Mastectomía, cuidados enfermeros perioperatorios y rehabilitación temprana. Monográfico

19 septiembre 2023

AUTORES

Alicia Amor Loscertales. Graduada en Enfermería. Servicio de Quirófano. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Francisco Javier Gómez Vicente. Graduado en Enfermería. Servicio Pool localizado. Hospital Universitario Materno-Infantil Miguel Servet (Zaragoza).
Rebeca Carrillo López. Graduada en Enfermería. Unidad de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Elena Torres García. Diplomada Universitaria en Enfermería. Unidad Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Clara Puig Olivan. Graduada en Enfermería. Unidad de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Natalia Aguilera Enguita. Diplomada Universitaria en Enfermería. Unidad de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).

RESUMEN

El cáncer de mama constituye la segunda neoplasia maligna más frecuente en el mundo y es la quinta causa de muerte por cáncer en las mujeres. El objetivo fundamental del tratamiento del cáncer de mama, es producir la mayor tasa de curaciones de la enfermedad causando la menor cantidad de efectos adversos. La mastectomía es uno de los métodos para reducir el riesgo frente a este diagnóstico y es considerada como uno de los más agresivos para la integridad psicofísica de la mujer. En un primer momento, los cuidados de enfermería postcirugía se centran en cuidados físicos. Más tarde, teniendo en cuenta que la mastectomía implica un proceso de rehabilitación temprana que incluya las dimensiones (física, psicológica y social), es allí donde el profesional de enfermería cumple un papel importante, el cual le exige tener los conocimientos científicos suficientes para lograr brindar un cuidado integral, que le permita contribuir a la recuperación tanto de la funcionalidad e independencia, como a la reincorporación en la vida social de los pacientes y el apoyo psicológico.

PALABRAS CLAVE

Cáncer de mama, mastectomía, cuidados enfermeros, cuidado postoperatorio, rehabilitación.

ABSTRACT

Breast cancer is the second most common malignancy in the world and is the fifth leading cause of cancer death in women. The fundamental objective of breast cancer treatment is to produce the highest rate of cures for the disease while causing the least number of adverse effects. Mastectomy is one of the methods to reduce the risk of this diagnosis and is considered one of the most aggressive for the psychophysical integrity of women. At first, post-surgery nursing care is focused on physical care. Later, taking into account that mastectomy implies an early rehabilitation process that includes dimensions (physical, psychological and social), it is there where the nursing professional plays an important role, which requires having sufficient scientific knowledge to achieve provide comprehensive care, which allows you to contribute to the recovery of both functionality and independence, as well as the reincorporation into the social life of patients and psychological support.

KEY WORDS

Breast neoplasms, mastectomy, nursing care, postoperative care, rehabilitation.

DESARROLLO DEL TEMA

El cáncer de mama constituye la segunda neoplasia maligna más frecuente en el mundo y es la quinta causa de muerte por cáncer en las mujeres¹. En España se calcula que 1 de cada 8 mujeres tendrá cáncer de mama en su vida y es la primera causa de muerte por cáncer. Gracias a los programas de cribado y prevención del cáncer de mama y a los nuevos tratamientos se ha conseguido un descenso de su mortalidad en los últimos años.

Al igual que gran parte de las patologías oncológicas, el cáncer de mama, tiene un origen multifactorial². Entre éstos se incluye: la exposición a radiación, edad mayor a 50 años, sexo femenino, el alto consumo de lípidos, sedentarismo, el consumo de alcohol, la menarca temprana y la menopausia tardía, la nuliparidad, los antecedentes de haber tenido este padecimiento, la inmunosupresión, tabaquismo, las infecciones virales (hepatitis B y Epstein-Barr)³. No obstante, los factores de riesgo más relacionados son la historia familiar de cáncer de mama, la presencia de genes como el BRCA1 y BRCA2 y la obesidad⁴.

El objetivo fundamental del tratamiento del cáncer de mama, es producir la mayor tasa de curaciones de la enfermedad causando la menor cantidad de efectos adversos⁵. La mastectomía es uno de los métodos para reducir el riesgo frente a este diagnóstico y es considerada como uno de los más agresivos para la integridad psicofísica de la mujer. Esta intervención implica la extirpación de forma uni o bilateral de la mama, junto a la piel de la pared torácica y los nódulos, con el fin de disminuir riesgos de una posible metástasis y así, aumentar el tiempo de vida de la mujer⁶. A menudo se hace cuando no se puede realizar cirugía conservadora (tumorectomía). También las mujeres con un riesgo muy alto de padecer otro cáncer a veces se someten a una mastectomía doble (la extirpación de ambas mamas).

Una vez recibido el diagnóstico de cáncer de mama, la calidad de vida de la paciente puede comprometerse física, psicológica y funcionalmente dando como resultado estados de depresión y ansiedad asociados al temor que despierta una enfermedad potencialmente mortal. El tratamiento de la paciente con cáncer de mama debe abordarse desde una perspectiva bio-psico-social, en donde el papel de intervención del profesional de enfermería se inicia desde el primer contacto con el paciente y se realiza durante todo el proceso⁷.

La mastectomía supone la retirada del tejido mamario del lado afecto, resultando en un procedimiento quirúrgico agresivo y mutilador, sobre todo si se considera que cuanto mayor es su extensión, mayor es la probabilidad de complicaciones postoperatorias. Por lo que, en un primer momento, los cuidados de enfermería postcirugía se centran en cuidados físicos, prestando atención al dolor (intentando paliar según pautas analgésicas) y poniendo en marcha ejercicios pautados por especialistas que favorezcan la amplitud homolateral del hombro, ayudando así a la recuperación precoz que permite a la persona retomar su ritmo y calidad de vida.

En lo que se refiere a las complicaciones perioperatorias más importantes pueden ser^8,9:

Lesiones vasculares: afortunadamente poco frecuentes. La más grave es la lesión iatrogénica de la vena o, mucho menos frecuentemente, de la arteria axilar, que puede producir un sangrado muy importante. Su tratamiento debe ser inmediato, identificando y reparando la lesión con una sutura primaria adecuada.
Lesiones nerviosas: más frecuentes, sus consecuencias dependen de la estructura lesionada y de su carácter transitorio o permanente:
Nervio intercostobraquial: es la lesión más habitual. Se produce una pérdida/alteración de la sensibilidad de la cara medial del brazo, disfunción de la sudoración axilar y, en muchas ocasiones, dolor neuropático/complejo asociado.
Nervio torácico largo: su lesión puede producir disestesia y (o dolor en el hombro y un área del hemitórax afecto, con limitación de la abducción superior a 90º de dicha articulación, y una separación del borde medial de la esquina inferior de la escápula (por denervación del músculo serrato anterior), que produce una deformación conocida como escápula alada.
Nervio toracodorsal: la denervación del dorsal ancho produce una deficiencia de la aducción de la articulación del hombro.
Linforrea/seroma: es la complicación del postoperatorio inmediato más frecuente. El espacio generado tras la operación, y es rellenado por exudado linfático y líquido inflamatorio derivado de la reacción de reparación postquirúrgica, lo que produce, si no es drenado, la aparición de una tumoración palpable, fluctuante, y generalmente indolora en la fosa axilar Se previene con la colocación de un drenaje durante la intervención, que se puede mantener durante varios días convenientemente con un vendaje compresivo.
Linfedema de la Extremidad Superior afectada por la mastectomía: Se denomina linfedema al acúmulo de líquido rico en proteínas (linfa) en una extremidad como resultado de una sobrecarga del sistema linfático. Es una complicación más importante y requiere de tratamiento rehabilitador postquirúrgico, para prevenirlo; tiende a cronificarse; no se dispone de tratamiento curativo y puede llegar a ser invalidante. Se caracteriza por producir dureza de la extremidad, engrosamiento y deformación de la misma, inflamación, rigidez o dolor, pérdida de sensibilidad al contacto y movilidad en el brazo después de la extirpación ganglionar; puede producir graves alteraciones hísticas que conducirían a una fibrosis o a impotencias funcionales de la extremidad afectada. La mujer, una vez operada, deberá evitar coger peso con ese brazo y no realizar ejercicios violentos. El tratamiento a este problema es mediante masajes o vendajes de compresión.
Linfedema crónico: Se desarrolla en al menos el 20% de las pacientes que han sido sometidas a linfadenectomía axilar. Es invalidante y de curso crónico. No posee un tratamiento eficaz y con fisioterapia sólo se consiguen mejoras temporales, de ahí la importancia de prevenir esta secuela. Afortunadamente, con la generalización de la técnica del ganglio centinela, el linfedema será cada vez menos habitual.
Seroma: Es la acumulación de grasa líquida, suero y linfa en un área del cuerpo en donde se ha producido un traumatismo o se ha practicado una cirugía y usualmente se forma debajo de una herida quirúrgica reciente. Es una complicación frecuente, benigna pero muy molesta para el paciente y se manifiesta como una tumefacción en la piel bien circunscrita, molestia a la presión y salida de líquido por la herida.
Hematoma: Es una acumulación de sangre, causado por una hemorragia interna; rotura de vasos capilares, sin que la sangre llegue a la superficie corporal, que aparece generalmente como respuesta corporal, adquiere en la zona afectada un color azulado o violáceo. En el periodo postoperatorio inmediato la paciente tendrá un apósito ajustado, pero no apretado o un sostén quirúrgico envuelto con gasas sobre el sitio quirúrgico, y uno o más tubos de drenajes colocados. Es importante prevenir que se acumulen líquidos bajo la incisión en la pared torácica o en la axila manteniendo la permeabilidad de los drenajes. Puede desarrollarse hematoma durante las primeras 12h después de la cirugía; por tanto, vigilar la incisión es una acción importante del postoperatorio. El desarrollo de hematoma puede causar necrosis de los colgajos quirúrgicos, aunque esta complicación es rara en pacientes de cirugía mamaria.
Infección de herida: siendo el Staphylococcus aureus uno de los microorganismos que la ocasiona, así como de otros factores de la mujer como la edad, obesidad, y diabetes mellitus.
Dolor: en su mayoría es de tipo neuropático. Suele ser en la pared torácica, la axila y/o el brazo que no desaparece con el pasar del tiempo (se conoce como síndrome de dolor post-mastectomía o PMPS, por sus siglas en inglés).
Necrosis de tejido: la necrosis de los colgajos de piel desarrollados o en los márgenes de la piel es una complicación común de la cirugía de mama.
Alteraciones de sensibilidad en el área operada: Se trata de sensaciones desagradables, punzantes, que pueden llegar a ser dolorosas. Su curso es crónico, aunque su aparición es variable. No existe un tratamiento eficaz.
Alteraciones de la movilidad: en el brazo operado se producen por Linfedema o por defecto neuromuscular postquirúrgico. A veces, el área se amplía al hombro, columna cervical y parrilla costal, siendo frecuentes las contracturas musculares y el dolor de tipo inflamatorio.
Defectos estéticos locales: Derivados de la mastectomía, de la reconstrucción o de radioterapia. La persona sometida a cirugía mamaria puede experimentar efectos físicos y psicológicos.

Cuando la mujer es sometida a un proceso quirúrgico de mastectomía, es importante mantener vigilancia y control postoperatorio, para ello, se hace necesario que el cirujano indique algunas recomendaciones:

Medicamentos para el alivio del dolor: el cirujano indicará algún medicamento para lograr el alivio del dolor una vez dada la salida del hospital.
Cuidado del Vendaje (o apósito) en el sitio de la incisión: Es posible que el cirujano indique no quitarse el vendaje, sino que esperar hasta la primera visita de seguimiento para retirarlo.
Cuidado del Tubo de Drenaje Quirúrgico: al tener un tubo de drenado en el área del pecho o la axila, debe retirarse antes de salir de alta. Sin embargo, algunas veces es necesario dejarlo hasta la primera consulta de seguimiento con el médico, que suele ser una o dos semanas después de la cirugía. Es importante vaciar el líquido del recipiente de drenaje varias veces por día.
Puntos de sutura y grapas: la mayoría de los cirujanos usan suturas (puntos) que se disuelven con el tiempo, de modo que ya no es necesario quitarlas. Las grapas quirúrgicas, otra forma de cerrar la herida, se quitan durante la primera consulta posterior a la cirugía.
Reconocimiento de indicios de infección: el cirujano debe explicar qué hacer si se presenta una infección en la incisión y cuándo se debe llamar a la consulta.
Ejercicios para el brazo: es posible que el cirujano o la enfermera indiquen una rutina de ejercicios que pueden realizar para evitar la rigidez del brazo y el hombro del lado en que realizaron la cirugía. Generalmente se comenzará a practicar los ejercicios la mañana siguiente a la cirugía. Algunos se deben evitar hasta que se quite el tubo de drenado. El cirujano también debe proporcionar instrucciones escritas y detalladas sobre cómo hacer los ejercicios.
Reconocimiento de indicios de linfedema: al realizar una disección axilar, el especialista debe explicar cómo cuidar el brazo y estar alerta para detectar indicios de linfedema.

Por otra parte, es importante evaluar la calidad de vida de estas pacientes una vez que se han sometido a este tipo de intervención quirúrgica ya que su vida cambia por completo y muchas veces no son capaces de afrontar los nuevos retos que se les plantean. Para ello existen instrumentos que permiten evaluar la calidad de vida en pacientes oncológicos y que pueden ser aplicados por las enfermeras¹⁰:

EORTC QLQ C30: incluyen aspectos relacionados con lo físico, emocional, de rol, cognitivo y social,
EORTC BR-23: (específico para pacientes con cáncer de mama) evalúa la imagen corporal, el funcionamiento sexual, disfrute sexual y preocupación por el futuro.
WHOQOLBREF: valora la calidad de vida y la satisfacción con el estado de salud, incluyendo la percepción de la salud física, salud psicológica, relaciones sociales y el ambiente.

Las mujeres que han llevado un estilo de vida más activo tienen mejor calidad de vida, lo que demuestra la importancia de la recuperación funcional del miembro afectado para realizar actividades laborales, domésticas y de la vida diaria¹¹.

La mastectomía implica un proceso de rehabilitación temprano que incluya las dimensiones (física, psicológica y social) y es allí donde el profesional de enfermería cumple un papel importante, el cual le exige tener los conocimientos científicos suficientes para lograr brindar un cuidado integral, que le permita contribuir a la recuperación tanto de la funcionalidad e independencia, como a la reincorporación en la vida social de los pacientes y el apoyo psicológico¹².

Dimensión física:

Algunas de las pruebas o cuestionarios que se pueden utilizar para valorar el compromiso a nivel de las extremidades superiores antes y después de la mastectomía y que permiten hacer seguimiento son ^(13,14):

La prueba de rendimiento muscular isocinético (IMPT) la cual evalúa la función postoperatoria del hombro. Esta prueba permite identificar como de rápida va a ser la recuperación funcional, lo cual se relaciona con la conservación de la fuerza muscular, y los pocos efectos de la cirugía en la extremidad superior incluyendo el hombro.
El Cuestionario de discapacidad de las extremidades superiores (ULDQ) sirve para determinar la extensión y el curso temporal de la disfunción de las extremidades superiores se ha utilizado para valorar la recuperación con las intervenciones de fisioterapia preoperatoria y postoperatoria.
El cuestionario DASH el cual se usa para evaluar la función física y los síntomas en pacientes con trastornos músculo esqueléticos de las extremidades superiores.
El cuestionario NRS para valoración del dolor.

Es importante anotar que la valoración de enfermería supone el primer paso del proceso de atención de enfermería y consiste en la recogida de datos objetivos y subjetivos, el contar con instrumentos que permitan conocer mejor la situación de los pacientes en esta dimensión permite identificar aquellos problemas prioritarios susceptibles de intervenir.

Los problemas identificados en la dimensión física son^15-17:

Alteración en la función de la parte superior de su cuerpo (UBF): El 15% y 45% de las supervivientes lo manifiestan hasta un año después de la cirugía y cuando ésta compromete el lado dominante, la disminución de la función del brazo se ve aumentada.
Dolor, rigidez, seromas, disminución de la fuerza, disminución del rango de movimiento de los hombros y disminución de la tolerancia a las actividades cotidianas: producen limitaciones funcionales y discapacidad en el paciente.
Fatiga: manifestada en el 70-100% de las pacientes las cuales evitan los esfuerzos físicos y reducen la actividad física.
Dolor, malestar y pesadez, dificultades con la movilidad física, malestar fisiológico, infecciones recurrentes y el aislamiento social: son problemas asociados al linfedema.
La inactividad de la extremidad afectada: puede provocar debilidad prolongada del brazo, función escapular humeral deficiente, pérdida mineral ósea y finalmente linfedema.
Síndrome de mama fantasma: se define como la presencia de dolor de mama fantasma o sensación de mama fantasma, este último compuesto por sensaciones de pesadez, picazón, hormigueo o ardor en el seno extirpado. Este síndrome puede afectar seriamente la calidad de vida del paciente al producir cambios funcionales y angustia emocional.
Linfedema: se debe diagnosticar y tratar a tiempo, con el fin de evitar progresión y mayor daño en el sistema linfático y la imagen corporal.

Dimensión psicológica:

A continuación, se presentan algunas herramientas que pueden ser útiles para valorar el estado emocional, psicológico y la función sexual, con el fin de identificar las alteraciones de forma precoz ^(18-22).

Escala de Medición de Resiliencia, Body Attitude Test: puede ser utilizada para medir la percepción del cuerpo; la autoevaluación del cuerpo, las relaciones íntimas, la actividad física, la actitud alimentaria y el control del peso.
Body Image Scale (BIS), Body Image after Breast Cancer Questionnaire – BIBCQ, The Body Image and Relationship – BIRS, The Sexual Adjustment and Body Image – SABIS: para la aplicación de estos se debe tener en cuenta el tratamiento recibido, la edad al diagnóstico y el momento del tratamiento.
Cuestionario de cociente sexual femenino (FSQ): es un cuestionario que evalúa la función sexual, consta de 10 preguntas organizadas en cinco dominios (deseo sexual e interés, juegos previos, excitación de la mujer y estar en sintonía con la pareja, comodidad durante el sexo y el orgasmo, y satisfacción sexual). Cuanto más alta sea la puntuación, mejor será el desempeño sexual.
Cuestionario de Índice de función sexual femenina (FSFI), Inventario de depresión de Beck (BDI) y Examen de trastorno dismórfico corporal (BDDE): evalúan la función sexual, la depresión y la imagen corporal.
Tarjeta de evaluación adaptada de Etienne y Waitman (2006) e Índice de Función Sexual Femenina (FSFI): utilizadas para evaluar la disfunción sexual y satisfacción sexual en mujeres con o sin reconstrucción mamaria.

Los problemas identificados en la dimensión psicológica son^23-25:

Tristeza, dolor, negación y desesperación: miedo a morir, informan gran preocupación al dejar la familia sola cuando deben trasladarse a recibir el tratamiento.
Alteración de la imagen corporal: Los estándares estéticos que definen a una mujer como sensual y atractiva. La mastectomía afecta la sexualidad y las relaciones conyugales, pues la cirugía de mama afecta la feminidad y el atractivo sexual.
Estrés psicológico: en la mayoría de las ocasiones, procedimiento quirúrgico, se realiza de manera temprana tras el diagnóstico, lo que puede llevar a la paciente a una sobrecarga de información, debido a los cambios que esta genera en la imagen corporal, la feminidad y los procesos de reconstrucción.
Depresión: es frecuente en la población oncológica debido a los cambios físicos que generan la mastectomía. Los factores asociados a síntomas depresivos son: la edad, el nivel educativo, el diagnóstico de otras enfermedades, el tipo de cirugía, el linfedema, la autoestima y la imagen corporal.
Desorganización del desempeño sexual de la pareja: se pueden presentar una serie de dificultades a la hora de retomar la vida familiar y sexual. Incluso cuando existe una evaluación satisfactoria de la vida sexual que precede a la enfermedad, el estrés emocional, la mutilación corporal y el dolor resultante del proceso de tratamiento pueden contribuir. La mujer debe enfrentarse a sentimientos de rechazo e insatisfacción, así mismo el someterse a quimioterapia y/o radioterapia tiene efectos adversos como la sequedad vaginal, dolor, fatiga, sofocos, dispareunia, disminución de la libido, entre otros síntomas que conlleva a un funcionamiento sexual no satisfactorio.
Sentimientos negativos: tristeza, devaluación, vergüenza, angustia y miedo, afectando la autoestima y por ende la sexualidad y la identidad femenina. Las mujeres de mayor edad a pesar de presentar sentimientos como tristeza aceptan de mejor forma la pérdida de la mama.
Estrés: A su vez, el cáncer de mama y la mastectomía generan estrés, el cual se clasifica en tres fases: alarma, resistencia y agotamiento. Por lo tanto, la atención que se brinda a esta población debe ser interdisciplinaria con el fin de disminuir el estrés.
Reconstrucción mamaria: contribuye a superar los sentimientos negativos referente a la enfermedad y la mastectomía, mostrándose como la finalización de un tratamiento exitoso.

Con lo anterior se puede concluir que, los problemas a los que se ven enfrentadas las mujeres sometidas a mastectomía en relación a la salud mental tienen que ver en mayor medida con la afectación de la imagen corporal, lo cual repercute en las relaciones con la familia y la pareja, es importante desde enfermería realizar una valoración completa de esta dimensión y elaborar los diagnósticos de enfermería pertinentes con el fin de definir un plan de cuidados individualizado para lograr la aceptación de la imagen corporal, la reincorporación a la vida sexual y de pareja, disminución de sentimientos de tristeza, de ansiedad, de angustia. El tener una salud mental adecuada favorece una mejor calidad de vida.

Dimensión social:

Dentro de las necesidades a largo plazo se encuentran que la falta de información y acompañamiento por parte de personal idóneo, para orientar la recuperación, el seguimiento, la detección oportuna en caso de recaída y los cambios en el estilo de vida de los pacientes con cáncer de mama sometidos a mastectomía, permiten que las pacientes tengan que encontrar dicha información en otras fuentes²⁶. En este punto vale la pena mencionar, la relación con las enfermeras, la cual debe basarse en un cuidado humanizado, quien debe resolver las dudas usando un lenguaje claro, tener una escucha activa, que estimule la participación en grupos de apoyo y además que incentiven la práctica del autocuidado²⁴. Las mujeres que padecen cáncer de mama y son sometidas a mastectomía, se ven afectadas en el ámbito social, lo cual repercute en la calidad de vida de estas, es por esto que se les debe brindar asesoramiento y acompañamiento por parte de un grupo multidisciplinario experto, que esté en la capacidad de brindar una atención individualizada y dentro de este es importante contar con grupos de apoyo donde la enfermera puede ser facilitadora en estos espacios.

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