Caso clínico. Deterioro cognitivo relacionado con ingreso por meningitis

 

AUTORES

1. Guiomar Macaya Modrego. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet (Zaragoza).
2. Cristina Tellado Fernández. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Materno-Infantil Miguel Servet (Zaragoza).
3. Paula Esteve Sancho. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
4. Alicia Rodríguez Guillén. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
5. Yasmina Malty Tirapo. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

La meningitis por herpes zoster es una infección inflamatoria de las meninges, las membranas que recubren el cerebro y la médula espinal, causada por la reactivación del virus varicela-zóster (VZV). Este virus es el mismo agente etiológico de la varicela en la infancia y del herpes zóster (HZ) en la adultez. La reactivación del VZV puede ocurrir años después de la infección primaria, particularmente en individuos con sistemas inmunitarios comprometidos. Esta condición puede llevar a diversas complicaciones, incluyendo el deterioro cognitivo.

Paciente mujer de 86 años, ingresa procedente de urgencias con cuadro de deterioro cognitivo agudo por Herpes Zoster y sospecha de meningitis por HZ.

PALABRAS CLAVE

herpes zoster, meningitis, deterioro cognitivo, NANDA.

ABSTRACT

Herpes zoster meningitis is an inflammatory infection of the meninges, the membranes covering the brain and spinal cord, caused by reactivation of the varicella-zoster virus (VZV). This virus is the same etiologic agent of chickenpox in childhood and herpes zoster (HZ) in adulthood. Reactivation of VZV can occur years after primary infection, particularly in individuals with compromised immune systems. This condition can lead to a variety of complications, including cognitive impairment.

An 86-year-old female patient is admitted from the emergency department with acute cognitive impairment due to Herpes Zoster and suspected HZ meningitis.

KEY WORDS

herpes zoster, meningitis, cognitive impairment, NANDA.

INTRODUCCIÓN

La meningitis por herpes zóster es una inflamación de las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal, provocada por la reactivación del virus varicela-zóster (VZV). Este virus, responsable de la varicela en la infancia, puede permanecer latente en el cuerpo y reactivarse posteriormente, causando herpes zóster.

La reactivación del virus varicela-zóster es la principal causa de esta forma de meningitis. Este virus puede reactivarse debido a un sistema inmunológico comprometido por enfermedades, tratamientos con medicamentos inmunosupresores o estrés; edad avanzada; estrés físico o emocional significativo¹.

Los síntomas de la meningitis por herpes zóster pueden incluir: cefalea, fiebre, rigidez en el cuello, fotofobia, náuseas y vómitos, confusión o cambios en el estado mental, dolor y erupciones cutáneas características del herpes zóster (aunque no siempre están presentes)².

El diagnóstico se realiza mediante la evaluación de la historia clínica, examen físico y pruebas de laboratorio. Entre las principales pruebas se encuentran:

1. Punción lumbar para analizar el líquido cefalorraquídeo (LCR) en busca de células inflamatorias y la presencia de ADN del VZV mediante PCR (reacción en cadena de la polimerasa).
2. Análisis de sangre para detectar anticuerpos contra el VZV.
3. Estudios de imagen, como la resonancia magnética (RM), para descartar otras posibles causas de los síntomas.

 

El tratamiento de la meningitis por herpes zóster generalmente incluye:

1. Antivirales, como aciclovir, famciclovir o valaciclovir, para reducir la replicación del virus.
2. Corticosteroides para disminuir la inflamación.
3. Medicamentos para controlar el dolor y otros síntomas asociados.
4. Hospitalización en los casos graves para proporcionar monitoreo y tratamiento intensivo.

 

El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado de la meningitis por herpes zóster son fundamentales para prevenir complicaciones graves y mejorar el pronóstico del paciente³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 86 años que acude al servicio de Urgencias por aparición, en los 5 días previos, de lesiones cutáneas en hemiabdomen izquierdo, precedidas de dolor costal sugestivas de Herpes Zoster diseminado. Al parecer la semana anterior había iniciado tratamiento con “Nervirex” (Brivudina), recetado por su médico de atención primaria, pero ante la persistencia de las lesiones y al asociar lesiones nuevas cutáneas en facies con sensación distérmica consulta en urgencias. En esta primera asistencia se cambia “Nervinex” por “Valtrex” (Valciclovir). Se toma PCR de las lesiones y sale positivo para el virus de la varicela zóster (VVZ).

A la semana siguiente, acude de nuevo a urgencias por dolor en región de la frente en territorio V1 supraciliar donde describen lesiones vesiculosas. Es dada de alta asociando al tratamiento de “Gabapentina”. Finalmente, a los 5 días acude por tercera vez a urgencias por deterioro del estado general con desorientación y pérdida de audición acompañado de dolor en oído izquierdo. Presenta náuseas y pérdida de apetito. Ya han desaparecido las lesiones de costado izquierdo y las de la frente. La exploración física no demuestra lesiones a nivel del conducto auditivo externo (CAE) y no presenta parálisis facial. Glasgow 14 sin focalidad neurológica. Los signos meníngeos son negativos. Se realiza analítica de sangre, inserción de vía venosa periférica en antebrazo izquierdo, TAC y PCR la cuál sale positiva en virus de la varicela zoster (VVZ). La impresión diagnóstica es de meningitis por herpes zoster.

Ingresa en la planta 13 de Infecciosos, habitación 1329, a las 21:00 pm.

Antecedentes personales: hipercolesterolemia, pero sin tratamiento activo. Presenta hipertensión arterial y la familia confirma que, aunque aparezca la medicación no lo toma. También tiene hipotiroidismo y toma “Eutirox” (75 mcg) una vez cada día. Tiene antecedentes quirúrgicos de faquectomía. Su hija dice que no es alérgica a nada, pero en la historia clínica se visualiza alergia a “Flumil”, “Celebrex” y “Penicilina” (sospecha).

A su ingreso, la paciente está consciente, pero no orientada. Colaboradora, verborréica y desorganizada. Sus constantes al ingreso son: 166/88 mmHg, 77lpm, 35,9ºC y 98%. Su hija comenta que hace una semana, la paciente era independiente para las actividades de la vida diaria (ABVD) y que es incontinente ocasionalmente. Se pauta dieta basal y se realiza TAC cerebral con resultados compatibles con meningioma. Se realiza punción lumbar sin obtención de líquido cefalorraquídeo y es vista por otorrinolaringología ya que la paciente refiere hipoacusia. Realizamos la escala Norton para prevenir el riesgo de UPP, la paciente obtiene una puntuación de 13, y recomendamos reevaluar en tres días. Realizamos escala Downton para prevenir el riesgo de caídas y obtenemos 8 puntos por lo que presenta un alto riesgo de caídas. También pasamos el cuestionario de Pfeiffer para evaluar el estado cognitivo de la paciente y obtiene 3 errores por lo que presenta un deterioro cognitivo leve. Recibe terapia intravenosa (IV) con Aciclovir y Esteroides IV. Se pauta analgesia para el dolor: Metamizol IV. La paciente empieza la rehabilitación.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

 

Respirar normalmente:

Su tensión arterial sistólica está alterada, presenta 177/89 mmHg y 98 lpm de frecuencia cardiaca. La saturación de oxígeno (96%) y temperatura (35,9ºC) son normales. La paciente no lleva oxigenoterapia, ni utiliza inhaladores. No presenta ruidos respiratorios, pero sí fatiga al andar y no coordina. No es fumadora.

 

Alimentación e hidratación:

Consume una dieta completa, con sal y azúcar. Sigue una dieta sana y equilibrada. Toma menos de 1,5 L de agua al día. Desde hace unos días no es capaz de comer sola y no tiene apetito. Presenta náuseas. No tiene ninguna alergia alimenticia.

 

Eliminación:

La paciente es continente y autónoma en la eliminación. Usa el WC y se asea, pero desde hace unos días precisa ayuda de sus hijas ya que no coordina al andar. No lleva sonda vesical, pero a veces mancha la ropa interior.

 

Moverse y mantener posturas adecuadas:

Necesita ayuda para moverse. No coordina los pasos, se fatiga al andar y no tiene equilibrio. Necesita ayuda de sus hijas. No lleva dispositivos de apoyo. No hace deporte. Se realiza escala Downton.

 

Dormir y descansar:

La paciente tiene insomnio desde hace años. Toma 2 mg de “Noctamid” (Lormetazepam) diariamente.

 

Vestirse/desvestirse:

Es capaz de elegir la ropa, pero necesita de ayuda para ponérsela.

 

Termorregulación:

Afebril.

 

Higiene y estado de la piel:

Buena higiene. Piel limpia. Se ducha correctamente gracias a su hija. No tiene el baño adaptado a sus necesidades. No presenta ninguna úlcera, pero sí presenta varios hematomas en extremidades. Se realiza escala de Norton.

 

Seguridad:

Consciente, pero no orientada en el espacio. Colaboradora, verborreica y desorganizada.

No tiene hábitos tóxicos. Su hija dice que no es alérgica a nada, pero en la historia clínica se visualiza alergia a “Flumil”, “Celebrex” y “Penicilina” (sospecha). Presenta alto riesgo de caídas según la escala Downton. Su domicilio no está adaptado a las nuevas necesidades de la paciente. Es capaz de controlar su medicación y no precisa ayuda para ello.

 

Comunicación:

La paciente vive sola. Desde hace unos meses se encuentra más aislada, habiéndose alejado de sus amistades y demandando más la compañía de sus dos hijas. Desde hace años presenta problemas de visión que han limitado las actividades que antes realizaba y con las que disfrutaba. Además, presenta pérdida de audición acompañado de dolor en el oído izquierdo.

 

Creencias y valores:

La paciente es católica practicante.

 

Autorrealización:

No se valora

 

Actividades recreativas y ocio.

No realiza actividades de ocio. Ve la TV y hace sopas de letras. Antes cocinaba mucho, sin embargo, su situación actual le impide realizarlo como antes.

 

Aprendizaje:

La paciente tiene dificultades para aprender de su enfermedad. Lleva buen control de medicación y de dieta. Realizamos un cuestionario de Pfeiffer.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NIC, NOC

NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física r/c disminución de las habilidades motoras finas y gruesas y la disminución del control y fuerza muscular m/p alteración de la marcha, enlentecimiento del movimiento, inestabilidad postural, disminución de la amplitud de movimientos, movimientos descoordinados, disfunción cognitiva, rigidez articular, dolor, deterioro del metabolismo y masa muscular insuficiente⁴.

NOC [0200] Ambular⁵.

Indicadores:

• [20003] Camina a paso lento.
• [20014] Anda por la habitación.
• [20017] Camina alrededor de obstáculos.

 

NOC [0001] Resistencia⁶.

Indicadores:

• [101] Realización de la rutina habitual.
• [106] Resistencia muscular.
• [109] Recuperación de la energía tras el descanso.

 

NIC [0221] Terapia de ejercicios: ambulación⁷.

Actividades:

• Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.
• Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente tiene inestabilidad.
• Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario.

 

NIC [0200] Fomento del ejercicio⁸.

Actividades:

• Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta.
• Controlar la respuesta del individuo al programa de ejercicios.
• Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo.

 

NANDA [00128] Confusión aguda r/c disfunción cognitiva y alteración de la ejecución psicomotora m/p

deterioro de la movilidad física, dolor, desorientación, verborrea y aislamiento⁹.

NOC [0006] Energía psicomotora¹⁰.

Indicadores:

• [602] Muestra concentración.
• [608] Muestra un nivel de energía estable.
• [609] Muestra capacidad para realizar las tareas diarias.

 

NOC [0900] Cognición¹¹.

Indicadores:

• [90013] Comprende el significado de situaciones.
• [90006] Memoria inmediata.
• [90011] Toma decisiones apropiadas.

 

NIC [4720] Estimulación cognitiva¹².

Actividades:

• Consultar con la familia para establecer el nivel basal cognitivo del paciente.
• Orientar con respecto al tiempo, lugar y persona.
• Mostrar sensibilidad por parte del cuidador, respondiendo con rapidez y de forma apropiada a las indicaciones del paciente.
• Fomentar el uso de un programa de multiestimulación (p. ej., cantar y escuchar música, actividades creativas, ejercicio, conversación, interacciones sociales o resolución de problemas) para estimular y proteger la capacidad cognitiva.

 

NIC [6490] Prevención de caídas¹³.

Actividades:

• Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
• Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).
• Disponer de una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.

 

NANDA [00132] Dolor agudo r/c brote de enfermedad infecciosa m/p expresiones verbales y faciales de la paciente y disminución de apetito¹⁴.

NOC [1605] Control del dolor¹⁵.

Indicadores:

• [160511] Refiere dolor controlado.
• [160505] Utiliza analgésicos como se recomienda.
• [160526] Utiliza estrategias de afrontamiento efectivas.

 

NOC [1211] Nivel de ansiedad¹⁶.

Indicadores:

• [121129] Trastorno del sueño.
• [121133] Nerviosismo.
• [121138] Dolor.

 

NIC [2210] Administración de analgésicos¹⁷.

Actividades:

• Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
• Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.
• Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE) según el tipo y la intensidad del dolor.

 

NIC [4920] Escucha activa¹⁸.

• Escuchar los mensajes y sentimientos inexpresados y además atender al contenido de la conversación.
• Ofrecer la respuesta en el momento adecuado para que refleje la comprensión del mensaje recibido.
• Utilizar el silencio/escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y preocupaciones.

 

CONCLUSIONES

A continuación, procedemos a analizar si los objetivos descritos han sido resueltos.

El deterioro de la movilidad física de la paciente se ha reducido considerablemente gracias a la rehabilitación y a las intervenciones que hemos realizado con ella. La paciente puede caminar de un lugar a otro (en distancias medias) con ayuda de un dispositivo de ayuda. Es pertinente seguir con la rehabilitación en la residencia.

Durante la estancia en la planta, hemos asegurado la seguridad personal y hemos estimulado la capacidad cognitiva de la paciente gracias a la comunicación asertiva y al ejercicio.

Con respecto al dolor, la paciente ha sabido comunicar a enfermería el nivel de dolor y ha sido correctamente controlado gracias a analgesia pautada por medicina.

Se decide alta domiciliaria del paciente tras mejoría, fin de tratamiento con Aciclovir y cese del dolor. Se prescribe analgesia oral para domicilio: Metamizol vía oral cada 8 horas si precisa.

 

BIBLIOGRAFÍA

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2. Meningitis vírica – Enfermedades cerebrales, medulares y nerviosas [Internet]. Manuale Merck versión para el público general. [citado 18 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.merckmanuals.com/es-us/hogar/enfermedades-cerebrales,-medulares-y-nerviosas/meningitis/meningitis-vírica

3. Culebrilla (herpes zóster) [Internet]. National Library of Medicine; [citado 18 de julio de 2024]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/shingles.html

4. NNNConsult [Internet]. [citado 18 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda/85

5. NNNConsult [Internet]. [citado 18 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc/200

6. NNNConsult [Internet]. [citado 18 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc/1

7. NNNConsult [Internet]. [citado 18 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic/221

8. NNNConsult [Internet]. [citado 18 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic/200

9. NNNConsult [Internet]. [citado 18 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda/128

10. NNNConsult [Internet]. [citado 18 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc/6

11. NNNConsult [Internet]. [citado 18 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc/900

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15. NNNConsult [Internet]. [citado 18 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc/1605

16. NNNConsult [Internet]. [citado 18 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc/1211

17. NNNConsult [Internet]. [citado 18 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic/2210

18. NNNConsult [Internet]. [citado 18 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic/4920