Caso clínico de un paciente con úlceras bucales

9 mayo 2024

 

AUTORES

  1. Raquel García Atance. Enfermera en Servicio de Esterilización, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Laura Bascuas Hernando. Enfermera Correturnos, Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  3. Sandra Romero Salvador. Enfermera Correturnos, Hospital General de Defensa, Zaragoza.
  4. Irene Artigas Miranda. Enfermera Correturnos, Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  5. Erika González Canencia. Enfermera Correturnos, Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  6. Pablo Morlanes Luzón. Enfermero en Servicio de Quirófano, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente de 35 años que ingresa en la planta de Medicina Interna por presentar úlceras bucales. Manifiesta marcado trastorno en la deglución, debido al gran dolor.

Se realiza una valoración integral del paciente siguiendo el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson y se realiza un plan de cuidados siguiendo la taxonomía NANDA NOC y NIC en función de los diagnósticos de enfermería detectados.

Palabras clave

Úlceras bucales, dolor, deglución.

ABSTRACT

A 35-year-old patient admitted to the Internal Medicine ward due to oral ulcers. He manifests a marked disorder in swallowing, due to great pain.

A comprehensive assessment of the patient is carried out following the model of Virginia Henderson’s 14 needs and a care plan is made following the NANDA NOC and NIC taxonomy based on the nursing diagnoses detected.

KEY WORDS

Mouth ulcers, pain, swallowing.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de una mujer de 35 años que ingresa en planta de Medicina Interna por haber presentado desde el pasado viernes aparición de lesiones ulcerativas bucales con cuadro febril desde el sábado, siendo valorada por médico de atención primaria, sin mejoría del cuadro tras tratamiento pautado por este. Pérdida de apetito, malestar general y vómitos aislados. Presenta marcado trastorno en la deglución, debido al gran dolor.

Controlada habitualmente por Endocrinología por los siguientes procesos: Diabetes Mellitus tipo I.

VALORACIÓN:

Exploración física:

  1. Al ingreso, paciente consciente y orientada. Independiente para las actividades de la vida diaria. Presenta dolor en tracto digestivo, predominando la boca, zona exterior e interior de esta.
  2. Constantes vitales: Tensión Arterial: 120/87 (en su llegada a urgencias presentaba tensión arterial de 79/47), Frecuencia cardíaca: 83 p.m. (en su llegada a urgencias presentaba frecuencia cardíaca de 127 p.m.), Temperatura: 36,90 ºC, Saturación de Oxígeno: 99%.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1.- Respirar normalmente: no precisa de oxígeno.

2.- Comer y beber adecuadamente: consume dieta sin azúcar, por presentar Diabetes Mellitus tipo I. Por el proceso patológico en el que se encuentra, presentando problemas en la deglución, actualmente consume dieta triturada.

3.- Eliminar los desechos corporales: continente, tanto urinaria como fecal.

4.- Moverse y mantener una buena postura: puede movilizarse perfectamente.

5.- Dormir y descansar: Actualmente necesita medicación para el dolor, ya que este le impide un descanso adecuado.

6.- Vestirse y desvestirse: Se viste y desviste él solo sin necesitar ayuda.

7.- Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: El paciente actualmente tiene una temperatura corporal normal. Se viste de acuerdo con el tiempo que hace en la calle.

8.- Mantener higiene corporal: El paciente parece tener higiene.

9.- Prevenir los peligros ambientales: No tiene alergias conocidas.

10.- Comunicarse: Tiene una vida social normal y un trato bueno con su familia.

11.- Vivir según las creencias: Acepta su diagnóstico con normalidad.

12.- Trabajo satisfactorio: Tiene una situación económica buena.

13.- Ocio y acciones recreativas: En su tiempo libre suele ver la televisión y salir a correr.

14.- Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo: No parece tener ningún problema para entender que tiene que cambiar su alimentación, hasta que su problema de salud se solucione.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Dolor agudo (00132):

Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

Dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos m/p expresión facial de dolor.

Deterioro de la mucosa oral (00045):

Definición: Estado en que el individuo presenta alteraciones en la integridad de los labios y tejidos blandos de la cavidad oral.

Deterioro de la mucosa oral r/c infección m/p lesiones o úlceras bucales.

Desequilibrio nutricional por defecto (00002):

Definición: estado en que el individuo consume una cantidad de alimentos insuficiente para cubrir sus demandas metabólicas.

Dolor agudo r/c disfagia m/p problemas en la deglución.

 

PLANIFICACIÓN

Dolor agudo (00132):

Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

NOC – Control del dolor (1605).

Definición: acciones personales para controlar el dolor.

Indicadores:

  • 160501 Reconoce factores causales.
  • 160502 Reconoce el comienzo del dolor.
  • 160503 Utiliza medidas preventivas.
  • 160508 Utiliza los recursos disponibles.

 

Objetivo: la paciente aprenderá a controlar el dolor.

NOC – Nivel del dolor (2102).

Definición: gravedad del dolor observado o referido.

Indicadores:

  • 210217 Gemidos y gritos.
  • 210201 Dolor referido.
  • 210215 Pérdida de apetito.
  • 210208 Inquietud.

 

Objetivo: la paciente disminuirá el nivel del dolor.

NIC – Manejo del dolor (1400).

Definición: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades:

  • Realizar una valoración completa del dolor que incluya ubicación, características, aparición y duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor, así como los factores precipitantes.
  • Observar las señales no verbales de incomodidad, especialmente en las personas que no son capaces de comunicarse de manera eficaz.
  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, características, aparición, duración, frecuencia o severidad del dolor y factores desencadenantes.
  • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognitiva).
  • Evaluar con el equipo la eficacia de las medidas pasadas para controlar el dolor que se hayan utilizado.
  • Utilizar métodos de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes.
  • Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor.

 

Deterioro de la mucosa oral (00045).

NOC – Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).

Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

Indicadores:

  • 110116 Lesiones de la membrana mucosa.
  • 110115 Lesiones cutáneas.

 

Objetivo: la paciente conseguirá una mucosa oral intacta.

NOC – Higiene bucal (1100).

Definición: Determinar la capacidad del paciente de asimilar información específica (nivel de desarrollo, estado fisiológico, orientación, dolor, fatiga, necesidades básicas no cumplidas, estado emocional y adaptación).

Indicadores:

  • 110012 Integridad de la mucosa oral.
  • 110022 Lesiones en la mucosa oral.
  • 110001 Limpieza de la boca.

 

Objetivo: la paciente tendrá una buena salud bucal.

NIC – Restablecimiento de la salud bucal (1730)

Definición: Fomento de la curación de un paciente que tiene una lesión dental o de la mucosa bucal.

Actividades:

  • Monitorizar el estado de la boca del paciente (por ejemplo, labios, lengua, mucosas, dientes, encías y aparatos dentales y su ajuste), incluidas las características de las anomalías (p.ej., tamaño, color y localización de las lesiones internas o externas o de la inflamación, así como otros signos de infección).
  • Controlar los cambios del gusto, la deglución, la calidad de la voz y la comodidad.
  • Determinar la frecuencia necesaria para el cuidado oral, animando al paciente o a su familia para participar en la programación o ayudar con el cuidado oral, según se precise.
  • Indicar al paciente que utilice un cepillo de cerdas suaves o una esponja bucal desechable.

 

Desequilibrio nutricional por defecto (00002).

Definición: estado en que el individuo consume una cantidad de alimentos insuficiente para cubrir sus demandas metabólicas.

NOC – Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (1008).

Definición: Cantidad de ingesta de líquidos y sólidos durante un período de 24 horas.

Indicadores:

  • 100801 Ingestión alimentaria oral.
  • 100803 Ingestión líquidos orales.

 

Objetivo: la paciente mantendrá una ingesta adecuada alimentaria y de líquidos.

NOC – Control de peso (1612).

Definición: Acciones personales para conseguir y mantener un peso corporal óptimo para la salud.

Indicadores:

  • 161212 Busca ayuda profesional cuando es necesario.
  • 161220 Demuestra progreso hacia el peso objetivo.
  • 161221 Alcanza el peso óptimo.

 

Objetivo: la paciente conseguirá alcanzar y mantener el peso óptimo.

NIC – Ayuda para ganar peso (1240).

Definición:  Apoyar al paciente/cuidador en una conducta dirigida al aumento del peso.

Actividades:

  • Apoyar al paciente/cuidador en una conducta dirigida al aumento del peso.
  • Fomentar el aumento de ingesta de calorías.
  • Enseñar a aumentar la ingesta de calorías.

 

EJECUCIÓN

La paciente ha seguido sin problema las actividades que en un principio habíamos planificado para ella. Los mayores problemas que nos hemos encontrado han sido relacionados con el dolor que presentaba por las úlceras bucales.

Cada día se le iban introduciendo alimentos, todos ellos con éxito, añadiéndolos conforme iba disminuyendo el dolor bucal.

EVALUACIÓN

Objetivo 1: La paciente conseguirá controlar el dolor. Para ello he evaluado los siguientes indicadores:

  • 160501 Reconoce factores causales (siempre demostrado).
  • 160502 Reconoce el comienzo del dolor (siempre demostrado).
  • 160503 Utiliza medidas preventivas (siempre demostrado).
  • 160508 Utiliza los recursos disponibles (siempre demostrado).

 

Objetivo 2: La paciente disminuirá el nivel de dolor. Para ello he evaluado los siguientes indicadores:

  • 210217 Gemidos y gritos (ninguno).
  • 210201 Dolor referido (ninguno).
  • 210215 Pérdida de apetito (ninguno).
  • 210208 Inquietud (ninguno).

 

Objetivo 3: La paciente conseguirá una mucosa oral intacta. Los indicadores que he evaluado son los siguientes:

  • 110116 Lesiones de la membrana mucosa (ninguno).
  • 110115 Lesiones cutáneas (ninguno).

 

Objetivo 4: la paciente tendrá una buena salud bucal.

  • 110012 Integridad de la mucosa oral (no comprometido).
  • 110022 Lesiones en la mucosa oral (no comprometido).
  • 110001 Limpieza de la boca (no comprometido).

 

Objetivo 5: La paciente mantendrá una ingesta adecuada alimentaria y de líquidos.

  • 100801 Ingestión alimentaria oral (completamente adecuado).
  • 100803 Ingestión líquidos orales (completamente adecuado).

 

Objetivo 6: La paciente conseguirá alcanzar y mantener el peso óptimo.

  • 161212 Busca ayuda profesional cuando es necesario (demostrado).
  • 161220 Demuestra progreso hacia el peso objetivo (demostrado).
  • 161221 Alcanza el peso óptimo (demostrado).

 

Tras evaluar los indicadores anteriores, podemos afirmar que hemos llegado a cumplir todos los objetivos propuestos.

El objetivo principal era aliviar el dolor bucal, para así mejorar la ingesta de alimentos y líquidos, los cuáles mucho de ellos era incapaz de ingerirlos por el excesivo dolor bucal. Aunque al principio ha costado conseguir la ingesta de todos ellos, al final se ha conseguido introducir todo tipo de alimentos. Ha ayudado a ello, la buena higiene bucal realizada, ya que eso ha favorecido a la curación de las úlceras bucales que presentaba.

Otro objetivo importante era la ganancia de peso, ya que la pérdida de apetito causada por el dolor bucal, le había provocado pérdida de peso. Objetivo conseguido.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Herdman TH, editora. NANDA Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación 2021-2023. 12ª edición. Madrid: Edit. Elsevier. 2021
  2. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM & Wagner CM. Clasificación de intervenciones de Enfermería (NIC). 7º ed. Barcelona: Elsevier 2019.
  3. Moorhead S, Swanson E, Johnson M & Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6º ed. Barcelona: Elsevier. 2019.
  4. Berman A, Snyder S. Fundamentos de Enfermería Kozier & Erb, 9º edición, volumen 1, Madrid, Pearson Educación SA,2013.

 

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