Caso clínico: diabetes mellitus tipo II.

10 febrero 2024

AUTORES

  1. Julia Garcés Lázaro. Graduada en Enfermería. Servicio Cardiología Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Sara moreno alhambra. Graduada en Enfermería. Servicio Medicina Interna Hospital Royo Villanova.
  3. Ángela Garrido Ruiz. Graduada en Enfermería. Servicio Hospital de Día. Hospital San Juan de Dios.
  4. Sara Gil Jiménez. Graduada en Enfermería. Servicio de Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Alejandra Pérez Tesa. Graduada en Enfermería. Servicio UCI. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  6. Victoria Monterde Legido. Graduada en Enfermería. Enfermera Escolar en el Centro de Educación Vadorrey Les Allés. 

 

RESUMEN

Paciente es un varón de 60 años, obeso que padece de hipertensión, viene a la consulta de enfermería tras ser diagnosticado de diabetes mellitus tipo II por su médico de AP, quien le receta un antidiabético oral (ADO), metformina, un comprimido al día, y le cita con enfermería para darle información sobre el cambio de estilo de vida que debe hacer.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus tipo II, obesidad, hiperglucemia, antidiabéticos orales.

ABSTRACT

The patient is a 60-year-old, obese man who suffers from hypertension. He comes to the nursing clinic after being diagnosed with type II diabetes mellitus by his PC doctor, who prescribes an oral antidiabetic drug (OAD), metformin, one tablet a day, and makes an appointment with nursing to give you information about the lifestyle change you should make.

KEY WORDS

Diabetes mellitus type II, obesity, hyperglycemia, oral antidiabetics.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

VALORACIÓN:

EXPLORACIÓN FÍSICA:

El paciente durante la consulta está en todo momento consciente y orientado.

Paciente independiente ABVD y AIVD.

CONSTANTES VITALES:

  • Tensión arterial: 127/83 mmHg.
  • Saturación de oxígeno: 97% O2.
  • Frecuencia cardíaca: 90 lat/min.
  • Temperatura: 36,5 ºC.
  • Altura: 1,75 m; Peso: 95 kg.
  • IMC: 31

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Usamos para la valoración del estado del paciente el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.

1.- Respirar normalmente: Tomamos las constantes vitales al paciente y todas se encuentran dentro de rango, el paciente nos informa que es hipertenso pero que toma enalapril.

2.- Comer y bebe adecuadamente: Consume dieta baja en sal por su hipertensión. No tiene alergias conocidas. Le realizamos test de riesgo nutricional1.

(anexo 1) en el que saca una valoración de 5, es decir que tiene un riesgo nutricional moderado.

3.- Eliminar los desechos corporales: Es continente y puede usar el baño sin necesidad de ninguna ayuda. También mantiene control de esfínteres.

4.- Moverse y mantener una buena postura. No necesita ningún tipo de ayuda para andar ni moverse.

Nos cuenta que no hace mucho deporte ya que por su obesidad se cansa al hacer ejercicio moderado.

5.- Dormir y descansar: No necesita ningún fármaco para ayudarle a dormir ya que duerme bien.

6.- Vestirse y desvestirse: Se viste y desviste él solo sin necesitar ayuda.

7.- Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: El paciente tiene una temperatura corporal normal. Se viste de acuerdo con el tiempo que hace en la calle.

8.- Mantener el cuerpo limpio: El paciente parece tener una higiene adecuada.

9.- Prevenir los peligros ambientales: No tiene alergias conocidas.

El paciente nos cuenta que toma todos los días una cerveza o dos también nos informa de que es fumador. le realizamos el test Fagerström1 en el que saca una puntuación de 3 sobre 10 por lo que su adicción es baja.

10.- Comunicarse: Tiene una vida social normal y un trato bueno con su familia.

11.- Vivir según las creencias: Acepta su diagnóstico con normalidad.

12.- Trabajo satisfactorio: Está prejubilado desde hace un par de años. Tiene una situación económica buena.

13.- Ocio y acciones recreativas: En su tiempo libre suele ver la televisión y leer.

14.- Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo: No parece tener ningún problema para entender que tiene que cambiar su alimentación y que tiene que realizar ejercicio regularmente.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC4

NANDA [00232] OBESIDAD:

DEFINICIÓN: Problema en el cual un individuo acumula un nivel anormal o excesivo de grasa para su edad y sexo, que excede los niveles de sobrepeso

Obesidad relacionada con (r/c) conducta sedentaria durante más de 2 horas al día y con Picoteo frecuente, manifestado por (m/p) índice de masa corporal de 32.

NANDA [00085] DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA:

DEFINICIÓN: Limitación del movimiento físico independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades

Deterioro de la movilidad física relacionado con (r/c) índice de masa corporal de 32 manifestado por (m/p) disnea de esfuerzo.

NANDA [00239] RIESGO DE DETERIORO DE LA FUNCIÓN CARDIOVASCULAR:

DEFINICIÓN: Vulnerable a factores internos o externos que pueden dañar uno o más órganos vitales, así como el propio sistema circulatorio

Riesgo de deterioro de la función cardiovascular manifestado por (m/p) obesidad y diabetes mellitus tipo II.

PLANIFICACIÓN

NANDA [00232] OBESIDAD.

DEFINICIÓN: Problema en el cual un individuo acumula un nivel anormal o excesivo de grasa para su edad y sexo, que excede los niveles de sobrepeso.

NOC [1627] conducta de pérdida de peso.

DEFINICIÓN: Acciones personales para perder peso con dieta, ejercicio y modificación de la conducta.

INDICADOR: [162702] Selecciona un peso diana saludable. Valorado en escala n: 1.

OBJETIVO: Perderá al menos 4 kg en cuatro semanas.

NIC [1100] manejo de la nutrición.

DEFINICIÓN: proporcionar y fomentar una ingesta equilibrada de nutrientes.

ACTIVIDADES:

La enfermera Instruirá al paciente sobre sus necesidades nutricionales (es decir, comentar las directrices dietéticas y las pirámides de alimentos).

Enseñar al paciente sobre las modificaciones dietéticas necesarias, según se precise

La enfermera le proporcionará, en la consulta, una selección de alimentos mientras se orienta al paciente hacia opciones dietéticas más saludables.

NOC [1854] conocimiento: dieta saludable.

DEFINICIÓN: Grado de conocimiento transmitido sobre una dieta nutritiva y equilibrada.

INDICADOR: [185408] Alimentos compatibles con las pautas nutricionales recomendadas. valoración en escala: ningún conocimiento.

OBJETIVO: Seguirá de manera continuada una dieta baja en grasas y en azúcares.

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA [00085].

DEFINICIÓN: Limitación del movimiento físico independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC [0001] resistencia.

DEFINICIÓN: Capacidad para mantener la actividad.

INDICADOR: [102] Actividad física. Valorado en escala a: gravemente comprometido.

OBJETIVO: El paciente en dos semanas será capaz de andar durante 1 hora seguida.

NIC [0200] fomento ejercicio físico.

DEFINICIÓN: Facilitar regularmente la regulación de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.

ACTIVIDADES:

Determinar la motivación del paciente para empezar con el programa de ejercicios.

La enfermera informará al paciente acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.

La enfermera animará durante las consultas a que el paciente comience a hacer ejercicio, en este caso andar, y más tarde se le animará a que aumente paulatinamente el tiempo durante el que camina.

NOC [2004] forma física.

DEFINICIÓN: Ejecución de actividades físicas con vigor.

INDICADOR: [200407] Función respiratoria. Valoración en escala a: 3.-moderadamente comprometido.

El paciente en un mes habrá dejado de fumar.

NIC [4490] ayuda a dejar de fumar.

DEFINICIÓN: Ayudar a un paciente para que deje de fumar.

ACTIVIDADES:

La enfermera ayudará al paciente a identificar las razones para dejar de fumar y las barreras que lo impiden.

Ayudar al paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a los aspectos psicosociales que influyen en la conducta de fumar.

La enfermera ayudará al paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a los aspectos psicosociales que influyen en la conducta de fumar.

RIESGO DE DETERIORO DE LA FUNCIÓN CARDIOVASCULAR [00239].

DEFINICIÓN: Limitación del movimiento físico independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC [1619] autocontrol: diabetes1-3.

DEFINICIÓN: Acciones personales para manejar la diabetes, su tratamiento, y para evitar las complicaciones.

INDICADOR: [161917] Utiliza medidas preventivas para reducir el riesgo de complicaciones. Valorado en escala m: 1.-nunca demostrado.

OBJETIVO: El paciente tendrá controlado en todo momento sus niveles de azúcar en sangre.

NIC [5618] enseñanza: procedimiento/ tratamiento.

DEFINICIÓN: Preparación de un paciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento o tratamiento prescrito.

ACTIVIDADES:

Se informará al paciente sobre productos sustitutivos de la nicotina.

La enfermera enseñará al paciente cómo participar durante su tratamiento, según corresponda.

NOC [1820] conocimiento: control diabetes.

DEFINICIÓN: Grado de conocimiento transmitido sobre la diabetes, su tratamiento y la prevención de complicaciones.

INDICADOR: [182006] Hiperglucemia y síntomas relacionados. valorado en escala u: ningún conocimiento.

OBJETIVO: El paciente conocerá los síntomas y lo que hay que hacer ante una hiperglucemia.

NIC [2120] manejo hiperglucemia.

DEFINICIÓN: Prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre superiores a lo normal.

ACTIVIDADES:

El paciente vigilará la glucemia diariamente y apuntará los resultados durante dos semanas.

El personal sanitario fomenta el autocontrol de la glucemia por parte del paciente.

EJECUCIÓN

En general no hemos tenido demasiados problemas para que el paciente siga las actividades que en un principio habíamos planificado para él. Y los mayores problemas que hemos encontrado ha sido motivar al paciente para que fuese constante con la actividad física.

El objetivo principal es que el paciente baje de peso para así controlar mejor su diabetes y minimizar lo posible, con el tiempo, el uso de ADOs e impedir que tenga que utilizar insulinas. Aunque al principio ha costado que el paciente bajara todos los días a caminar, al final se ha conseguido convencerle de los beneficios de bajar de peso y las consecuencias de no hacerlo. En lo que a dieta se refiere, según nos ha ido contando ha seguido las indicaciones siguiendo una dieta adecuada.

Otro objetivo importante es el de que él pueda identificar los síntomas de una hiperglucemia para así poderlos tratar cuanto antes, en todo momento el paciente ha puesto interés y ha preguntado todas sus dudas por lo que no hemos tenido ningún problema.

El objetivo de dejar de fumar ha ido mejor de lo que se esperaba, ya que no ha hecho falta la utilización de nicotina ni de otros fármacos para dejar de fumar.

EVALUACIÓN

NOC [1627] conducta pérdida de peso.

Objetivo: El paciente perderá 4 kg en 4 semanas.

A las cuatro semanas había perdido 5 kg. Valor en la escala n: 5.

El resultado de este objetivo ha sido anticipado ya que en la tercera semana ya había perdido los kilos que se habían previsto perder al mes.

NOC [1854] CONOCIMIENTO: DIETA SALUDABLE.

Objetivo: El paciente seguirá de manera continuada una dieta baja en grasas y en azúcares.

El paciente sigue en todo momento la dieta y conoce los alimentos que no puede comer. Valor en la escala u:4 conocimiento sustancial.

NOC [0001] RESISTENCIA.

Objetivo: El paciente en dos semanas será capaz de andar durante 1 hora seguida.

El paciente no es capaz de caminar 1 hora seguida a las dos semanas de comenzar, tarda 3 semanas en conseguirlo.

El resultado no es positivo ya que el paciente tarda 1 semana más en conseguir el objetivo, a las 3 semanas el valor en la escala a, es de 3, moderadamente comprometido.

NOC [2004] FORMA FÍSICA.

Objetivo: El paciente en un mes habrá dejado de fumar.

El paciente a las 3 semanas ya no fumaba y en ningún momento preciso de fármacos para ayudar a superar su adicción al tabaco. Y la valoración de su función respiratoria en la escala a: 2.-Moderadamente comprometido.

Como el paciente dejó de fumar antes de lo previsto, el resultado que hemos conseguido es adelantado.

NOC [1619] AUTOCONTROL: DIABETES.

Objetivo: El paciente tendrá controlado en todo momento sus niveles de azúcar en sangre.

El resultado ha sido positivo, ya que el paciente sigue todas nuestras indicaciones sobre el control de azúcar por lo que se le ha valorado en la escala m: 4.-siempre demostrado.

NOC [1820] CONOCIMIENTO: CONTROL DIABETES.

Objetivo: El paciente conocerá los síntomas y lo que hay que hacer ante una hiperglucemia.

El resultado conseguido en este objetivo ha sido positivo, el paciente conoce qué hacer en un episodio de hiperglucemia.

El conocimiento del paciente sobre el autocontrol de la diabetes se le ha valorado en la escala u: 4.-conocimiento sustancial.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. CuestionarioEnfermeria2004.pdf [Internet]. [citado 4 de julio de 2023]. Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/sites/default/files/sincfiles/wsas-media-pdf_publicacion/2020/CuestionarioEnfermeria2004.pdf
  2. Elsevier Clinical Skills [Internet]. [citado 14 de abril de 2021]. Disponible en: https://www.elsevierclinicalskills.es/default.aspx?language=es-ES
  3. Colegio Oficial de Enfermería de Cantabria: Nuberos Científica: Caso clínico: Diabetes mellitus tipo 2 [Internet]. [citado 4 de julio de 2023]. Disponible en: https://www.enfermeriacantabria.com/enfermeriacantabria/web/articulos/13/106
  4. NNNConsult [Internet]. [citado 4 de julio de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/

 

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