AUTORES
- Noelia Andrés Gómez. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Cecilia Delgado Lería. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Maria Pilar Ariño Cortés. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Beatriz Martín Maestro. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Mª Cristina Núñez Martínez. Diplomada en Enfermería. Hospital Virgen del Mirón.
- Cristina Artaso Lapeña. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
RESUMEN
El pioderma gangrenoso periostomal (PGP) es un trastorno inflamatorio, con baja incidencia y de difícil tratamiento(1). Se asocia a enfermedades inflamatorias intestinales y se presenta en la colitis ulcerosa entre el 1 y el 10% de los casos, y en la enfermedad de Crohn por debajo del 2%.
Las lesiones típicas del PGP se producen en la zona cubierta por el dispositivo adhesivo presentándose en forma de nódulos eritematosos si es profundo, o con vesículas y pústulas si es superficial. Estas lesiones son propensas a ulcerarse rápidamente produciendo ulceraciones a partir de 10 mm de diámetro1.
El paciente manifiesta dolor y sangrados, ocasionándole gran disconfort y necesidad de cambios frecuentes de dispositivo, lo que llega a condicionar un empeoramiento y la aparición de úlceras secundarias1.
Con frecuencia el diagnóstico se realiza basándose en la sintomatología, ya que los análisis de anatomía patológica y analíticos no aportan suficientes datos sobre la etiología de las ulceraciones. Es necesario hacer una biopsia de la zona para descartar otras patologías, como la vasculitis necrotizante, y cultivos de la herida para instaurar el tratamiento adecuado, ya que la infección contribuye a mantener o empeorar la herida1.
Para aplicar el tratamiento hay que tener en cuenta la enfermedad sistémica asociada, pudiendo responder a los corticoides. El tratamiento es largo, con un promedio de ocho meses de duración1.
PALABRAS CLAVE
Estomas quirúrgicos, Ileostomía, enfermedad de Crohn, piodermia gangrenosa, úlcera cutánea.
ABSTRACT
Peristomal pyoderma gangrenosum (PGP) is an inflammatory disorder with a low incidence and is difficult to treat. It is associated with inflammatory bowel diseases and occurs in ulcerative colitis between 1 and 10% of cases, and in Crohn’s disease in less than 2%.
The typical PGP lesions occur in the area covered by the adhesive device, presenting as erythematous nodules if it is deep or with vesicles and pustules if it is superficial. These lesions are prone to ulcerate rapidly, producing ulcerations from 10 mm in diameter.
The patient manifests pain and bleeding, causing great discomfort and the need for frequent changes of the device, which leads to a worsening and the appearance of secondary ulcers.
Diagnosis is often made on the basis of symptoms, since pathological and laboratory analyzes do not provide sufficient data on the etiology of ulcerations. It is necessary to do a biopsy of the area to rule out other pathologies, such as necrotizing vasculitis, and cultures of the wound to establish the appropriate treatment, since the infection contributes to maintaining or worsening the wound.
To apply the treatment, the associated systemic disease must be taken into account, being able to respond to corticosteroids. Treatment is long, lasting an average of eight months.
KEY WORDS
Surgical stomas, Ileostomy, Crohn disease, pyoderma gangrenosum, skin ulcer.
INTRODUCCIÓN
Paciente de 44 años diagnosticado de Enfermedad de Crohn, al que se le ha intervenido de una hemicolectomía derecha ampliada a íleon, con resección rectosigmoidea tipo HARTMANN en el contexto de una obstrucción intestinal.
El paciente acude a la consulta de enfermería derivado desde la planta de hospitalización. Está en tratamiento con HUMIRAR y Vitamina B12. Presenta una ileostomía de carácter, en principio, temporal.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente joven y autónomo para las ABVD y AIVD, que cursa el postoperatorio con una de las complicaciones más frecuentes asociadas al dispositivo de ostomía como son: las fugas de repetición. La primera actuación de enfermería se encamina hacia la detección y su evaluación, para la posterior resolución.
En la primera visita se valora un estoma semihundido y levemente estenosado, el cual presenta problema de fugas del dispositivo y escozor en la zona periostomal.
Durante las cuatro primeras visitas a la consulta, las cuales transcurrieron en un periodo de 3 semanas, la actuación de enfermería se encaminó a la resolución de la fuga de heces motivada por la retracción y estenosis del estoma, utilizando para ello:
- Pasta protectora moldeable hidrocoloides.
- Dispositivo flexible y convexo, con buena capacidad de adaptación a las zonas irregulares1.
- Cinturón para bolsa de ostomía.
Además de los materiales, se le dieron al paciente instrucciones para:
- El manejo y colocación de los dispositivos.
- La realización de curas en el domicilio.
- Manejo de la higiene de la zona de la ostomía.
- Realización de tactos digitales y dilatación digital de la boca del estoma para detectar empeoramiento de la estenosis de la boca del estoma.
Durante este periodo inicial el paciente mostró dificultades en el manejo de las curas y las repetidas fugas, así como reticencias a seguir las instrucciones para las dilataciones digitales.
Por ello, en este periodo el paciente desarrolló una dermatitis erosiva.
Segundo mes:
En esta siguiente etapa se sigue trabajando con el paciente en la misma línea, adquiriendo poco a poco destreza en el cuidado y manejo de su estoma, además del acompañamiento emocional.
Durante este mes sigue sin atreverse a la realización de dilataciones digitales, para lo cual se le ofrece la posibilidad de usar obturadores unas horas al día. Las lesiones erosivas experimentan una discreta mejoría y el paciente cada vez es más diestro en el manejo de los dispositivos y las pastas hidrocoloides.
Tercer mes:
Los conocimientos y el manejo del estoma por parte del paciente tienen una evolución lenta pero muy satisfactoria. Las lesiones erosivas están mínimamente presentes. El paciente está adaptando su vivienda a su nueva situación de salud y ha colocado un espejo nuevo en su domicilio para poder hacerse los cambios de dispositivo de pie con más comodidad.
Detectamos el empeoramiento de la evolución de la estenosis en dos meses ha pasado de 21 mm a 15 mm de diámetro de la boca del estoma, así que se decide reforzar y acompañar al paciente a vencer su miedo y se le cita 2 días a la semana en consulta para que realice las dilataciones acompañado del personal de enfermería.
Cuarto mes:
El paciente es totalmente autónomo en sus autocuidados, maneja a la perfección los dispositivos y los materiales, hace dilataciones diarias llegando a introducir 3º y 4º dedo de la mano izquierda con una evolución satisfactoria de su estenosis y resolución completa de las erosiones cutáneas, presenta una piel periostomal integra y de buen aspecto.
Sexto mes:
El paciente acude a consulta de enfermería por un empeoramiento generalizado, presenta dos ulceraciones periostomales, una a las 9 horas y otra entre las 3-5 horas.
Indagamos si el paciente ha dejado de hacer el aseo diario del estoma, lo hace cada 3 días coincidiendo con el cambio de la placa y ha dejado de ser constante en el uso de pastas y moldeables.
La actuación de enfermería se centra en reforzar los hábitos perdidos de higiene, manejo y utilización de los dispositivos.
Se varió el modelo y marca del dispositivo para valorar si las ulceraciones podían ser un decúbito por la convexidad fuerte de la placa.
Octavo mes:
Durante este periodo se han planificado cambios seriados del dispositivo. Las dos primeras semanas cambios diarios, utilizando: polvo y moldeables hidrocoloides. Se produce una gran mejoría con reducción de la superficie de la zona ulcerada.
A partir de la tercera semana, con la piel una vez epitelizada, se utilizan cremas barrera con buen resultado y remisión total de la úlcera.
Noveno mes:
El paciente debuta con una nueva ulceración de 10mm x 10mm a las 3 horas, en la misma zona que las semanas anteriores. El paciente esta vez manifiesta que no lo asocia a ninguna fuga ni episodio extraordinario.
Se insiste en aislar la zona, utilizando los métodos ya conocidos, polvo, moldeable, placa convexa ligera y cinturón para bolsa. Y la úlcera vuelve a remitir en cuestión de 10 días. El paciente nos trae los resultados de una colonoscopia reciente y los resultados confirman que está con un brote activo de la E. Crohn.
Décimo mes:
Paciente vuelve a la consulta con una recidiva de la última úlcera. Se recoge un cultivo del lecho ulceral (resultado de laboratorio negativo). Se trata en las sucesivas citas con apósitos de plata y pasta barrera hidrocoloide. Rápida mejoría de la úlcera, pero pasa a convertirse al paso de los días en un pequeño bulto endurecido, el cual se termina por secarse y desbridar, dejando debajo piel íntegra.
Esta última úlcera se cura y recidiva durante mes y medio más, a pesar de todas las medidas que se toman2:
- Cambio de dispositivos variando convexidad y flexibilidad.
- Polvos, pastas y anillos hidrocoloides.
- Apósitos de plata.
- Uso del cinturón.
- Hábitos de higiene.
- Pomada de Centella Asiática.
Doceavo mes:
Se hace una interconsulta con el Servicio de Digestivo y con el Servicio de Dermatología. Aparecen sobre la mesa sospechas de “Crohn metastásico” o “Pioderma gangrenoso”.
Se coordinan las citas y en cuestión de 10 días se le realiza en consulta de dermatología una biopsia de la zona de la ulceración recidivante.
El tratamiento que se ordena en consulta de dermatología es con pomada de Betametasona/Gentamicina con una discreta mejoría al inicio.
Veinte días después del inicio del tratamiento con Betametasona/Gentamicina, ayudado por cambios diarios del dispositivo y utilizando productos barrera para aislar la cura(2), la piel periostomal recupera la integridad.
El resultado de la anatomía patológica de la biopsia realizada por Dermatología arroja un resultado positivo para: “Lesión compatible morfológicamente con pioderma gangrenoso, en este contexto clínico”
CONCLUSIÓN
Basándonos en la experiencia adquirida con el caso de este paciente, se puede afirmar que es una patología de difícil diagnóstico. Se tiende a confundir en sus inicios con irritaciones, escoriaciones o úlceras asociadas a problemas como pueden ser: las fugas del dispositivo, los deficientes cuidados del estoma, la mala elección del dispositivo, o la falta de adaptación a este por ser rígidos, o de convexidad fuerte.
Una vez que tuvimos la seguridad de que el paciente se realizaba los cuidados de la ostomía con destreza, comenzamos a sospechar que podía haber algo más detrás de esas úlceras recidivantes de difícil manejo. El paciente tardó siete meses en ser totalmente autónomo en la realización del cuidado de su ostomía.
Se hizo entonces un seguimiento más estrecho para confirmar que los cuidados se estaban realizando según las pautas y fue cuando se gestionaron las interconsultas con los servicios de Dermatología y Digestivo. De esta última especialidad el paciente ya era conocido por ellos por el tratamiento de su E. de Crohn.
Es importante procurar que se demore lo menos posible la sospecha del diagnóstico de este tipo de patología para que se le pueda dar tratamiento específico lo antes posible.
BIBLIOGRAFÍA
- Difusión Avances de Enfermería (DAE). Manual de cuidados en ostomías. Autora: María del Carmen Vázquez García y Teresa Poca Prats.
- Cerdán Santacruz C, Caparros Sanz MR, Lancharro Bermúdez M, Mendoza Hernández JL, Cerdán Miguel J. Pioderma gangrenoso peri-ileostomía. Revista Española de Enfermedades Digestivas 2014;106(4): 285-288.
- Vujnovich A. Clinical treatment options for peristomal pyoderma gangrenosum. Br J Nurs. 2005 Sep 8-21;14(16):S4-8. doi: 10.12968/bjon.2005.14.Sup4.19735. PMID: 16215501
- L. Turrión-Merino, E. Hermosa-Zarza, L. Miguel, E. Muñoz-Zato. A Case Series of 4 Patients With Peristomal Pyoderma Gangrenosum: Review of Risk Factors and Treatment Response. Actas Dermo-Sifiliográficas (English Edition), Volume 107, Issue 3, April 2016, Pages e13-e17.
