Caso clínico de un paciente con perforación intestinal secundario a una isquemia mesentérica.

AUTORES

1. Zoe Añaños Baig. Diplomada en Enfermería. Unidad de Urgencias Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
2. Paola Salas Ferrer. Diplomada en Enfermería. Unidad de Urgencias Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
3. Ernesto Galan Fernandez. Diplomada en Enfermería. Unidad de Urgencias Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
4. Barbara Valero Rodriguez. Diplomada en Enfermeria. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospitalización del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
5. Rocio Palacios Sanguinetti. Diplomada en Enfermería. Unidad de Urgencias Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
6. Susana Lacasa Pinilla. Diplomada en Enfermería. Unidad de Urgencias Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

RESUMEN

La isquemia mesentérica se produce por una reducción del flujo sanguíneo a nivel intestinal. Representa una urgencia médica debido a su alta tasa de mortalidad, alrededor del 60% ¹.

En este artículo se desarrolla un caso clínico de un varón de 77 años, derivado a urgencias por disnea , malestar general y descompensación diabética de dos días de evolución. Tras pruebas complementarias se diagnóstica de perforación intestinal secundaria a isquemia mesentérica. Se valoran las 14 necesidades de Virginia Henderson, así como el plan de cuidados mediante la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE

Isquemia mesentérica, perforación intestinal, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Mesenteric ischemia is produced by a reduction in blood flow at the intestinal level. It represents a medical emergency due to its high mortality rate, around 60% ¹.

This article develops a clinical case of a 77-year-old man, referred to the emergency room due to dyspnea, general malaise and diabetic decompensation of two days of evolution. After complementary tests, a diagnosis of intestinal perforation secondary to mesenteric ischemia was diagnosed. Virginia Henderson’s 14 needs are assessed, as well as the care plan using the NANDA, NIC and NOC taxonomy.

KEY WORDS

Mesenteric ischemia, intestinal perforation, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

La isquemia mesentérica se produce por la oclusión de un vaso sanguíneo reduciendo las demandas de oxígeno de uno o más de los órganos irrigados por la misma. La isquemia mesentérica es una urgencia médica debido a su alta tasa de mortalidad, en torno al 30-90%, dependiendo de la etiología y la rapidez de actuación. Las principales formas de presentación de la isquemia mesentérica son las siguientes^1,2,3,4 :

• Embolia de la arteria mesentérica: Es la causa más frecuente de presentación de la isquemia mesentérica. Es de carácter agudo, alrededor del 50% de los casos se producen por embolia, causada en la mayoría de los casos por fibrilación auricular, infarto agudo de miocardio, enfermedad valvular del corazón, etc.
• Trombosis de la arteria mesentérica: las principales causas son la aterosclerosis, traumatismos o infección. al igual que la embolia suele ser de carácter agudo.
• Trombosis de la vena mesentérica: la trombosis se produce progresivamente y se considera de carácter crónico. Se produce en casos de obesidad, procesos inflamatorios, traumatismos, infección, etc.
• Isquemia por causas no oclusivas: se produce por disminución del aporte de flujo sanguíneo debido a situaciones de gasto bajo cardíaco, hipotensión, hipoperfusión por insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio o cirugía abdominal, etc.

Las principales causas de la isquemia mesentérica son^3,4:

• Envejecimiento de la población.
• Aterosclerosis.
• Hipertensión arterial.
• Uso de digitálicos.
• Cirrosis hepática e hipertensión portal.
• Neoplasias malignas.
• Traumatismos.
• Procesos inflamatorios como apendicitis, diverticulitis, pancreatitis, etc.

Las principales manifestaciones clínicas de la isquemia mesentérica, consideradas como manifestaciones tempranas, son el dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, sangre en heces, etc.^2,4.

La perforación intestinal es una de las complicaciones más graves que produce la isquemia mesentérica, siendo una de las manifestaciones tardías de la isquemia. Se produce por una necrosis transmural debido a la falta de flujo sanguíneo de la pared intestinal, y su posterior ruptura, provocando un estado de shock cuyas manifestaciones clínicas son la anuria, hipotensión, acidosis metabólica y fallo multiorgánico².

El diagnóstico de la isquemia se realiza mediante la clínica del paciente, valorando la sintomatología que presenta, además de pruebas complementarias, exámenes de laboratorio e imagen como el TAC, Eco Doppler, y radiografía de abdomen, aunque esta última no siempre es concluyente^1,2,4.

El principal fin del tratamiento de la isquemia mesentérica es la restauración del flujo sanguíneo lo antes posible para evitar las principales complicaciones, así como el tratamiento médico para la estabilización hemodinámica del paciente, la reposición hidroelectrolítica y el inicio de antibioticoterapia. Será importante también el control del dolor y la descompresión intestinal mediante la colocación de una sonda nasogástrica¹.

La restauración del flujo sanguíneo dependerá del origen de la isquemia siendo la embolectomía mesentérica superior y el uso de anticoagulantes el principal tratamiento para isquemias mesentéricas de origen embólico arterial, junto con la resección del tejido necrótico en caso necesario. Para la isquemia por trombosis arterial, el tratamiento será la revascularización quirúrgica, mediante laparotomía o endovascular, y en caso de que se produzca infarto intestinal, la cirugía. En caso de riesgo quirúrgico podría realizarse una angioplastia junto con tratamiento antitrombótico. Cuando se produce una trombosis venosa se emplea tratamiento antitrombótico como la heparina¹.

En caso de perforación intestinal, el tratamiento será quirúrgico.

La mortalidad de los pacientes sometidos a cirugía antes de las primeras 12 horas del inicio del cuadro, disminuye considerablemente, mientras que los pacientes con más de 24 horas de evolución tienen una tasa de mortalidad alrededor del 60%².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 77 años que es traído a urgencia en ambulancia Soporte Vital Básico por disnea, malestar general y descompensación diabética. A su llegada a triaje presenta mal estado general, disnea intensa, sudoración profusa y fría, taquipnea y náuseas, además de extrema delgadez.

Constantes vitales:

• TA: 81/40 mmHg.
• Frecuencia cardiaca 121 lpm.
• FR: 34 respiraciones por minuto.
• Tª timpánica 34,3ºC.
• Saturación de oxígeno de 88% con gafas nasales.
• Glucemia 223mg/dl.

Antecedentes médicos: DM tipo II, ACV, IAM con implantación de 4 STENT, isquemia arterial crónica de miembros inferiores, dislipemia, enolismo crónico.

Intervenciones quirúrgicas: amputación supracondílea de extremidad inferior derecha.

Se avisa al médico responsable de triaje para valoración inicial decidiendo paso al área de medicina interna con nivel II.

Según refiere el paciente en días previos ha presentado dolor abdominal que se ha intensificando y ha realizado vómitos de color oscuro y heces de aspecto melénico. No refiere fiebre en días previos. No ha presentado tos ni expectoración.

Durante la exploración el paciente está consciente y orientado, mal aspecto general, dolor abdominal intenso localizado en fosa iliaca izquierda, tacto rectal sin restos, dedil limpio, auscultación con algún sibilante.

Se realiza extracción de gasometría venosa urgente, analítica urgente con extracción de bioquímica, hemograma y coagulación, extracción de hemocultivos, además de reservar pruebas cruzadas. Ante resultado analítico y mal estado general del paciente se deriva al paciente al área de pacientes críticos de urgencias. Se procede a canalización de segunda vía periferia, fluidoterapia, carga de omeprazol 80 mg intravenoso, analgesia con cloruro mórfico e inicio de antibioticoterapia con meropenem 1g intravenoso y ondansetron 4mg IV. Debido a la hipotermia, se coloca manta térmica.

Pruebas complementarias:

• Analitica sanguínea: ph 7,13, pCO2 56mmHg, HCO3 17,8 mmol/l, urea 64 mg/dl, creatinina 1,38 mg/dl, lactato 10, 5, proteina C reactiva: 319,3 mg/dl y procalcitonina de 14,64, perfil hepático sin alteraciones.
• Electrocardiograma.
• Radiografia de tórax y abdominal.
• TAC toracoabdominal con diagnóstico de perforación intestinal secundaria a isquemia mesentérica.

Tras valoración por parte de cirugía junto con pruebas complementarias se diagnóstica de perforación intestinal secundaria a isquemia de colon irreversible con fracaso multiorgánico, no susceptible de intervención quirúrgica ni terapéutica, decidiendo ingreso en planta para tratamiento paliativo, siendo dado de alta en el servicio de urgencias.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración: presenta disnea de mínimos esfuerzos. El paciente precisa de aporte de oxígeno mediante gafas nasales para mantener la saturación de oxígeno en niveles normales.
2. Alimentación/Hidratación: En domicilio independiente aunque presenta caquexia. Además el paciente es diabético tipo II y bebedor habitual de alcohol. En urgencias el paciente permanece en dieta absoluta y se administra fluidoterapia por vía intravenosa.
3. Eliminación: independiente. Durante su estancia en urgencias presenta anuria. En domicilio ha presentado heces de aspecto melénico. En urgencias no ha realizado deposición.
4. Movilidad/Postura: parcialmente independiente, precisa de silla de ruedas. Durante su estancias en urgencias y debido al estado general, permanece en reposo absoluto.
5. Dormir/Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse/Desvestirse: Aspecto físico descuidado.
7. Temperatura corporal: En urgencias el paciente presenta hipotermia siendo necesario el empleo de manta térmica mediante aire forzado para mantener temperatura corporal dentro de los límites normales
8. Higiene/Integridad: Piel seca y pálida, debido a la desnutrición prominencias óseas. Necesidad de hidratación de la piel y uso de ácidos hiperoxigenados. De cara al ingreso será necesario el empleo de colchón antiescaras y protección de talones.
   • Escala Norton para valoración riesgo de aparición de úlceras por presión: Riesgo alto.
     • • Estado físico general: muy malo.
       • Estado mental: apatico.
       • Actividad física: muy limitada.
       • Movilidad: encamado.
       • Incontinencia urinaria y fecal: independiente.
9. Evitar peligros: En urgencias el paciente se encuentra estuporoso y con inquietud. Presenta dolor intenso. Uso de barandillas en la camilla para evitar riesgo de caídas.
10. Comunicación/Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores/Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Vive en domicilio solo. Parcialmente dependiente para realizar actividades de la vida diaria.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA NANDA-NIC-NOC⁵

DOLOR AGUDO [00132]: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado. Relacionado con agentes lesivos (biológicos, químicos y físicos y/o psicológicos).

Resultados NOC:

• Control del dolor (001605): acciones personales para controlar el dolor Reconoce factores causales, reconoce el comienzo del dolor.
• Nivel del dolor (002102): gravedad del dolor observado o referido. Nerviosismo, tensión arterial, dolor referido.

Intervenciones NIC:

• Administración de analgésicos (2210): uso de agentes farmacológicos para reducir o eliminar el dolor.
  • Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
  • Determinar analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.
• Manejo de la medicación (2380): facilitación de un uso seguro y eficaz de los medicamentos prescritos y sin receta.
  • Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o protocolo.
• Manejo del dolor (1400).
  • Alivio o disminución del dolor hasta lograr un nivel de bienestar aceptable para el paciente
  • Realizar valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad.
  • Disminuir o eliminar los factores que precipitan o aumentan la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).
  • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Monitorizar el grado de satisfacción del paciente respecto al alivio del dolor.

HIPOTERMIA [00006]: temperatura corporal por debajo de la normalidad. Factores relacionados con la exposición a un ambiente frío, enfermedades o traumatismos, malnutrición, pérdida de calor por evaporación cutánea debido a ambiente frío, disminución del metabolismo, inactividad y edad avanzada.

Características definitorias.

•  Reducción de la temperatura corporal por debajo de los límites normales.
•  Escalofríos leves.
•  Frialdad cutánea.
•  Palidez moderada.
•  Llenado capilar lento.
•  Cianosis del lecho ungueal.
•  Taquicardia.
•  Hipertensión.
•  Piloerección.

Resultados NOC:

• 0800 Termorregulación.
• 0802 Signos vitales
• 2010 Estado de comodidad: física.
• 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Intervenciones NIC:

• Monitorización de los signos vitales (6680):
  • Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso temperatura, estado respiratorio, si procedeRegulación de la temperatura.
• Tratamiento de la hipotermia (3800).
• Manejo ambiental: confort (6482).
• Aplicación de calor (1380).
• Regulación de la temperatura (3900):
  • Regulación externa activa activa, mediante sábana térmica, manta de aire forzado.

NÁUSEAS [00134]: sensación subjetiva desagradable, como oleadas, en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdomen que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar.

Características definitorias.

• Informe de náuseas («tener el estómago revuelto»).
• Aumento de la salivación.
• Aversión a los alimentos.
• Sensación nauseosa.
• Sabor agrio en la boca.
• Aumento de la deglución.

Factores relacionados:

• Biofísicos.
  • Trastornos bioquímicos (p. ej., uremia, cetoacidosis diabética, embarazo).
  • Distensión gástrica debida a retraso en el vaciado gástrico, obstrucción intestinal pilórica, distensión genitourinaria y biliar, estasis intestinal alta, compresión externa del estómago, hígado, bazo, o agrandamiento de otros órganos que enlentece el funcionamiento del estómago (síndrome de compresión gástrica), aporte excesivo de alimentos.
  • Irritación gástrica debida a inflamación faríngea o peritoneal.

Resultados NOC:

• Control de los síntomas (1608).
• Severidad de las náuseas y vómitos (2107).
• Gravedad del síntoma (02103).
• Nivel de comodidad (02100): grado de comodidad fisico y psicologico

Intervenciones NIC:

• Manejo de las náuseas (1450).
  • Asegurarse de que se hayan administrado los antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando las náuseas relacionadas con el embarazo).
  • Identificar factores (Medicación y procedimientos) que puedan causar o contribuir a las náuseas.
  • Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.
• Manejo de líquidos/electrolitos (2080).
  • Regular y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de líquidos y/o electrolitos alterados.
  • Vigilar signos vitales.
  • Mantener la solución intravenosa que contenga los electrolitos a un nivel de flujo constante.

RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS (00025): Riesgo de sufrir una disminución del líquido tanto intravascular como intersticial o intracelular.

Resultados NOC:

• Hidratación (602).
• Control del síntoma (1608).
• Control de riesgo (1902).
• Detección de riesgo (1908).

Intervenciones NIC:

• Manejo de líquidos (4120).
  • Administración IV de líquidos de reposición.
  • Administrar productos sanguíneos si son necesarios.
  • Determinar posibles riesgos para que se produzca un desequilibrio de líquidos (hipertermia, infección, patologías renales, etc.).
• Monitorización de líquidos (4130).
  • Sondaje vesical que permita realizar control del volumen miccionado.
  • Valorar los resultados de la analítica sanguínea teniendo en cuenta el déficit de líquidos que presenta el paciente.
  • Valorar los resultados de la analítica sanguínea teniendo en cuenta el déficit de líquidos que presenta el paciente.
  • Comprobar los valores de electrolitos del paciente tanto en orina como en suero sanguíneo.

RIESGO DE SHOCK (00205): Riesgo de aporte sanguíneo inadecuado a los tejidos corporales que puede conducir a una disfunción celular que constituye una amenaza para la vida.

Factores de riesgo.

• Hipotensión.
• Hipovolemia.
• Hipoxemia.
• Hipoxia.
• Infección.
• Sepsis.
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).

Resultados NOC:

• Estado circulatorio (0401).
• Severidad del shock (0421): Gravedad de los signos y síntomas de un flujo sanguíneo inadecuado para la perfusión de los tejidos debido a una vasodilatación como resultado de la liberación de endotoxinas con una infección generalizada.
• Signos vitales (0802) Grado en el que la temperatura, el pulso, la respiración y la presión sanguínea están dentro del rango normal.
• Equilibrio electrolítico y ácido-básico (0600).
• Equilibrio hídrico (0601).
• Eliminación urinaria (0503).

Intervenciones NIC:

• Regulación hemodinámica (4150).
• Terapia intravenosa (4200).
  • Administración y control de líquidos y fármacos por vía intravenosa.
• Monitorización de líquidos (4130).
  • Control estricto de líquidos.
  • Control diuresis, para identificar oliguria o anuria.
• Monitorización de los signos vitales (6680).
  • Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
  • Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
  • Monitorizar la presión arterial después de que el paciente tome las medicaciones, si es posible.
  • Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
  • Monitorizar el ritmo cardíaco y la frecuencia cardíaca.
  • Monitorizar los tonos cardíacos.
  • Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría).
  • Monitorizar la pulsioximetría.
  • Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
• Manejo de líquidos/electrolitos (2080).
  • Regular y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de líquidos y/o electrolitos alterados.
  • Vigilar signos vitales.
  • Mantener la solución intravenosa que contenga los electrolitos a un nivel de flujo constante.
• Manejo de la eliminación urinaria (4120).
• Sondaje vesical (0580).

RIESGO DE DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00028): la posibilidad de sufrir una deshidratación vascular, celular o intracelular.

FACTORES DE RIESGO:

Extremos ponderales.

situaciones que precisan de un gran aporte de líquidos (estados hipermetabólicos).

Resultados NOC:

• Perfusión tisular: periférica (0407).

Intervenciones NIC:

• Prevención del shock (4260).
  • Comprobar el estado circulatorio: presión sanguínea, color y temperatura de la piel, sonidos cardíacos, frecuencia y ritmos cardíacos, presencia y calidad de los pulsos periféricos y repleción capilar.
  • Comprobar los valores de laboratorio, especialmente los niveles de Hgb y Hct, perfil de coagulación, niveles de gases y electrólitos en sangre arterial, cultivos y perfil químico.
  • Vigilar la temperatura y el estado respiratorio.
  • Anotar el color, cantidad y frecuencia de deposiciones, vómitos.
  • Vigilar el dolor y la circunferencia abdominal.

RIESO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE ( 000179): relacionado con estado de salud física.

• Resultados (NOC):
  • Nivel de glucemia (2300).
  • Respuesta a la medicación (2301).
• Intervenciones NIC:
  • Vigilancia (6650): monitorización de la glucemia cada dos horas.
  • Manejo de la hiperglucemia (2120): administración de insulina rápida subcutánea según protocolo de hiperglucemia.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Fernández-Sanz P, Rodríguez-Pascual Y, Sánchez–Pupo E, Sanz-Pupo N, González-Pérez A. Diagnóstico y tratamiento de la isquemia mesentérica aguda por oclusión vascular. Correo Científico Médico [Internet]. 2018 [citado 21 Ene 2023]; 22 (3) Disponible en: https://revcocmed.sld.cu/index.php/cocmed/article/view/2802
3. Motta-Ramírez GA, Sánchez-García JC, Ontiveros-Rodríguez A, et al. Isquemia mesentérica aguda: urgencia que exige un abordaje diagnóstico integral. Anales de Radiología México. 2015;14(1):66-88.
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