de ahogo retroesternal que no alivia con el tratamiento, acompañado de malestar general. Acude a domicilio su MAP, pautando nebulizador y dacortin 60mg y es derivado al hospital para reevaluación.

Medicación actual: Valsartán 40 mg, Montelukast 10 Mg, noctamid 2.5mg gotas orales, Eliquis 2.5mg, Atrovent 20MCG inh, Ventolin 100 MCG/inh, xumadol 1g, Deprax 100 mg, simvastatina 10 mg, fluimucil forte 600 mg, furosemida 40 mg, omeprazol 20mg, escitalopram 10 mg,amlodipino 5mg.

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

TA:121/68 mmHg, FC:76 l.p.m, Temperatura timpánica:38.3ºC, Saturación de oxígeno:93(gafas nasales).

Consciente y orientado, taquipnea de 30 rpm.

AC: tonos arrítmicos sin soplos.

AP: hipoventilación con crepitantes bilaterales y sibilantes dispersos.

Abdomen anodino.

EEII:no edema no fóvea.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

  • Rx Tórax: aumento de densidad de predominio basal derecho.
  • As: Cr:0.4,PCR:178,Hb:12,Leucos:21.7,Plaquetas: 290.
  • GA: pH:7.34,pO2:93,pCO2:58,Sat O2: 94%
  • PCR virus respiratorios: Negativo.

 

Durante su estancia en urgencias tiene un episodio de desaturación a 88% con disnea y ruidos respiratorios, así como aumento de FC, tras administrar Hudson con salbutamol 2.5mg , atrovent 50mg y urbason 60 mg .Se realiza ECG: ACxFA con respuesta ventricular rápida a 150lxm.Se administra Hudson de Atrovent 500 microgr +Budesonida 0.5mg+3cc SF ,cloruro mórfico ⅓ de la dilución + actocortina 200 mg y amiodarona 300 mg iv en 30 min, se objetiva mejoría clínica con menor disnea pero persisten sibilantes espiratorios dispersos, se administra 1 amp de sulfato de magnesio a pasar en 20 min y continua con sibilantes espiratorios se inicia VMNI por trabajo respiratorio.

Tras mejoría clínica con VMNI, paciente más despierta, no trabajo respiratorio en reposo, bien adaptada, se decide ingreso en planta de MI por neumonía adquirida en la comunidad

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Durante el tiempo que está en urgencias se realiza valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson.

OXIGENACIÓN.

Se observan crepitantes bilaterales y sibilantes dispersos. Mantiene saturación basal en 93%, se ponen GN a 2lx’ para mejorar saturación. y tras episodio de desaturación con disnea y aumento de ruidos respiratorios se coloca VMNI

NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN.

Dieta túrmix diabética y baja en sal. Pérdida de apetito. Ingesta insuficiente de líquidos, sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

ELIMINACIÓN.

Lleva pañal por incontinencia. No alteración deposicional. Sudoración normal, alterada en urgencias por la fiebre de 38.3ºC

MOVIMIENTO.

Es un paciente con un estilo de vida sedentario, deambula por domicilio con andador y en la calle en silla de ruedas.

SUEÑO Y DESCANSO.

Suele dormir bien, toma medicación para ello.

VESTIRSE Y DESVESTIRSE.

Dependiente para ABVD. (tiene cuidadora que le ayuda).

TERMORREGULACIÓN.

Presenta hipertermia por la fiebre de 38.3ºC.

HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL.

No hay pérdida de la Integridad cutánea. Buena higiene y piel hidratada.

COMUNICACIÓN.

No se encuentra alterada.

SEGURIDAD.

Existen riesgos de caída ya que es dependiente para ABVD.

CREENCIAS Y VALORES.

No se conocen, ni comentar nada al respecto.

AUTORREGULACIÓN.

No hay datos relevantes.

OCIO.

Le gusta ver la TV y leer.

APRENDIZAJE.

Enseñar pautas sobre el proceso de enfermedad.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA3, NOC4, NIC5

NANDA: Dominio 11/Clase 6 (00007) Hipertermia. Temperatura corporal central por encima del rango diurno normal debido a fallo en la termorregulación r/c proceso infeccioso m/p Piel cálida al tacto.

NOC: (1922) Control del riesgo: Hipertermia.

Indicadores:

  • (192214) Identifica los efectos de la medicación prescrita en la temperatura corporal.
  • (192223) Controla los cambios en el estado general de salud.
  • (192202) Identifica signos y síntomas de la hipertermia.

 

NIC relacionado: (3740) Tratamiento de la fiebre.

Actividades:

  • Controlar la temperatura y otros signos vitales.
  • Observa el color y la temperatura de la piel.
  • Fomentar el consumo de líquidos.
  • Humedecer los labios y la mucosa nasal secos.

 

NOC. (0703) Severidad de la infección.

Indicadores:

  • (070307) Fiebre.
  • (070330) Inestabilidad de la temperatura.
  • (070311) Malestar general.
  • (070340) Tos.

 

NIC relacionado: (6680) Monitorización de los signos vitales.

Actividades:

  • Monitorizar la pulsioximetría.
  • Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.

 

NANDA: Dominio 4/clase 4(00032) Patrón de respiración ineficaz “Inspiración y / o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.” r/c dolor m/p Utiliza músculos accesorios para respirar.

NOC (0415) Estado respiratorio.

Indicadores:

  • (041504) Ruidos respiratorios auscultados.
  • [041508] Saturación de oxígeno.
  • [041501] Frecuencia respiratoria.
  • (041530) Fiebre.
  • (041531) Tos.

 

NIC relacionado (2311) Administración de medicación: inhalatoria.

Actividades:

  • Determinar el conocimiento de la medicación y la compresión del método de administración por parte del paciente.
  • Enseñar y controlar la técnica de autoadministración, según sea conveniente.

 

NOC (0403) Estado respiratorio: ventilación.

Indicadores:

  • (041005) Ritmo respiratorio.
  • (040326) Hallazgos en la radiografía de tórax.

 

NIC relacionado (3320) Oxigenoterapia.

Actividades

  • Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
  • Vigilar el flujo de litros de oxígeno.

 

NANDA: Dominio 5/Clase 4(00161) Disponibilidad para mejorar el conocimiento “Un patrón de información cognitiva relacionada con un tema específico, o su adquisición, que puede fortalecerse.” r/c expresa el deseo de mejorar el aprendizaje3.

NOC: (1861) Conocimiento: manejo de la neumonía.

Indicadores:

  • (186102) Proceso de la enfermedad.
  • (186106) Beneficios del control de la enfermedad.
  • (186107) signos y síntomas de las complicaciones.
  • (186120) Efectos esperados del tratamiento.

 

NIC relacionado (5602) Enseñanza: proceso de enfermedad.

Actividades:

  • Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
  • Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según cada caso.
  • Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección.

 

NOC: (3122) Autocontrol: neumonía.

Indicadores:

  • (312201) Acepta el diagnóstico.
  • (312202) Busca tratamiento para la neumonía.
  • (312203) Controla los signos y síntomas.
  • (312205) Sigue el régimen terapéutico.

 

NIC relacionado: (5616) Enseñanza: medicamentos prescritos.

Actividades:

  • Instruir al paciente acerca de la posología, vía y duración de los efectos de cada medicamento.
  • Instruir al paciente acerca de la administración/aplicación adecuada de cada medicamento.

 

CONCLUSIÓN

En la población de edad avanzada es muy importante la prevención: Se recomendará la vacunación antigripal anual y la antineumocócica en mayores de 60 años. De esta última existen estudios que confirman la eficacia y seguridad de revacunar a los ancianos.

La VMNI ha revolucionado el enfoque de diversas enfermedades respiratorias y cardiorrespiratorias. Su eficacia, seguridad y los beneficios observados en el estado de salud, la colocan como una herramienta terapéutica necesaria en medicina actual.

Tras exploración y valoración del paciente, y después de la estabilización y administración de VMNI, La fiebre cede con el tratamiento administrado, presentando valores dentro de la normalidad, tras varios días de ingreso en planta se decide alta para seguir con su proceso de enfermedad y convalecencia en domicilio. Se le indica revisión de proceso de enfermedad en unos 5 días por su médico de atención primaria.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. SEMI. Neumonía [Internet]. Sociedad Española de Medicina Interna [Citado 18 de enero 2024]. Disponible en: https://www.fesemi.org/informacion-pacientes/conozca-mejor-su-enfermedad/neumonia
  2. Lozano JA. Neumonía adquirida en la comunidad. Offarm [Internet]. 2003 [Citado 18 de enero 2024]; 22(8):82–5. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-neumonia-adquirida-comunidad-13051497
  3. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Elsevier; 2021.
  4. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud, Barcelona: Elsevier; 2019.
  5. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona: Elsevier; 2019.

 

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