Caso clínico: deterioro del estado general en un adulto de edad avanzada

 

AUTORES

1. Alejandro Guiral Mallart. Hospital Universitario Cínico Lozano Blesa, Zaragoza (España).
2. Edelweis Elvira Saez. Hospital Universitario San Jorge, Huesca (España).
3. Celia Gay Aguarón. Hospital Royo Villanueva, Zaragoza (España).
4. José Ángel Alquézar García. Hospital General de la Defensa, Zaragoza (España).
5. Clara Pilar García Aznar. Hospital Royo Villanova, Zaragoza (España).
6. Carmela Gerosa Cisneros. Centro de Salud La Jota, Zaragoza (España).

 

RESUMEN

En este artículo se expone el caso clínico de un hombre de 82 años que ingresa en el servicio de Urgencias por un deterioro del estado general. Por lo que se procede a realizar una exploración inicial donde se recolectan los datos pertinentes para llevar a cabo la valoración según las catorce necesidades de Virginia Henderson. Finalmente, se elaborará un plan de cuidados siguiendo la taxonomía NANDA.

PALABRAS CLAVE

Deterioro clínico, disfunción cognitiva, anciano.

ABSTRACT

This article presents the clinical case of an 82-year-old man who is admitted to the Emergency Department due to a deterioration in his general condition.

Therefore, an initial examination is conducted to collect relevant data for carrying out the assessment according to Virginia Henderson’s fourteen basic needs. Finaly, a care plan will be developed following the NANDA taxonomy.

KEY WORDS

Clinical deterioration, cognitive dysfunction, age.

INTRODUCCIÓN

El deterioro del estado general es un síndrome muy prevalente en personas de edad avanzada debido al incremento del envejecimiento en la población mundial durante estos últimos años. Todo ello, impone nuevos retos para la Salud Pública ya que supone unos costos sociales, personales y económicos muy elevados¹.

Aparte del deterioro del estado físico general del paciente, el deterioro cognitivo cobra más importancia a la hora de sobrellevar la realización de las actividades básicas de la vida diaria. Implica una disminución importante en la independencia del paciente y añade una carga enorme a los cuidadores principales².

El deterioro cognitivo se define como la alteración del pensamiento, la memoria, el aprendizaje, el juicio y la toma de decisiones. El papel de enfermería es muy importante a la hora de la detección temprana de esta enfermedad para poder ayudar al paciente y a su entorno lo antes posible.

Entre los signos más habituales encontramos los siguientes: dificultad para concentrarse, comprender, recordar, completar actividades, solucionar problemas, seguir instrucciones, pérdida de memoria, cambios de ánimo repentinos, pérdida de la motivación y, en casos más avanzados, la desorientación³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente, varón de 82 años diagnosticado recientemente de fractura vertebral subaguda con estenosis de canal, motivo por el que desde hace un mes presenta una importante debilidad de miembros inferiores e incapacidad para la bipedestación. Es trasladado al servicio de Urgencias desde su domicilio por un deterioro progresivo del estado general desde hace unos diez días, con disminución del nivel de consciencia, reducción de la ingesta y tendencia a la hipotensión. Se retiró inicialmente su medicación neuroléptica (trazodona, diazepam, haloperidol) pese a lo cual persistió el deterioro del nivel de conciencia.

A la anamnesis por órganos y aparatos su hija niega tos, expectoración, sibilancias o aumento de secreciones. No se observa dolor abdominal, náuseas, vómitos o diarrea.

La última deposición que realizó el paciente fue hace tres días de características normales, aunque refiere estar estreñido y hace uso de “hierbas” de forma habitual para ir al baño llegando incluso a estar una semana y media sin defecar.

No posee clínica miccional ni alteraciones en la orina, refiere tener incontinencia urinaria por lo que usa pañal.

Presenta úlceras por presión en sacro y ambos talones, con curas periódicas por el personal de enfermería de su centro de salud de referencia. Con fiebre termometrada en domicilio de hasta 38,5ºC.

Niega hospitalizaciones recientes.

Dependiente para las actividades básicas de la vida diaria ya que posee un deterioro cognitivo avanzado. Vive en domicilio con su esposa y reciben ayuda a domicilio. Se jubiló de la construcción hace 20 años.

El paciente suele escuchar la misa todos los domingos en la radio con su mujer y después salen a pasear por su barrio para dar de comer a los patos del canal. Le encanta ver el programa de las 14h de la cadena 2 de televisión todos los días. Duerme sin apoyo de somníferos unas 6 horas al día. Realizaban juntos ejercicios de memoria, pero últimamente debido al deterioro cognitivo del paciente no era capaz de completar los juegos adecuadamente.

Durante la exploración, su esposa comenta que el paciente se encuentra cada vez más decaído emocionalmente, tendiente a la depresión al no poseer la independencia y capacidad cognitiva de años pasados.

Antecedentes:

• Personales: no tiene alergias medicamentosas ni a productos sanitarios conocidos.
• Médicos:
  • -Hipertensión arterial.
  • – Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (requiere de uso de BIPAP domiciliaria por las noches).
  • – Herpes zoster costal previo.
  • – Enfermedad de Alzheimer moderada-severa.
  • – Carcinoma de próstata no intervenido, optando por manejo conservador. Seguimiento en Urología.
  • – Fractura subaguda de cuerpo vertebral T12 sin compromiso neurológico. Estenosis mixta y moderada del canal medular (degenerativa y constitucional). Espondiloartropatía generalizada.
  • – Artritis por pirofosfato cálcico.

 

Tratamiento habitual:

– Losartán 50mg, 1 comprimido cada 24h.

– Furosemida 400mg, 1 comprimido cada 24h.

– Trazodona 100mg, 1 comprimido cada 24h.

– Memantina 10mg, 1 comprimido cada 12h.

– Tamsulosina/Dutasterida 0,5/0,4 mg, 1 comprimido cada 24h.

– Decapeptyl 22,5 mg, 1 inyectable cada 180 días.

– Fenitoina 100mg, 1 comprimido cada 24h.

– Haloperidol, 5 gotas cada 24 h.

– Foster 100/6 mcg, 2 inhalaciones cada 12h.

– Spiriva 2,5 mcg, 1 inhalación cada 24h.

– Hierro sulfato 256,30 mg, 1 comprimido cada 24h.

– Calcio 1,25 g/colecalciferol 400UI, 1 comprimido cada 24h.

 

Exploración:

Constantes a su llegada a Urgencias: TA 96/61 mmHg; FC 97 lpm; SpO2 97% con cánulas nasales a 2l; Tª 36,5ºC.

Estado general conservado, somnoliento, desorientado en las tres esferas (deterioro cognitivo avanzado). Ligeramente taquipneico, sin aumento del trabajo respiratorio. Su hija comenta que era fumador de unos 15 cigarrillos al día hasta hace un par de años.

Auscultación: tonos rítmicos sin soplos. Auscultación de campos anteriores dificultosa por poca colaboración. Murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos sobreañadidos.

Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. Sin signos de peritonismo. No se palpan masas ni megalias.

Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Úlceras por presión en ambos talones y región sacra. Fondo necrótico sin signos locales de sobreinfección. No se encuentran síntomas de desnutrición, sigue una dieta equilibrada según su hija.

Pruebas Complementarias:

Se realiza una analítica de sangre completa, hemocultivos y urocultivo para descartar patología infecciosa.

Radiografía de tórax y abdominal: no se visualizan imágenes de condensación alveolar. Se observan heces y gas en marco cólico, sin objetivarse gas extraluminal.

TC craneal: sin alteraciones patológicas agudas relevantes. No hay signos de hipertensión intracraneal.

 

Juicio Clínico:

1. Sepsis sin foco.

– Sin aislamiento microbiológico, dependiente de resultados de hemocultivos.

– Sin criterios de multirresistencia.

2. Hipernatremia.

3. Hipopotasemia leve.

Plan de Actuación:

– Se ingresa a cargo de Medicina Interna.

– Se pauta tratamiento antibioterapia de amplio espectro con meropenem, en espera de resultados de cultivos y evolución clínica.

– Se solicita analítica de control para mañana.

– Dada la situación basal del paciente y contexto de pluripatología y fragilidad, consideramos que en caso de empeoramiento no sería candidatos a medidas invasivas en UCI, debiendo priorizar medidas de confort.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respirar: ligeramente taquipneico, manteniendo saturaciones del 97% con cánulas nasales a 2 litros. Radiografía de tórax sin alteraciones. Exfumador de 15 cigarrillos al día. Requiere del uso de la BIPAP domiciliaria por las noches ya que padece EPOC.

Necesidad de nutrición e hidratación: ingresa con un cuadro de reducción de las ingestas. En el día a día come equilibrado y realiza una adecuada ingesta de líquidos. No tiene intolerancias alimenticias. Buen aspecto de piel y mucosas.

Necesidad de eliminación: el paciente refiere tener incontinencia urinaria y usa pañal. Realiza deposiciones de aspecto normal, aunque últimamente está estreñido y, para ello, usa “hierbas” de forma habitual. Puede llegar a estar una semana y media sin defecar.

Necesidad de actividad-ejercicio: desde hace un mes refiere tener una importante debilidad en las extremidades superiores e incapacidad para la bipedestación. Es dependiente en las actividades básicas de la vida diaria y reciben ayuda externa en su hogar.

Necesidad de descanso y sueño: duerme unas 6 horas al día.

Necesidad de vestirse/desvestirse: dependiente para vestirse adecuadamente según las actividades que realiza y el tiempo.

Necesidad de termorregulación: hipertérmico en su domicilio, registrando una temperatura de 38,5ºC. En la exploración se mide una temperatura de 36,5ºC (afebril).

Necesidad de higiene y protección de la piel: presenta un buen aspecto general y buena hidratación de la piel y las mucosas. Presenta úlceras por presión en ambos talones y región sacra con curas periódicas por parte del equipo de enfermería de su centro de salud.

Necesidad de evitar peligros: el paciente se encuentra somnoliento y desorientado en las tres esferas. Está muy decaído emocionalmente, tendiente a la depresión.

Necesidad de comunicarse: presenta un deterioro cognitivo avanzado.

Necesidad de valores/creencias: escucha todos los domingos la misa en la radio con su mujer.

Necesidad de autorrealización: se jubiló de la construcción hace 20 años.

Necesidad de participar en actividades recreativas: sale a pasear con su mujer después de escuchar la misa todos los domingos para dar de comer a los patos. Se encuentra impedido para la bipedestación debido a su estado actual. Le encanta ver un programa de la cadena 2 de la televisión.

Necesidad de aprender: debido al deterioro cognitivo, el paciente ya no es capaz de llevar a cabo los juegos de memoria que realizaba anteriormente.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^4,5,6

NANDA: (00279) Deterioro de los procesos de pensamiento.

• Dominio 5: Percepción/cognición.
• Clase 4: Cognición.

 

NOC (indicadores):

• 0900: Cognición.
  • 90005: Está orientado.
  • 90006: Memoria inmediata.
• 0901: Orientación cognitiva.
  • 90101: Se autoidentifica.
  • 90102: Identifica a los seres queridos.
  • 90103: Identifica el lugar donde está.
  • 90107: Identifica la estación actual.

 

NIC (intervenciones):

• 4720: Estimulación cognitiva:
  • Consultar con la familia para establecer el nivel basal cognitivo del paciente.
  • Orientar con respecto al tiempo, lugar y persona.
  • Colocar objetos familiares y fotografías en el ambiente del paciente.
• 4760: Entrenamiento de la memoria
  • Recordar experiencias pasadas con el paciente, según corresponda.
  • Remitir a terapia ocupacional, si es apropiado.
  • Identificar y corregir con el paciente errores de orientación.

 

NANDA: (00238) Deterioro de la bipedestación.

• Dominio 4: Actividad/reposo.
• Clase 2: Actividad/ejercicio.

 

NOC (indicadores):

• 0914: Estado neurológico: función sensitiva/motora medular.
  • 91402: Función autónoma.
  • 91405: Fuerza del movimiento de la extremidad.
• 0212: Movimiento coordinado.
  • 21205: Control del movimiento.
  • 21206: Estabilidad del movimiento.

 

NIC (intervenciones):

• 0226: Terapia de ejercicios: control muscular.
  • Vestir al paciente con prendas cómodas.
  • Ayudar al paciente a formular objetivos realistas y mensurables.
  • Colaborar con los cuidadores a domicilio respecto al protocolo de ejercicios y las actividades de la vida diaria.
• 6490: Prevención de caídas.
  • Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
  • Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.

 

NANDA: (00011) Estreñimiento: evacuación de heces infrecuente o con dificultad.

• Dominio 3: Eliminación e intercambio.
• Clase 2: Función gastrointestinal.

 

NOC (indicadores):

• 1015: Función gastrointestinal.
  • 101503: Frecuencia de deposiciones.
  • 101506: Volumen de las deposiciones.
  • 101517: Aumento de peristaltismo visible.
• 0501: Eliminación intestinal.
  • 50104: Cantidad de heces en relación con la dieta.
  • 50121: Eliminación fecal sin ayuda.

 

NIC (intervenciones):

• 0430: Control intestinal.
  • Anotar la fecha de la última defecación.
  • Administrar supositorios de glicerina, si es necesario.
  • Instruir al paciente/familiar sobre los alimentos de alto contenido en fibras, según corresponda
• 4120: Manejo de líquidos.
  • Contar o pesar los pañales.
  • Vigilar el estado de hidratación.

 

NANDA: (00312) Lesión por presión en el adulto.

• Dominio 11: Seguridad/ protección.
• Clase 2: Lesión física.

 

NOC (indicadores):

• 1101: Integridad tisular: piel, membrana y mucosas.
  • 110104: Hidratación.
  • 110113: Integridad de la piel.
  • 110123: Necrosis.

 

NIC (intervenciones):

• 3520: Cuidados de las úlceras por presión.
  • Enseñar a los miembros de la familia/cuidador a vigilar si hay solución de continuidad de la piel, según corresponda.
  • Controlar el estado nutricional.
  • Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.
  • Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño, estadio, posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
• 3540: Prevención de úlceras por presión.
  • Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
  • Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.
  • Humedecer la piel seca intacta.
  • Controlar la movilidad y actividad del paciente.

 

NANDA: (00125) Impotencia.

• Dominio 9: Afrontación/Tolerancia al estrés.
• Clase 2: Respuesta de afrontamiento.

 

NOC (indicadores):

• 1309: Resiliencia personal.
  • 130903: Expresa emociones.
  • 130906: Muestra una autoestima positiva.
• 1208: Nivel de depresión.
  • 120809: Insomnio.
  • 120814: Tristeza.
  • 120801: Estado de ánimo deprimido.

 

NIC (intervenciones):

• 5270: Apoyo emocional.
  • No exigir demasiado del funcionamiento cognitivo cuando el paciente esté enfermo o fatigado,
  • Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
• 1800: Ayuda con el autocuidado.
  • Establecer una rutina de actividades de autocuidado.
  • Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.

 

CONCLUSIÓN

El deterioro general en personas de edad avanzada es un proceso vital asociado con el envejecimiento, a medida que las personas envejecen, pueden experimentar una disminución gradual en su capacidad física y cognitiva.

El deterioro cognitivo presenta alteraciones en el aprendizaje, el pensamiento, la memoria, el juicio y la toma de decisiones. Es importante identificar los signos de esta enfermedad lo antes posible ya que conlleva una disminución en la calidad de vida tanto de los pacientes como de los familiares y entorno más cercano.

Por ello, el establecimiento de medidas y ejercicios mediante la colaboración de los diferentes profesionales de la salud con los cuidadores principales es imprescindible para paliar los efectos de la enfermedad y así permitir que el enfermo se encuentre más preparado para realizar las actividades básicas de la vida diaria de la forma más independiente posible.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Benavides-Caro CA. Cognitive impairment in the elderly. Rev Mex Anestesiol. 2017 Apr 1;40(2):107–12.

2. Yvonne Sánchez Gil II, Pérez Martínez II VT, Auxiliar Policlínico Docente P, Betancourt A, Playa municipio, Habana L. The cognitive functioning in the elderly: attention and perception in the older adult.

3. Definición de deterioro cognitivo – Diccionario de cáncer del NCI – NCI [Internet]. [cited 2023 Jul 11]. Available from: https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionarios/diccionario-cancer/def/deterioro-cognitivo

4. NNNConsult [Internet]. [cited 2023 Jun 5]. Available from: https://www.nnnconsult.com/

5. Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) Medición de Resultados en Salud. [cited 2023 Jun 5]; Available from: www.medilibros.com

6. Valdespina Aguilar C. CLASIFICACIONES NANDA, NOC, NIC 2018-2020. 2019 [cited 2023 Jun 5]; Available from: https://contenidos.salusplay.com/hubfs/ebooks/Clasificaciones-NANDA-NOC-NIC-2018-2020.pdf