Proceso de atención enfermera en paciente con herida quirúrgica complicada.

AUTORES

1. Paula Cristina Ondiviela Garcés Graduado en enfermería Universidad de Zaragoza. Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
2. Riaco David Bueicheku Buila Especialista en enfermería pediátrica. Graduado en enfermería Universidad de Zaragoza. Urgencias pediátricas Hospital Miguel Servet.
3. María del Mar Cuartero Funes. Especialista en enfermería obstétrico-ginecología. Graduada en enfermería Universidad de Zaragoza. Matrona en Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Ester Ventura Tazueco. Graduada en enfermería Universidad de Zaragoza. Centro de Salud Delicias Norte.
5. Andrés Jumilla Burugorría. Graduado en enfermería Universidad de Zaragoza. Hospital General de la Defensa.

RESUMEN

Realización de un plan de cuidados de enfermería, aplicando las correspondientes escalas, para paciente en postoperatorio (prótesis de cadera).

PALABRAS CLAVE

Cadera, herida, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Carrying out a nursing care plan, applying the corresponding scales, for a postoperative patient (hip replacement).

KEY WORDS

Hip, wound, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 75 años que vive con su marido en su domicilio. Vive en un piso con ascensor, accesible. Paciente con nivel socioeconómico medio. No tiene hijos, pero sus sobrinas van a verla muy a menudo y la ayudan en todo lo que pueden.

Antecedentes personales: Hipertensión arterial, dislipemia, osteoporosis, incontinencia de esfuerzo.

Intervenida quirúrgicamente de apendicectomía en 1995. Hace un mes sufrió una caída accidental mientras compraba y se fracturó la cadera izquierda. Es intervenida quirúrgicamente y se coloca prótesis sin incidencias, con retirada de puntos de herida quirúrgica hace dos semanas.

Medicación actual que toma diariamente: Simvastatina 40mg 0-0-1, Forteo SC mensual, enalapril 20mg 1-0-1.

No fumadora ni toma alcohol habitualmente.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Antecedentes familiares: Madre con hipertensión arterial, y padre cáncer de colon.

Mantenemos entrevista con paciente en la consulta, se crea ambiente tranquilo y de confianza. La paciente viene acompañada por su esposo por el que dice sentirse muy apoyada y ayudada. Informamos de los pasos a seguir y mantenemos la escucha activa. Conocemos a la paciente de las visitas domiciliarias que hemos realizado para la cura de la herida quirúrgica y nos interesamos por el estado de la misma. Nos comenta que estos últimos días la herida ha cambiado de aspecto y tiene un orificio por el que sale contenido purulento. Realizamos educación para la salud dando instrucciones de como curar la herida y qué signos y síntomas podrían ser preocupantes. La paciente también refiere deterioro progresivo de la movilidad hasta encontrar dificultad para realizar las actividades básicas de la vida diaria.

Exploración general:

Tensión Arterial: 133/84 mmHg.

Frecuencia Cardiaca: 111 p.m.

Temperatura: 36,5 ºC.

Saturación de Oxígeno: 98%

Peso: 73kg, según refiere la paciente ha perdido peso tras la intervención.

Paciente consciente y orientada. Bien hidratada y bien perfundida. Eupneica en reposo. Auscultación Pulmonar: Normoventila en todos los campos.

Peristaltismo normal. No se observan edemas.

Abdomen: Blando y depresible.

Herida quirúrgica que parece infectada, caliente y eritematosa. En el extremo izquierdo se observa orificio por el que sale exudado seropurulento.

Realizamos escala de Barthel para estimar el grado de dependencia de la paciente. La puntuación obtenida es de 100 puntos por lo que la paciente es autónoma.

• Alimentación: Independiente (10).
• Baño: Independiente: Necesita alguna ayuda (10).
• Vestido: Independiente (10).
• Aseo: Independiente: (10).
  • Deposición: Continente (10).
  • Micción: Continente (10).
• Uso WC: Independiente (10).
• Transferencias: Independiente (15).
• Deambulación: Camina solo (15).
• Escalones: Independiente (10).

En segundo lugar, vamos a realizar una valoración cognitiva con el cuestionario de Pfeiffer que nos salen 0 errores indicando que no hay deterioro cognitivo, siguiendo en la misma línea de la valoración cognitiva realizamos la Escala de Lawton Brody para valorar la capacidad de realización de actividades instrumentales de la vida diarias dando una puntuación de 8 la cual nos dice que el paciente no requiere de ayuda instrumental.

Por último valoramos con la Escala de Norton el riesgo de úlceras por presión, en la cual el resultado es de 17 que nos indica que el riesgo es mínimo o sin riesgo.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

00085- Deterioro de la movilidad física r/c intervención quirúrgica m/p cambios en la marcha (disminución de la velocidad y dificultad para iniciar el paso).

NOC: Cuidados personales: actividades de la vida diaria (00300).

NIC: Fomento del ejercicio (200).

Actividades:

• Valorar las ideas del paciente sobre el efecto del ejercicio físico en la salud.
• Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca de los ejercicios o la necesidad de los mismos.
• Ayudar a identificar un modelo positivo para el mantenimiento del programa de ejercicios.
• Instruir al paciente acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas de los ejercicios del programa.
• Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
• Ayudar al paciente a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios.

0046- Deterioro de la integridad cutánea r/c herida quirúrgica m/p destrucción de las capas de la piel.

Indicadores:

• Epitelización (110302): escasa (3).
• Resolución de la secreción purulenta (110303): ninguna (1).

NIC: Cuidados de las heridas (3660).

Actividades:

• Anotar las características de la herida y de cualquier drenaje producido.
• Comparar y registrar cualquier cambio producido en la herida.
• Limpiar la herida con solución salina y realizar cura de la misma, cada 48 horas.
• Atender el lugar de incisión, teniendo en cuenta la infección.
• Realizar vendaje y colocar de manera que se evite presión en la herida.

00155 Riesgo de caídas r/c deterioro de la movilidad física.

– Resultados (NOC):

• Estado neurológico.
• Detección del riesgo.
• Conducta de seguridad: prevención de caídas.

-Intervenciones (NIC):

• Manejo ambiental: seguridad.
• Prevención de caídas.

Actividades:

-Identificar las necesidades de seguridad.

-Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente.

-Eliminar los factores de peligro del ambiente.

BIBLIOGRAFÍA

1. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2009-2011.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swauson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Barcelona; Elsevier España, 2009.
3. McCloskey JC, Bulecheck GM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 4ª ed. Madrid: Elsevier 2005.