Caso clínico: derrame pleural secundario a tuberculosis en paciente geriátrico

20 abril 2024

AUTORES

  1. Ana Mª Sánchez Oliván. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
  2. María Sánchez Latorre. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
  3. Natalia Carrillo Gracia. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
  4. Cristina Larramona Pueyo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
  5. Manuel Peinado Gallego. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud. España.

 

RESUMEN

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa crónica producida por el bacilo de Koch. Se transmite de persona a persona por inhalación de aerosoles contaminados por el bacilo, que han sido eliminados por los individuos enfermos al toser, estornudar o hablar. Actualmente continúa siendo un importante problema de salud pública, siendo la segunda causa de muerte en el mundo por enfermedad infecciosa después del COVID 19. 10,6 millones de personas fueron diagnosticadas de TB en el mundo en 2022. La mayoría de los casos de tuberculosis se producen en el pulmón (TB pulmonar), pero hay casos en los que se produce en otros órganos (TB extrapulmonar). A continuación presentamos el caso clínico de un varón de 88 años que acude al servicio de urgencias por disnea de quince días de evolución a mínimos esfuerzos y edemas en extremidades inferiores. Se decide ingreso en planta de Medicina Interna para estudio con diagnóstico de derrame pleural izquierdo e insuficiencia renal aguda.

PALABRAS CLAVE

Tuberculosis, derrame pleural, tratamiento, diagnóstico, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Tuberculosis (TB) is a chronic infectious disease caused by the Koch bacillus. It is transmitted from person to person by inhalation of aerosols contaminated by the bacillus, which have been eliminated by sick individuals when coughing, sneezing or talking. Currently it continues to be a major public health problem, being the second cause of death in the world due to an infectious disease after COVID 19. 10.6 million people will be diagnosed with TB in the world in 2022. Most cases of Tuberculosis occur in the lung (pulmonary TB), but there are cases in which it occurs in other organs (extrapulmonary TB). Below we present the clinical case of an 88-year-old man who attended the emergency department due to dyspnea of ​​fifteen days of evolution with minimal effort and edema in the lower extremities. It was decided to admit him to the Internal Medicine ward for a study with a diagnosis of left pleural effusion and acute renal failure.

KEY WORDS

Tuberculosis, pleural effusion, drug therapy, diagnosis, nursing care.

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa granulomatosa crónica producida por el Mycobacterium Tuberculosis o bacilo de Koch, que se localiza generalmente en el pulmón, aunque puede afectar otros órganos. Se transmite de persona a persona por inhalación de aerosoles contaminados por el bacilo, que han sido eliminados por los individuos enfermos al toser, estornudar o hablar. A pesar de que el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado lograría la curación en la mayoría de los casos, con la consiguiente disminución de las fuentes de infección y el riesgo de contraer la enfermedad en la población, la falta de detección de casos, los abandonos del tratamiento y, más recientemente, la aparición de resistencia a los fármacos antituberculosos tradicionales, generan que la tuberculosis en la actualidad siga siendo un importante problema de salud pública, siendo la segunda casusa de muerte en el mundo por enfermedad infecciosa después del COVID 19 y por delante del VIH y el SIDA1. Se calcula que la tercera parte de la población mundial está infectada por el bacilo que causa la TB. Según el último informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS)2 10,6 millones de personas fueron diagnosticadas de TB en 2022, la cifra más alta desde que se comenzó a hacer el seguimiento en el año 1995. A pesar de estos datos tan negativos resulta muy prometedor que el número global de muertes haya disminuido por primera vez en dos años, pasando de 1,5 millones en 2020 a 1,3 millones en 2022. En España según el informe de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica se notificaron 3.927 casos de tuberculosis (TBC), de los que 211 fueron declarados como importados, siendo Cataluña la comunidad autónoma con más casos declarados de TBC pulmonar. De ellos, 199 casos se dieron en menores de 15 años, lo que supone un aumento respecto a 2021 y un dato preocupante, dada la vulnerabilidad de este grupo de edad. En el 86,76% de los casos declarados se tenía información sobre el país de nacimiento: el 46,84% nacieron en un país diferente de España. Hay 72 nacionalidades diferentes notificadas como país de nacimiento de los casos, pero 9 países concentran el 68% de los casos, con nacimiento fuera de España. Las personas nacidas en Marruecos (320), Rumanía (136) y Perú (119) representaron los grupos más numerosos3.

La mayoría de los casos de tuberculosis se producen en el pulmón (TB pulmonar), pero hay casos en los que se produce en otros órganos (TB extrapulmonar)4.

TUBERCULOSIS PULMONAR: Es la más frecuente y la más contagiosa, representa alrededor del 80 al 85% del total de los casos. El examen del aparato respiratorio suele ser normal, a pesar de lo extensa que pueda ser la afección a nivel radiológico. Entre los síntomas más comunes encontramos5,6:

  • Tos y expectoración de más de 15 días de evolución (la casi totalidad de los enfermos presentan estos síntomas).
  • Expectoración con sangre (hemoptisis), con o sin dolor torácico.
  • Dificultad para respirar.
  • Síntomas generales como pérdida de peso, apetito, fiebre, sudoración nocturna, cansancio, decaimiento.

 

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR: Se calcula que las localizaciones extrapulmonares constituyen entre el 15% y el 20% de todas las formas de TB, aunque en la asociación TB/Sida la proporción es mayor. Las formas extrapulmonares más frecuentes son las pleurales, ganglionares y, en menor medida, genitourinarias, osteoarticulares y gastrointestinales. Los síntomas generales son similares a los de la pulmonar:

  • fiebre, astenia, decaimiento, sudoración nocturna, pérdida de peso, disminución del apetito entre otros.

 

A estos síntomas y signos se agregan los específicos para cada localización. Por lo general el derrame pleural por tuberculosis se presenta como un derrame pequeño a moderado, unilateral, aunque infrecuentemente puede presentarse como derrame masivo y bilateral. A diferencia de las formas pulmonares, las localizaciones extrapulmonares tienen poblaciones bacterianas de escaso número; por esta razón, la proporción de confirmación bacteriológica en estas formas no es tan alta como en las de localización pulmonar. La bacteriología, principalmente el cultivo, confirma entre un 20% y 80% de las formas extrapulmonares, dependiendo de su localización. Siempre debe solicitarse bacteriología (examen directo y cultivo) de líquidos y muestras de tejidos relacionados con el sitio de localización sospechoso5,6.

 

PRUEBAS DE DETECCIÓN:

Prueba de mantoux: se realiza inyectando en la piel de la parte inferior del brazo una pequeña cantidad de líquido llamado tuberculina, a las 48-72 horas un profesional de la salud capacitado examinara la reacción en el brazo (tamaño, endurecimiento e hinchazón en función de unos parámetros). Si la reacción cutánea es positiva será necesario hacer más pruebas para determinar si la persona tiene infección de tuberculosis latente o enfermedad de tuberculosis. Si no hay reacción la persona no tiene infección de tuberculosis, no hay infección latente ni enfermedad.

Prueba de liberación de interferón gamma o IGRA: Se realiza mediante la extracción de una muestra de sangre que se envía al laboratorio. Si el resultado es positivo será necesario realizar más pruebas para determinar si la persona tiene infección latente o la enfermedad. Un resultado negativo indica que la persona ni tiene infección latente ni enfermedad5,6.

DIAGNÓSTICO:

Radiografía de tórax: La ausencia de alteraciones radiológicas prácticamente excluye la posibilidad de TB en adultos inmunocompetentes. Los hallazgos radiológicos más comunes incluyen infiltrados o condensaciones parenquimatosas, nódulos, cavitaciones, retracciones fibrosas, calcificaciones, adenopatías, y atelectasias segmentarias, con especial predilección por las zonas posteriores de los lóbulos superiores. Ninguna imagen es totalmente característica de esta patología, por .o que es necesario practicar estudios microbiológicos adicionales.

Baciloscopia y cultivo: Recogida de 3 muestras de esputo en tres días consecutivos preferiblemente por la mañana y enviar al servicio de microbiología. La baciloscopia es la única prueba diagnóstica capaz de dar una respuesta rápida (30 minutos) y proporcionar información sobre el grado de inefectividad sin embargo es poco sensible en población infantil. El cultivo es la prueba fundamental para el diagnóstico. Permite la realización de estudios posteriores para la identificación de la especie, estudios de sensibilidad y la monitorización del tratamiento hasta la curación del paciente5,7.

TRATAMIENTO:

No todas las personas infectadas por las bacterias de la tuberculosis van a enfermar. Podemos diferenciar entre tuberculosis latente y la enfermedad de tuberculosis. Ambas se pueden tratar. Sin tratamiento, la infección de tuberculosis latente puede evolucionar a enfermedad de tuberculosis. Y si no se trata adecuadamente, la enfermedad de tuberculosis puede ser mortal.

El tratamiento se puede realizar de forma ambulatoria, aunque se requiere aislamiento respiratorio, al menos las dos primeras semanas al paciente con enfermedad. Entre los fármacos antituberculosos de primera elección, se incluyen la isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y estreptomicina. Las asociaciones internacionales de enfermedades infecciosas recomiendan en la actualidad comenzar el tratamiento con tres antibióticos de primera línea durante 2 meses, seguido de dos de ellos durante otros 4 meses adicionales6,8.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 88 años de edad, de profesión fontanero, jubilado, casado, diagnosticado de Diabetes Mellitus tipo II, hipertensión arterial, hiperuricemia, tuberculosis en la juventud, ulcus duodenal, acude a Servicio de Urgencias del Hospital por disnea a pequeños esfuerzos de 15 días de evolución, y edemas en las extremidades inferiores. Paciente institucionalizado desde hace siete años. Su mujer, diagnosticada de Alzheimer hace tres años, también vive en la residencia.

Necesita ayuda parcial para las actividades básicas de la vida diaria, en la residencia se ocupan de todos los cuidados necesarios. Hasta hace un mes salía todos los días a caminar con bastón, pero desde que está enfermo no sale porque se cansa muchísimo. Desde hace unos meses no tiene hambre y que las cuidadoras y las religiosas le hacen comer pero que lo hace a la fuerza.

Al principio no estaba de acuerdo en ir con su esposa a la residencia pero su sobrino Pablo le explicó que ya no podían vivir solos y que en la residencia les darían todos los cuidados necesarios. El paciente explica que su sobrino tenía razón, que está muy a gusto en la residencia.

Motivo de la consulta: Sus cuidadores de la Residencia lo remiten al servicio de urgencias acompañado de sus sobrinos por disnea y edemas en EEII que han ido en aumento en los últimos días.

Antecedentes personales: Diabetes Mellitus tipo II, HTA, hiperuricemia, tuberculosis pulmonar en la juventud, úlcus duodenal, dislipemia. En seguimiento por servicio de Neurología por epilepsia focal.

Alergias: No conocidas.

Exploración física: TA: 158/67 mmHg, FR: 24 resp/min., FC: 120 lat/min., Altura: 1,65cm., Temperatura: 37,2ºC, Saturación de O2 87% (con gafas nasales a 2 l x minuto).Paciente orientado en tres esferas, palidez mucocutánea, mucosas algo secas. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular ausente en base izquierda, crépitos en base derecha. Disnea a pequeño esfuerzos. Auscultación cardiaca: ruidos rítmicos con algunas extrasístoles ventriculares. Abdomen globuloso, blando, depresible, con edemas en cuadrantes inferiores. No se palpan masas, ni visceromegalias. Peristaltismo conservado, ruidos hidroaéreos presentes. Extremidades inferiores: edemas que llegan hasta abdomen, no hidrocele. Pulsos pedios difíciles de palpar por los edemas.

Exploración complementaria, pruebas diagnósticas: Rx tórax (se aprecia cardiomegalia y edema intersticial), ECG (bloqueo rama derecha). Gasometría arterial PH 7,41 PCO 43 PO2 64 Ácido láctico 4,1(acidosis respiratoria).

Diagnostico de ingreso: Derrame pleural izquierdo. Anemia microcítica. Hipoalbuminemia. Insuficiencia renal aguda (¿enfermedad renal crónica? ¿Cuadro paraneoplásico?). Se decide ingreso para estudio.

Tratamiento:

Oxigenoterapia a 3l minuto.

Furosemida 20 mg una ampolla en bolo IV.

Actrapid en función de resultados obtenidos en control glucemia.

Heparina 40 mg una dosis diaria.

Levetiracetam 500 mg en desayuno y 750 mg en cena.

Sinvastatina 20 mg un comprimido en la cena.

Valsartán 80 mg un comprimido en el desayuno.

Paracetamol 1 g cada seis horas si precisa.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Respiración: Exfumador desde hace 23 años. Disnea acusada a pequeños esfuerzos. FR: 24 resp/min. Respiración taquipneica. Saturación O2: 87%con gafas nasales a 3 l minuto.TA:158/67mmHg. En la Rx de tórax se observa pérdida de volumen en hemitórax izquierdo con veladura por derrame pleural y formación de nivel hidroaéreo. Gasometría arterial: PH 7,41 PCO 43 PO2 64 Ácido láctico 4,1(acidosis respiratoria). Desde hace una semana duerme con el plano superior de la cama elevado porque le cuesta respirar.

Comer y beber adecuadamente: Dieta equilibrada controlada por cuidadoras de residencia. Peso 61 Kg.Talla:1,65 cm. IMC: 22,40. No necesita ayuda para comer. Bebe alrededor de 1,5 l de agua al día. Desde hace un mes hay que estar muy pendiente de él a la hora de las comidas porque el paciente ha perdido el apetito.

Necesidad de eliminar por las vías corporales: Ritmo intestinal normal. Aspecto y consistencia normal. Edemas en extremidades inferiores que llegan hasta el abdomen. Escasa diuresis en los últimos días. Autónomo para la eliminación.

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: Camina con bastón. Disnea a pequeños esfuerzos. Índice de Barthel 55(dependencia moderada). Escala de Lawton y Brody= 2 (elevada dependencia para las actividades instrumentales). Escala de Tinetti = 22 (riesgo de caídas). Todos los días por la mañana camina durante un ratito, con ayuda de su bastón por el jardín de la residencia.

Necesidad de dormir y descansar: No tiene problemas para conciliar el sueño aunque en las últimas semanas necesita elevar el cabecero de la cama por dificultades para respirar. El paciente afirma dormir bien pero pocas horas (cinco horas). No toma ningún fármaco para dormir.

Necesidad de escoger la ropa adecuada, vestirse y desvertirse: Sus cuidadores lo ayudan a vestirse. Lleva ropa adecuada para la estación del año.

Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: Temperatura 37,2ºC (febrícula). Lleva ropa acorde a la estación del año.

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Su aspecto es aseado. Sus cuidadores lo ayudan a ducharse y asearse todos los días. Escala de Norton 14 (riesgo medio de úlcera por presión).

Se preocupa mucho por su aspecto físico. Le gusta estar bien afeitado y aseado.

Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: Colaborador intenta seguir correctamente el tratamiento prescrito. Toma la medicación para la diabetes dislipemia, etc. de la manera indicada. Vacunado anualmente contra la gripe y COVID. Sus cuidadoras son las que se encargan de administrarle la medicación prescrita por su médico, pero todos los días les recuerda a sus cuidadoras que tiene que tomarla.

Comunicarse con los demás: Cuenta con el apoyo de los cuidadores de su residencia que le ayudan en las actividades básicas de la vida diaria. Cuenta con el apoyo de su sobrina que va a visitarlo los domingos por la tarde. Mantiene una buena relación con el resto de compañeros de la residencia. Se le realiza escala de Duke obteniendo un resultado de 42 por lo que el apoyo social percibido por el paciente es elevado. Se le realiza escala de Pfeiffer no detectando deterioro cognitivo al responder solo dos preguntas erróneas Se le realiza escala de Goldberg con un resultado de 14 lo que indica que el paciente tiene síntomas de ansiedad y depresión: Estos síntomas aparecen desde que el paciente se encuentra enfermo y están ocasionados por la preocupación por el deterioro de su estado de salud actual. También manifiesta mucha preocupación por su esposa que está diagnosticada de Alzheimer.

Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: Todos los domingos acude a la misa que tiene lugar en la residencia, donde comulga ya que es muy creyente.

Ocuparse de algo de tal manera que su labor tenga un sentido de realización personal: Se interesa por conocer los acontecimientos que están de actualidad, lee la prensa y ve las noticias en la televisión.

Participar en actividades recreativas: Acude todos los días al jardín de la residencia con sus compañeros, lee la prensa. Por las tardes juega a las cartas.

Aprender, descubrir, satisfacer la curiosidad personal: Conoce sus enfermedades y tratamientos.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

De autonomía:

1. Déficit de autocuidado: alimentación (suplencia parcial).

2. Déficit de autocuidado: vestido (suplencia parcial).

3. Déficit de autocuidado: baño/higiene (suplencia parcial).

4. Déficit de autocuidado: movilización (suplencia parcial).

5. Déficit de autocuidado: mantenimiento de la seguridad del entorno (suplencia parcial).

 

Problemas de independencia:

00032 Patrón respiratorio ineficaz: La respiración no proporciona una ventilación adecuada manifestada por alteraciones en la respiración, relacionado con taquipnea, disnea a pequeños esfuerzos, frecuencia respiratoria elevada 24 resp/min, Saturación O2 87% con gafas nasales a 3l x minuto.

NOC 0410 Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías aéreas.

NOC 00403 Estado respiratorio: ventilación.

NIC 3390 Ayuda a la ventilación.

NIC 003140 Manejo de las vías aéreas.

00026 Exceso de volumen de líquidos: El paciente presenta un aumento de la retención de líquidos isotónicos manifestado por cambios en el patrón respiratorio como disnea, ruidos respiratorios anormales (crepitantes), derrame pleural, y edema. Desequilibrio electrolítico, acidosis respiratoria, relacionado con compromiso con los mecanismos reguladores.

NOC 0600 Equilibrio electrolítico y ácido base.

NOC 0601 Equilibrio hídrico.

NIC 4120 Manejo de líquidos.

NIC 4130 Monitorización de líquidos.

0031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas: Incapacidad para eliminar las secreciones y obstrucciones del tracto respiratorio y para mantener las vías aéreas permeables manifestado por disnea, tos inefectiva, cambio en el ritmo y frecuencia respiratoria relacionado con secreciones bronquiales y derrame pleural.

NOC 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas.

NIC 3140 Manejo de la vía aérea.

NIC 3250 Manejo de la tos.

00092 Intolerancia a la actividad: Energía insuficiente para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas relacionado con desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno manifestado por disnea a pequeños esfuerzos.

NIC 5612 Enseñanza actividad ejercicio.

NIC 0180 Manejo de la energía.

00004 Riesgo de infección: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos relacionado con traumatismo, procedimientos invasivos (colocación de catéter intravenoso).

NOC 1902 Control del riesgo.

NIC 2240 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso periférico.

NIC 6540 Control de infecciones.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:

Se valorará el estado respiratorio del paciente cada 2-4 horas vigilando los parámetros respiratorios, ritmo, Saturación O2, profundidad prestando atención a los indicadores de dificultad respiratoria. Administrar Oxigenoterapia según prescripción médica con el fin de corregir la hipoxia, valorando en todo momento la respuesta del paciente, teniendo en cuenta que la PaO2 puede ser normal en reposo, pero puede disminuir con el ejercicio siendo necesario O2 en momentos de actividad.

Enseñar al paciente a respirar con los labios fruncidos, ya que con ellos aumenta la presión del aire intraluminal, lo que facilita la estabilidad interna de las vías respiratorias y puede evitar el colapso de éstas durante la respiración. Se registrará la respuesta del paciente a la técnica respiratoria. Se le enseñará al paciente la técnica de la doble tos. Esta técnica evita el colapso de las vías respiratorias de pequeño calibre, lo que puede ocurrir con la tos muy energética. Se le enseñaran las maniobras activas del drenaje postural para poder drenar las secreciones del árbol bronquial mediante las diferentes posiciones por el efecto de la gravedad. Si estas medidas no fueran suficientes se llevará a cabo aspiración para estimular el reflejo tusígeno y eliminar las secreciones. Una vez controlado su edema intersticial, se estimulará al paciente para que realice una correcta ingesta de líquidos (siempre y cuando no esté contraindicado) con el fin de mejorar la expectoración y viscosidad de las secreciones. Se enseñará al paciente técnicas de ahorro de energía adecuadas a su situación para prevenir la disnea a esfuerzos. Cuando se encuentre mejor le pediremos que ponga en práctica estas técnicas cada vez que tenga que desarrollar actividades de la vida diaria. Se le facilitará y explicará un programa de ejercicios adecuados a su situación para incrementar poco a poco la tolerancia al ejercicio. Se enseñará correctamente a alternar períodos de descanso y actividad. Diariamente se motivará al paciente para que continúe con el programa de ejercicios felicitándolo por los logros obtenidos y recordándole lo beneficioso que es para su salud.

Se enseñará al paciente a reconocer los signos y síntomas de infección pidiéndole que sí observa alguno de ellos nos avise inmediatamente. Utilizaremos técnicas de asepsia adecuadas para la inserción del catéter, mantenimiento y cambio. Se evitarán las manipulaciones innecesarias de las conexiones.

EJECUCIÓN

Al paciente se le administró la Oxigenoterapia y medicación pautada. Se le explicó y enseñó las técnicas respiratorias establecidas en el plan de cuidados. El paciente tenía solicitada una toracocentesis por lo que el médico de medicina interna se desplazó a la planta para realizarla. Una vez explicado al paciente en qué consistía la prueba y su finalidad se procedió a la realización de la misma. A los tres días el paciente presentó una crisis de disnea, con roncus, sibilancias, taquipnea y tiraje. Su saturación era de 76% con gafas de oxígeno a 3l x minuto. Se avisó al médico de guardia que pautó la administración de medicación Actocortina 200 + 2 ampollas de furosemida+ Ventimask al 35% 8l, consiguiendo que la saturación subiera a 84%. A continuación el médico de guardia se puso en contacto con cirugía para trasladar al paciente a quirófano y colocar un tubo de drenaje torácico. A las dos horas el paciente salió del quirófano con un drenaje pleural con 900 cc de líquido pleural purulento. Se recogió una muestra y se envió al servicio de microbiología. Se volvió a evaluar al paciente y se establecieron nuevos diagnósticos de enfermería con sus respectivos objetivos intervenciones y plan de cuidados

Nuevos diagnósticos de enfermería:

00132 Dolor relacionado con deterioro de la integridad pleural y presencia de drenaje torácico, manifestado por expresiones faciales de dolor y comunicación de dolor al personal sanitario.

NOC 1605 Control de dolor. 2102 Nivel de dolor.

NIC 1400 Manejo del dolor.2210 Administración de analgésicos.

00148 Temor relacionado con el proceso y el desarrollo de los acontecimientos, manifestado por inquietud, inseguridad, aprensión.

NOC 1210 Nivel de miedo.

NIC 4920 Escucha activa.

5340 Presencia.

534001 Ayudar al paciente a que se dé cuenta de que se está disponible, pero sin reforzar conductas dependientes.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:

Continuaremos con el plan de cuidados que habíamos elaborado, pero además añadiremos los siguientes cuidados:

Tendremos especial cuidado en controlar la glicemia por la administración de corticoides ya que el paciente está diagnosticado de diabetes mellitus tipo II.

Valorar el tamaño y el lugar de la herida del tubo de drenaje. Comprobar en cada turno tantas veces como sea necesario que los apósitos estén limpios y secos, si no es así cambiarlos.

Comprobar en cada turno, el aspecto, características y cantidad de líquido exudado por el drenaje, y registrarlo.

Es muy importante que el sistema de drenaje esté siempre bajo el nivel del tórax y en posición vertical. Advertirlo a todo personal sanitario y familiares que estén en contacto con el paciente.

La obstrucción del tubo de drenaje es una de las complicaciones más frecuentes de los sistemas de drenaje pleural. Para evitarlo comprobaremos regularmente que el tubo no esté acodado. Si observamos que los fluidos son escasos o nulos le pediremos al paciente que tosa con el fin de verificar si está obstruido. Si al toser el paciente fluctúa el sello de la cámara de agua es signo de obstrucción, y deberemos avisar al médico.

Comprobar por turno el sistema de drenaje, la mecánica respiratoria, saturación y frecuencia respiratoria, para detectar precozmente cualquier tipo de complicación.

Evitar cualquier tipo de tirón, explicarle al paciente y acompañantes que es muy peligroso que el tubo se saliera. Deben de evitar cualquier tipo de movimiento brusco, tirones etc. ya que el paciente corre riesgo de neumotórax.

Valorar frecuentemente el dolor del paciente, con el fin de disminuirlo, administrando la analgesia prescrita por el médico.

Animar al paciente a la movilización tan pronto como sea posible, ya que esto contribuye a que el exudado drenaje rápido, el paciente se recupere más rápido, y se pueda retirar antes el sistema de drenaje. Practicar la escucha activa con el fin de que pueda transmitirnos sus temores y sea capaz de controlarlos. Le brindaremos todo el apoyo necesario pero sin crear dependencias.

EJECUCIÓN ACTUALIZADA:

Se practicaron con el paciente las técnicas respiratorias programadas en el plan de cuidados. Se administró toda la medicación pautada por el médico.

Las muestras enviadas al servicio de microbiología dieron como resultado Tuberculosis. Tras el diagnóstico el paciente fue trasladado a la Unidad de Neumología en la 6ª planta para aislamiento respiratorio y administración de la medicación pautada (Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol, Estreptomicina), así como los nuevos cuidados de enfermería planteados por las enfermeras de la Unidad de neumología.

EVALUACIÓN

Durante la estancia en la Unidad al paciente se le practicaron todos los cuidados enfermeros pautados. Se le enseñaron todas las técnicas respiratorias (técnica de la doble tos, respiración con los labios fruncidos).Se le administró la medicación pautada por el médico. Tras un empeoramiento hubo que colocarle un sistema de drenaje torácico por lo que hubo que realizar una nueva valoración del paciente con nuevos diagnósticos, nuevas intervenciones, y un plan de cuidados actualizado.

El plan de cuidados no se pudo completar porque el paciente fue diagnosticado de TB pulmonar y lo trasladaron a la Unidad de Neumología para aislamiento respiratorio y tratamiento de TB.

Posteriormente (a los 10 días) fue trasladado al Hospital Geriátrico Sagrado Corazón de Jesús tras ser valorado por el médico geriatra, donde continuó con el tratamiento.

CONCLUSIONES

La tuberculosis es la segunda causa de muerte en el mundo por enfermedad infecciosa después del COVID 19 y por delante del VIH y el sida.

Se calcula que la tercera parte de la población mundial está infectada por el bacilo que causa la TB.

El diagnóstico precoz, el adecuado tratamiento con apoyo estrecho y su seguimiento favorece la tasa de curación y la ruptura de la cadena de contagios.

El diagnóstico de tuberculosis pleural representa un reto. El proceso diagnóstico tradicional usualmente requiere una biopsia pleural para estudio histológico y cultivo; estos estudios combinados con cultivo de líquido pleural y de esputo proporcionan la identificación de M. tuberculosis en el 90% de los casos.

La radiografía de tórax es la prueba más utilizada para descartar la enfermedad activa.

La toracocentesis es un procedimiento sencillo con pocas complicaciones que se puede efectuar si no existen alteraciones de la hemostasia y el grosor del derrame en decúbito es superior a 10mm.

 

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