Catalogación, colocación y cuidado de catéteres dependientes del personal de enfermería

19 diciembre 2022

AUTORES

  1. Daniel Martín Bernad. Enfermero Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. C.S. San José Norte.
  2. Eva María Pelet Lafita. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. C.S. Ejea de los Caballeros.
  3. Clara Mata Sierra. Enfermera. Servicio de Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Marta Aznárez Lahuerta. Enfermera Especialista Atención Familiar y Comunitaria. C.S. Alagón
  5. Ana Labarta Pueyo. Enfermera Especialista Atención Familiar y Comunitaria. C.S. Zuera.
  6. Celeste García Lanzón, Celeste. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. C.S. Rebolería.

 

RESUMEN

Los catéteres venosos, tanto de acceso periférico como de acceso central, así como los subcutáneos, serán uno de los recursos más utilizados en el tratamiento de los pacientes, especialmente en el ámbito hospitalario, pero también en el ámbito extrahospitalario, para la administración de medicación, las extracciones sanguíneas, la hidratación, el tratamiento de pacientes oncológicos… siendo tarea de enfermería, en la mayoría de los casos, su colocación y en todos ellos de su manejo, vigilancia y cuidado. Dado el grado de repercusión que un mal manejo o cuidado puede tener en la salud de los pacientes, será altamente importante que el personal de enfermería tenga un buen conocimiento de cómo debe de actuar con cada uno de ellos, desde el momento de su elección hasta su retirada. A continuación, se hace una descripción sobre la utilización, colocación, uso y mantenimiento de los catéteres más utilizados por enfermería.

 

PALABRAS CLAVE

Catéteres, bacteriemia, infecciones relacionadas con catéteres, atención de enfermería, enfermería práctica.

 

ABSTRACT

Venous catheters, both peripheral access and central access, as well as subcutaneous ones, will be one of the most used resources in the treatment of patients, especially in the hospital setting, but also in the out-of-hospital setting, for the administration of medication, blood extractions, hydration, the treatment of oncological patients… being a nursing task, in most cases, its placement and in all of them its management, surveillance and care. Given the degree of repercussion that poor management or care can have on the health of patients, it will be highly important that the nursing staff have a good understanding of how to act with each one of them, from the moment of their election until his withdrawal. Below is a description of the use, placement, use and maintenance of the most used catheters by nursing.

 

KEY WORDS

Catheters, bacteremia, catheter-related infections, nursing care, nursing, practical.

 

DESARROLLO DEL TEMA1,2

La inserción, el manejo, la vigilancia y el cuidado de los catéteres de acceso periférico son tareas propias de Enfermería, tanto en hospitalización como de forma ambulatoria. Estudios cifran en un 70% la prevalencia de pacientes ingresados que portan una vía de acceso periférico, en dependencia del servicio en el que se encuentren.

Estos accesos se pueden utilizar para mantener una buena hidratación del paciente, para la administración de fármacos y de la nutrición parenteral o la reposición de derivados hemáticos o las transfusiones sanguíneas.

Según el Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España de 2017 (EPINE-2017), la bacteriemia supondría el 15,10% de las infecciones nosocomiales, siendo el quinto grupo, por detrás de las infecciones de herida quirúrgica (25,03%), otras localizaciones (20.75%) las infecciones respiratorias (19,80%) y las infecciones urinarias (19,32%), y la cuarta teniendo en cuenta sólo las infecciones concretas.

Hasta un 45,8% de las bacteriemias en pacientes hospitalizados estarían asociadas a llevar un catéter venoso. Dentro de los factores extrínsecos causantes de las bacteriemias y de ese 45,8%, el Catéter Venoso Central (CVC) sería el causante del 34,39% de las bacteriemias y el Catéter Venoso Periférico (CVP) del 11,42%. Entre el total de factores causantes de infección nosocomial de tipo extrínseco, entre los que se cuentan el CVC, el CVP, el catéter urinario, la intubación y la cirugía invasiva, y que serían los causantes de que un 7,74% de pacientes ingresados contrajeron una infección nosocomial, el CVC sería el segundo factor de todos con el 22,44%, sólo por detrás de la intubación (30,33%) y el CVP el factor menor, con el 7,91%.

Además, respecto a la relación entre la aparición de una bacteriemia primaria y el hecho de portar un Catéter Vascular, del estudio se desprende que un 21,26% de los pacientes portaba uno en las 48 horas previas al inicio de la infección, un 13,88% no lo llevaba y un 64,86% se desconocía la presencia o ausencia del catéter.

Todo lo descrito, puede tener importantes consecuencias en el paciente y en su evolución, pudiendo complicar su estado y aumentar su estancia y el gasto sanitario.

Por ello, el personal de enfermería tendrá una gran implicación en la labor de disminuir las posibilidades de la aparición de este tipo de complicaciones por la mala inserción, el mal manejo, mantenimiento o retirada de los catéteres venosos.

A continuación, enumeraré y describiré los distintos Catéteres de Acceso Periférico y de Acceso Central dependientes del personal de enfermería, y sus técnicas de inserción y cuidados.

 

DESARROLLO3:

 

Preparación:

En todos los casos, la preparación del paciente consistirá en:

  • Comprobar su identidad.
  • Informar al paciente y a sus familiares del procedimiento a realizar e intentar que colabore.
  • Respetar la intimidad del paciente y garantizar un ambiente tranquilo.
  • Que el paciente se encuentre cómodo para la realización de la técnica.
  • Retirar objetos que dificulten la técnica, el mantenimiento de la vía o que comprometan la circulación.
  • Limpiar la piel del paciente.

 

Elección de acceso venoso:

Además, para la colocación de accesos venosos periféricos, serán de preferencia las venas de extremidades superiores a las de extremidades inferiores y, dentro de las superiores, en orden de más distal a más proximal, siendo el orden de preferencia manos, antebrazo y brazo (venas palmares, venas radial y cubital, vena braquial y venas basílica, mediana y cefálica)Anexo1, evitando la flexura por mayor dificultad para la detección de extravasaciones, así como zonas con la integridad de la piel comprometida o que han sido sometidas a procedimientos quirúrgicos recientes.

Se elegirá preferentemente el brazo no dominante y obligatoriamente se evitará la extremidad de un paciente al que se le haya realizado una extirpación ganglionar axilar, así como la punción en miembros pléjicos y con fístula arterio-venosa.

La vena ideal es una que sea: firme, elástica, congestionada y redonda. En pacientes pediátricos se podrá recurrir a mano, dorso del pie o incluso cuero cabelludo en las venas epicraneales

También dependerá del acceso que se elija el tipo y la duración del tratamiento endovenoso que se va a administrar. Por ejemplo, en caso de perfundir soluciones hipertónicas, se precisan venas con un buen flujo sanguíneo.

 

Elección de catéter:

Se optará por elegir el catéter de menor tamaño para el propósito que se requiere, las medidas irán desde 14G hasta 24G, aumentando su calibre a menor número de G. El catéter deberá de ser de un tamaño menor que el de la vena en la que se va a insertar por imposibilidad de canalizar en caso contrario. Dependerá también del tipo de solución a administrar; en caso de sangre o hemoderivados hará falta un catéter de mayor calibre.

 

CATÉTERES VENOSOS PERIFÉRICOS DE ACCESO PERIFÉRICO3,4:

Técnica de inserción:

  • Lavado de manos con jabón o con solución hidroalcohólica o lavado con jabón antiséptico durante un minuto.
  • Utilización de guantes no estériles.
  • Colocación del compresor unos 10/15 centímetros por encima del lugar a puncionar.
  • Elección de la vena a pinchar y realización de masaje para conseguir su llenado.
  • Desinfección de la piel sobre la vena elegida, preferiblemente con solución de Clorhexidina alcohólica al 2% o, en su defecto, con povidona yodada o alcohol al 70%, limpiando en espiral hacia el exterior y dejar secar.
  • No palpar de nuevo el punto de punción o utilizar guantes estériles en caso de necesitarlo.
  • Fijación de la vena para evitar su desplazamiento traccionando de la piel hacia abajo.
  • Coger el catéter con la mano dominante y con el bisel hacia arriba con un ángulo de 15/30º, en dependencia de la profundidad a la que se encuentre la vena. Se habrá de puncionar algo más abajo del punto en el que se encuentra la vena y siguiendo su trayectoria, reduciendo el ángulo de incisión una vez atravesada la piel para no perforar la vena.
  • Cuando la sangre refluye a la cámara del catéter, introducirlo un poco más e ir avanzando la cánula y retirando el fiador al mismo tiempo.
  • NUNCA se habrá de reintroducir el fiador una vez que se ha empezado a retirar, aunque la cánula no avance, pues se puede rasgar el catéter y causar émbolos con los trozos desprendidos.
  • Soltar el compresor y clampar con uno o dos dedos el final del catéter contra una estructura ósea para evitar la salida de sangre al retirar el fiador del todo.
  • Colocar la válvula antirreflujo para evitar la manipulación directa del catéter y el aumento del riesgo de bacteriemias. Purgar la válvula y lavar el catéter para evitar su coagulación.
  • Colocación de apósito transparente semipermeable para sujeción y protección del acceso, sin tapar el lugar de punción.
  • Desechar en sus correspondientes lugares los distintos materiales restantes y retirar los guantes una vez terminada la técnica.
  • Explicar al paciente los cuidados y precauciones del catéter, así como los signos de alarma a tener en cuenta y avisar al personal de Enfermería por una posible flebitis o reacción adversaAnexo2.
  • Lavado de manos con jabón o con solución hidroalcohólica.
  • Registro de procedimiento con fecha, hora, tipo de catéter y su calibre.

 

Mantenimiento de la vía:

  • Vigilancia, cura y cambio de apósito.
  • En caso de hospitalización o larga estancia, valorar al menos cada 24 horas, en el momento de la higiene, el estado de la vía y de la zona.
  • Si fuera necesario, se retiraría el apósito de protección para una buena visualización o higiene.
  • En caso de signos de infección, se retirará el catéter, por lo que será recomendable la aplicación de la escala visual de valoración de la flebitis (Escala de Maddox).
  • Los catéteres que se hayan cogido sin las precauciones adecuadas en situaciones de urgencia se sustituirán antes de pasadas las 24 horas.
  • Para evitar su inutilización, se salinizará el catéter después de cada uso o cada 8 horas en caso de uso intermitente, con 3cc de suero fisiológico.
  • En caso de apósitos transparentes, se realizará el cambio de apósito cada 7 días, con apósitos de gasa cada 2 ó 3 días y en ambos casos siempre que estén húmedos, manchados o despegados, utilizando solución de Clorhexidina y no cremas antibióticas tópicas.
  • Las últimas recomendaciones de las Sociedades Científicas Españolas desaconsejan ahora el recambio rutinario de CVP cada 3 o 4 días, pero sí que habrá que retirarlo en el momento en el que deje de ser necesario.
  • Los sistemas de infusión se cambiarán cada 7 días. Con sangre, productos sanguíneos o nutrición parenteral, se cambiarán diariamente y, en el caso del Propofol, cada 12 horas.
  • Se deberán de utilizar el menor número de luces y de conexiones posibles, manteniendo cerradas con tapón las que no se utilicen.
  • En caso de utilizar válvula antirreflujo, se habrá de limpiar con solución antiséptica su acceso antes de cada uso.
  • Si la vía se obstruyera a pesar de su salinización, se intentará retirar el coágulo con una jeringa de 2cc con suero salino. Si no se pudiera, se cambiaría el catéter, pero NUNCA se expulsaría el coágulo al torrente sanguíneo por la posibilidad de causar un tromboembolismo.

 

Retirada del catéter:

La vía se retirará una vez que se finalice el tratamiento, cuando no se precise mantener el acceso o cuando aparezcan complicaciones.

  • Se explicará al paciente que se va a retirar y por qué se va a hacer.
  • Se realizará una correcta higiene de manos y colocación de guantes.
  • Retirar el apósito.
  • Retirar suavemente el catéter presionando con una gasa estéril para evitar sangrados. Comprobar que el catéter se encuentra entero.
  • Presionar durante 3 minutos en el lugar de punción y, una vez que no exista hemorragia, aplicar Clorhexidina y colocar un apósito estéril.

 

CATÉTERES VENOSOS CENTRALES DE ACCESO PERIFÉRICO5:

A veces, las Vías Periféricas no son suficientes por las necesidades del tratamiento (administración de soluciones hipertónicas, monitorización hemodinámica, extracción de muestras, toma de la Presión Venosa Central) o de su duración. En ese caso, se recurrirá a los Catéteres Centrales de Inserción Periférica (PICC), que pueden constar de dos o más vías de acceso proximales y distales y que irán a parar a la vena cava superior. Estos catéteres estarán prescritos por orden médica, pero podrán ser colocados por Enfermería.

Estos catéteres se insertarán mediante la Técnica Seldinger, consistente en la punción percutánea de una vena con una aguja hasta que se consigue un flujo continuo de sangre. A través de la aguja se introduce una guía metálica flexible con punta blanda, se retira la aguja y, sobre la guía, se va progresando un catéter que quedará situado dentro del vaso.

También se podrá utilizar la Técnica Ecodirigida, en la que se utilizará un ecógrafo para identificar la vena más adecuada según su calibre, su trayectoria y su patología. Se puede con ella visualizar los vasos en tiempo real durante la punción y utilizarlo para no dañar las estructuras circundantes y facilitando su éxito.

Los PICC se colocarán cuando se necesite:

  • Accesos venosos de más de 7 días.
  • Administración de soluciones con pH inferior a 5 o superior a 9.
  • Administración de fármacos hiperosmolares.
  • Administración de nutrición parenteral con más del 10% de glucosa o el 5% de aminoácidos.
  • Administración de fármacos vesicantes o dañinos para la íntima vascular.
  • Tratamiento simultáneo con necesidad de varias luces.

 

Técnica de inserción:

La inserción de un PICC será una técnica estéril, por lo que será necesaria una higiene apropiada, tanto del profesional que lo insertará como del miembro en el que se colocará.

Será también necesaria la monitorización electrocardiográfica antes, durante y después del proceso, por la posibilidad de causar arritmias al paciente.

En este caso sí se utilizarán las venas basílica, mediana y cefálica, en este orden. Además, se colocará al paciente en decúbito supino o en Trendelemburg, con el brazo en 90º y la cabeza girada hacia el mismo lado de la inserción, para asegurarnos de que el catéter se inserta dónde debe.

Si el paciente está consciente y sin analgesia, se recomienda utilizar anestésicos locales tópicos.

Existirán PICCs de poliuretano y de silicona. Con los de poliuretano se podrán administrar contrastes por aguantar altas presiones y tienen una durabilidad de hasta 12 meses. Los de silicona serán más flexibles, biocompatibles y menos trombogénicos, por lo que tendrán una mayor durabilidad. Al ser más gruesos, aceptarán presiones y flujos menores y serán más propensos al acúmulo de sustancias, por lo que habrá que realizar lavados minuciosos. Al ser más flexibles, serán más tendentes al colapso al realizar presión negativa para la extracción sanguínea.

Una vez seleccionado el tipo de catéter y el acceso venoso, se procederá a la inserción:

  • Colocación del compresor estéril a 10/15 centímetros del área de punción
  • Uso del ecógrafo para verificar el lugar de punción.
  • Puncionar la vena con aguja de 21G o con una bránula-catéter hasta que refluya la sangre.
  • Introducir a través de la aguja la guía metálica por el extremo más flexible. Quitar el compresor y avanzar la guía ¾ cm más que la longitud del dilatador a introducir.
  • Retirar la aguja o catéter y dejar sólo la guía metálica.
  • Aplicación de anestésico local, si no se ha puesto, para realizar una incisión con el bisturí por encima de la guía.
  • Introducir sobre la guía el dilatador con su vaina pelable e introducirlo en la vena con un movimiento giratorio para facilitar su progresión. Volver a anudar el compresor si es necesario ingurgitar la vena.
  • Retirar el dilatador e introducir el catéter a través de la guía y la vaina pelable.
  • No forzar el paso del catéter por peligro de atravesar la vena, en caso de dificultad para el paso, se retirará unos centímetros y se pedirá al paciente que modifique la posición del brazo.
  • Cuando falten 5 o 10 centímetros para completar la inserción, se retirará la vaina pelable y, una vez insertado el catéter, se retirará la guía.
  • Aspirar las luces del catéter con una jeringa de 10cc para comprobar que refluye sangre y después lavarlas con suero fisiológico mediante la técnica pulsátil o push-stop-push.
  • Heparinizar todas las luces con 1/3cc de heparina, clampar y colocar tapones estériles.
  • Fijación del catéter mediante puntos de sutura o tiras de aproximación, aplicación de Clorhexidina, colocación de apósito transparente y sujeción con malla.
  • Prevenir al paciente sobre cuidados, precauciones y alertas.

El catéter no podrá ser utilizado hasta que no se asegure radiológicamente su posición en Vena Cava Superior (entre el tercer y el quinto espacio intercostal).

 

Manipulación del PICC:

La manipulación del PICC deberá de hacerse de forma aséptica y con una correcta higiene de manos previa. Pasadas 24/48 horas se hará la primera cura y se colocará un apósito de Clorhexidina, que se cambiará semanalmente o cuando esté manchado o dañado, y se revisará diariamente el punto de inserción del catéter.

No hará falta lavar la luz si se utiliza para perfusión continua (para lo que se utilizará bomba de infusión); sí que será requisito lavar con 10 cc entre dos medicaciones o en caso de uso intermitente.

Si el catéter queda parado más de 5 minutos o su utilización queda interrumpida, se heparinizará semanalmente. Además, se retirarán las llaves de 3 vías que no sean necesarias y se cambiarán los tapones cada vez que se desconecten.

En la manipulación del catéter, si hay que desconectarlo, se hará por debajo de la altura del corazón y con las pinzas de clampado cerradas, para evitar que se produzca un embolismo aéreo.

Para la administración de Nutrición Parenteral, se utilizará una luz únicamente para ese cometido.

 

Extracción sanguínea de PICC:

Después de la higiene de manos correspondiente y la colocación de guantes no estériles, se desinfectará la válvula con solución alcohólica y se desecharán 5ml de sangre y se extraerá la sangre por la luz de mayor calibre. Al terminar se lavará con 10ml de suero y se heparinizará o se conectarán las perfusiones de nuevo.

 

Retirada del PICC:

En caso de fin del tratamiento, flebitis, obstrucción no resoluble, sepsis, exudación a través del punto de inserción o rotura del catéter, se procederá a retirar el PICC, lo cual se hará de forma estéril y tras lavado quirúrgico de manos.

Para la retirada se colocará al paciente sentado o en posición semifowler, para evitar embolias gaseosas. Se habrán de cerrar todas las llaves y retirar lentamente el catéter, presionando en el punto de punción durante 5 minutos y comprobar que el catéter está íntegro, además de colocar apósito estéril.

En caso de sospecha de infección, se realizará cultivo de la punta, pero no se hará de forma rutinaria.

En caso de resistencias a la retirada del catéter, no se ejercerá presión, si no que se aplicará calor para conseguir la dilatación de la vena. Y, si hubiera dudas o seguridad de la no integridad del catéter, se hará una comprobación radiológica.

 

CATÉTER ARTERIAL PERIFÉRICO6:

El Catéter Arterial Periférico servirá para monitorizar constantemente la tensión del paciente y para obtener muestras sanguíneas arteriales sin necesidad de la punción continua.

La técnica se realizará de manera estéril, con anestésico local a ser posible y mediante técnica Seldinger, mediante la cual se dejará un catéter fijado a la piel mediante puntos de sutura, aunque también se podrá utilizar la técnica de catéter sobre aguja.

Se elegirá para colocar el catéter la arteria radial, comprobando previamente que la circulación colateral de la arteria cubital está presente. Para ello se realizará la Prueba de Allen, la cual consistirá en comprimir simultáneamente las arterias radial y cubital, pidiendo al paciente que abra y cierre la mano hasta que aparezca palidez en la palma; en ese momento se liberará la presión sobre la arteria radial y no sobre la cubital. Lo normal es que en 7 segundos se haya recuperado la coloración de la mano; en caso de que pasen más de 14 segundos, no se podrá realizar la punción Anexo 3.

Una vez colocado el catéter, será necesario un transductor para medir las curvas de presión y un suero lavador con presión positiva, mayor que la arteria, para evitar el reflujo de sangre por el catéter.

 

PALOMILLA SUBCUTÁNEA7,8:

La colocación de una palomilla subcutánea será muy recomendable especialmente en caso de pacientes terminales, siendo la segunda vía de elección en este tipo de pacientes, sólo por detrás de la oral.

La palomilla subcutánea es un dispositivo que se utiliza para acceder al tejido subcutáneo, para administrar fármacos y evitar los pinchazos sucesivos con el mismo fin.

Esta vía servirá para facilitar la administración de medicamentos cuando la vía oral no es posible, para facilitar el manejo de fármacos por parte del paciente y su familia cuando se encuentre en tratamiento domiciliario y para conseguir una mejor calidad de vida tanto para el paciente como para su familia.

 

Colocación de palomilla subcutánea:

  • Identificar al paciente y explicarle la técnica que se le va a realizar.
  • Lavado correcto de manos y colocación de guantes no estériles.
  • Elección de zona a puncionar (habitualmente zona deltoidea o infraclavicular, aunque también es una opción la zona tricipital o abdominal).
  • Desinfectar la zona adecuadamente.
  • Coger un pellizco al paciente e insertar la aguja con el bisel hacia arriba, comprobando con una aspiración suave su no inserción en un capilar, evitando zonas inflamadas o edematosas, con marcas o lunares en la piel, así como pliegues, articulaciones o prominencias óseas. En pacientes obesos se introducirá la aguja por debajo del pliegue y en pacientes caquéxicos se evitará la zona infraclavicular.
  • Colocación de apósito transparente y anotación de la técnica.

 

Cuidados de la palomilla subcutánea:

  • Revisar la zona de inserción a diario.
  • Lavado con 1/3cc de suero salino en caso de uso intermitente.
  • Cambio de lugar cuando haya una reducción de la absorción o una reacción local.
  • Cambio de palomilla y de lugar de punción cada 7 días.
  • Cambio de apósito según se precise.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene, European Centre for Disease Prevention and Control. Estudio EPINE.EPPS 2017. Según el protocolo “EPINE-Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in acute care hospitals, ECDC, 2016-2017”. Estudio EPINE nº28: 1990-2017. 9 de noviembre de 2017.
  2. Gallart E, Delicado M, Nuvials X. Actualización de las recomendaciones del Proyecto Bacteriemia Zero. Enfermería intensiva. 2022. 33 (Supplement 1): 31-39.
  3. Aguas Anaut T., Costa Pérez I., del Castaño M.J., García López A., Martínez Casamayor C., Noya Castro C. et al. Inserción, mantenimiento y retirada del catéter venoso periférico. Comisión cuidados de enfermería Sector Zaragoza 2; 2015.
  4. Carvalho de Oliveira Pinto K, Ribeiro de Souza P, Conceiçao de Oliveira. Medidas de prevençao e controle de infecçao associadas ao uso de cateter venoso periférico e central. REVISA. 2021; 10 (4) 684-96.
  5. Cebrián Yagüe, J.F., López Villarroya, T., Calmache Puedo, A.C.; Bielsa Ortín, D., Martín Roy, J., Guallart Calvo, R., et al. Inserción mediante técnica seldinger ecodirigida de catéteres venosos centrales de acceso periférico (PICC). Mantenimiento y retirada. Comisión cuidados de enfermería Sector Zaragoza 2; 2015.
  6. Aguado, C. Catéter arterial radial: técnica de inserción y monitorización. Conocimiento Enfermero. 2021 4(11):31-34.
  7. Monge Ferrer, E., Guallart Calvo, R. Actuación de enfermería en la colocación de palomilla subcutánea en paciente oncológico. Comisión cuidados de enfermería Sector Zaragoza 2; 2015.
  8. Espallargas Abad B. De la Rica Escuín M.L. Una ‘vía’ para cuidar. Protocolo para el manejo de la vía subcutánea en pacientes con necesidad de cuidados paliativos. Trabajo Fin de Grado. Zaragoza. Universidad de Zaragoza. 2016. http://zaguan.unizar.es/record/57136

 

ANEXOS

Anexo 1: Anexo 1.JPG

 

Anexo 2:

Anexo 2.JPG

 

Anexo 3: Anexo 3.jpg

 

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