AUTORES
- Marta Ciria Ponce. Enfermera 061 Aragón.
- Sara Navarro González. Enfermera Hospital Provincial de Zaragoza.
- Ana Gimeno Fontelles. Enfermera en Hospital del Oriente de Asturias Francisco Grande Covián. Zaragoza
- Julia Grau Laganga. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. CS Canal Imperial. Zaragoza.
- Patricia Fernández de Bobadilla Delgado. Enfermera en Hospital de Jaca.
- Alba Arroyo Salinas. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. CS Puerta del Carmen. Zaragoza.
RESUMEN
La disnea es uno de los síntomas más frecuentes de asistencia en los servicios de urgencias. Se percibe como una sensación desagradable relacionada con la respiración, incluyendo falta de aire, sensación de trabajo/esfuerzo o de opresión en el pecho 1.
Se valorará frecuencia respiratoria (valores normales entre 12 y 22 respiraciones por minuto en adultos sanos) 1.
En el examen se realiza analitica de sangre arterial para valorar los niveles de pH, así como una radiografía de tórax para la realización de un diagnóstico de la causa de la disnea 1.
El tratamiento de la disnea se basa en el soporte ventilatorio no invasivo como gafas nasales de alto flujo, presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) y ventilación no invasiva (VNI) 1.
PALABRAS CLAVE
Disnea y diagnóstico.
ABSTRACT
Dyspnea is one of the most common symptoms of ED attendance. It is perceived as an unpleasant sensation related to breathing, including shortness of breath, a feeling of work/exertion or chest tightness 1.
Respiratory rate will be assessed (normal values between 12 and 22 breaths per minute in healthy adults) 1.
In the examination, arterial blood tests are performed to assess pH levels, as well as a chest X-ray to make a diagnosis of the cause of dyspnea 1.
Treatment of dyspnea is based on non-invasive ventilatory support such as high-flow nasal goggles, continuous positive airway pressure (CPAP) and non-invasive ventilation (NIV) 1.
KEY WORDS
Dyspnea and diagnosis.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente varón de 92 años, acude a Urgencias del Hospital San Jorge de Huesca derivado por su médico de atención primaria (MAP) por disnea.
Datos generales:
Sexo: Varón.
Año de nacimiento: 1932.
Edad: 92 años.
Persona con la que vive: Con su hija en el domicilio.
Profesión: Jubilado, anteriormente agricultor.
Persona a quien se le informa: Al propio paciente y su hija.
Datos clínicos:
Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Hábitos tóxicos: No fuma, no alcohol.
Antecedentes:
1. FAMILIARES:
a. No conocidos (N/C).
2. PERSONALES:
a. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
b. Fibrilación auricular (FA) permanente.
c. Infarto agudo de miocardio (IAM).
d. Insuficiencia mitral.
e. Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).
3. QUIRÚRGICOS:
a. No conocidos (n/c).
Medicación habitual:
1. Sintrom 4 mg según pauta.
2. Minitran 10 mg de 9 a 21.
3. Emconcor 2,5 mg (1 – 0 – 0).
4. Xalatan colirio (1 gota en ambos ojos cada 2 – 3 días).
5. Furosemida 40 mg (1,5 – 0 – 0).
6. Cafinitrina a demanda.
7. Paracetamol 1 g.
Dieta: con poca sal y baja en grasas.
Ejercicio físico: Necesita ayuda para la movilización.
Diagnóstico médico: «DISNEA EN PACIENTE CON ENFERMEDAD CARDIACA CRÓNICA ́ ́.
Valoración física inicial:
Peso: 81 kg.
Talla: 184 cm.
Índice de masa corporal (IMC): 23,92 kg/m2.
Temperatura: 36,9 ̊C.
Tensión: 141/81.
Frecuencia cardiaca (FC): 94 lpm.
Frecuencia respiratoria (FR): 20 rpm, leve taquipnea.
Saturación de O2: 84 %.
Auscultación cardiaca: arrítmica, soplo sistólico.
Auscultación pulmonar: ruidos de fibrosis pulmonar.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación. No se palpan masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. Peristaltismo presente.
Extremidades inferiores (EEII): edemas duros con fóvea hasta rodilla. No signos de trombosis venosa profunda (TVP). Pulsos pedios presentes.
Piel y mucosas: normohidratado y normocoloreado.
Consciente y orientado. Buen estado general.
Cuestionario de Barber: 3 (anciano de riesgo).
Escala Barthel: 70 (presenta una dependencia moderada).
Escala de Pfeiffer: 0 (no presenta deterioro cognitivo).
Escala Norton: 12 – 14 (riesgo evidente).
Pruebas complementarias:
Electrocardiograma (ECG), bioquímica, BNP, gasometría arterial, sedimento de orina, hemograma, hemostasia, radiografía de tórax anteroposterior en decúbito.
Historia enfermera:
El paciente refiere aumento de su disnea habitual en los últimos días acompañado de disnea paroxística nocturna, moquita, alguna flema y tos. No disminución de la diuresis, pero refiere dolor al orinar. Se le toman constantes (tensión arterial, FC, FR, saturación de oxígeno y temperatura). Se valoran las 14 necesidades de Virginia Henderson, se preguntan alergias y medicación.
Una vez en el box al paciente se le realiza ECG, analítica sanguínea (bioquímica, hemograma, hemostasia y BNP), gasometría arterial, sedimento urinario, se le colocan gafas nasales a 2 L/min, se realiza control de diuresis.
Se administra por orden médica Seguril 20 mg y Atrovent 500 mcg + Ventolin 2,5 mg.
Se realiza venoclisis periférica con un abbocath del nº20 en la flexura del brazo izquierdo.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1. Respira normalmente: DEPENDIENTE.
a. Ritmo y frecuencia respiratoria alteradas (20 rpm, saturación de O2 de 84%, FC de 94 lpm, TA de 141/81).
b. El paciente requiere oxigenoterapia, no inhaladores, presenta ruidos de fibrosis pulmonar y fatiga.
2. Comer y beber adecuadamente: INDEPENDIENTE.
a. Dieta con poca sal y sin grasas, pero incluyendo todos los grupos alimenticios. Traga sin dificultad, mastica sin dificultad e ingesta de líquidos adecuada (1,5 a 2 litros al día).
b. Sin alergias conocidas.
c. No requiere ayuda para comer.
3. Elimina los desechos corporales: INDEPENDIENTE.
a. Patrón de eliminación fecal: diario, con heces normales y sin dolor.
b. Patrón de eliminación urinaria: 5 – 6 veces al día.
c. Requiere ayuda al ir al WC y aseo diario.
d. No usa absorbentes ni compresas.
e. No es portador de SV.
4. Moverse y mantener una buena postura: DEPENDIENTE
a. Presenta buena forma física, dependiente a la hora de movilizarse tanto en el domicilio como en la calle, le cuesta mucho esfuerzo.
b. Precisa un bastón para mantener el equilibrio.
c. Escala Tinetti = total marcha (7/12) + total equilibrio (6/16) = 13/28. Presenta riesgo alto de caídas.
d. Realiza ejercicio diario, camina con bastón hasta dónde pueden sus capacidades.
5. Dormir y descansar: DEPENDIENTE
a. Tiene un sueño alterado. No consigue dormir 8 horas diarias.
b. No precisa medicación.
6. Vestirse y desvestirse: INDEPENDIENTE
a. No presenta dificultad a la hora de vestirse y desvestirse.
b. Capaz de elegir la ropa por sí mismo.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: INDEPENDIENTE
a. Se adapta bien a los cambios de temperatura ambiental.
b. Es capaz de notar los cambios de temperatura y adecuar su vestuario.
c. Su temperatura es de 36,9 ̊C.
8. Mantener la higiene corporal: INDEPENDIENTE
a. Escala de Barthel: 90
b. El paciente se ducha con ayuda, precisa de baño con silla.
c. Se procede a canalizar una vía periférica de nº20.
9. Prevenir los peligros ambientales: DEPENDIENTE.
a. El paciente no fuma, ni alcohol, ni drogas.
b. No presenta alergias conocidas.
c. Riesgo de caídas, escala Tinetti = 13.
d. Capaz de controlar su medicación, no requiere ayuda para ello.
10.Comunicarse: DEPENDIENTE
a. El paciente refiere que vive con su hija, presente en todas sus actividades diarias. También tiene buenas relaciones sociales.
b. Su principal persona de apoyo es su hija.
11.Vivir según las creencias: INDEPENDIENTE
a. Presenta muy buena actitud hacia su enfermedad.
b. Es religioso, acude a misa siempre que le es posible.
c. La religión no repercute en su enfermedad.
12.Trabajo satisfactorio: INDEPENDIENTE
a. No trabaja ya que está jubilado.
b. Buena situación económica.
13.Ocio y acciones recreativas: INDEPENDIENTE
a. Refiere multitud de diversas actividades de ocio, como jugar a guiñote, quedar con los amigos y ver el fútbol.
14.Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo: INDEPENDIENTE
a. No presenta dificultad a la hora de aprender sobre su enfermedad.
b. Muestra interés por todo lo que le está ocurriendo y pregunta constantemente.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC3
1. Deterioro de la ventilación espontánea [00033]: R/C: fatiga de los músculos respiratorios. M/P: disnea.
a. NOC:
i. Estado respiratorio [0415]:
- Saturación de oxígeno [41508].
ii. Nivel de fatiga [007]:
- Agotamiento [701].
- Saturación de oxígeno [724].
b. NIC:
i. Oxigenoterapia [3320]:
Actividad:
- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
ii. Enseñanza: ejercicio prescrito [5612]:
Actividad:
- Enseñar al paciente una postura y mecánica corporal correctas, según corresponda.
2. Disposición para mejorar la gestión de la salud [00162]: R/C: enfermedad crónica. M/P: expresa deseo de mejorar la gestión de la enfermedad.
a. NOC:
i. Control de síntomas [1608]:
- Reconoce el comienzo del síntoma [160801].
b. NIC:
i. Educación para la salud [5510]:
Actividad:
- Utilizar sistemas de apoyo social y familiar para potenciar la eficacia de la modificación de conductas de estilo de vida o de la salud.
3. Riesgo de caídas [00155]: R/C: deterioro de la movilidad.
a. NOC:
i. Conducta prevención de caídas [1909]:
- Utiliza dispositivos de ayuda correctamente [190901].
b. NIC:
i. Prevención de caídas [6490]:
Actividad:
- Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).
4. Patrón respiratorio ineficaz [00032]: R/C: fatiga de los músculos respiratorios.
a. NOC:
i. Estado respiratorio: ventilación [0403]:
- Disnea de reposo [40313].
b. NIC:
i. Ayuda a la ventilación [3390]:
Actividades:
- Colocar al paciente de forma que alivie la disnea.
- Enseñar técnicas de respiración, según corresponda.
ii. Administración de medicación: inhalatoria [2311]:
Actividades:
- Hacer que el paciente respire lenta y profundamente, con una breve pausa al final de la inspiración, y una espiración pasiva mientras se utiliza un nebulizador.
- Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del paciente.
- Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
EJECUCIÓN
Los principales objetivos han sido los que como función tienen disminuir la disnea del paciente, ya que eso dificulta la actividad respiratoria del mismo.
Estos objetivos están dirigidos principalmente a ayudar al paciente a mejorar su capacidad ventilatoria.
La primera intervención que se ha llevado a cabo es administrar oxigenoterapia para conseguir aumentar los niveles de oxígeno en sangre y así favorecer la circulación.
Otra de las intervenciones llevadas a cabo es la administración de broncodilatadores mediante nebulización para así aumentar el volumen inspiratorio y poder tratar la patología por la que el paciente ha sido derivado a urgencias.
Una vez ya controlada la saturación de oxígeno del paciente, realizamos una serie de pautas debidas de llevar a cabo por el mismo.
Se le explicará al paciente y a la hija la manera correcta de mantener una postura adecuada para favorecer la respiración, este la realizará delante nuestro y veremos los aspectos a mejorar. También nos centraremos en las distintas técnicas de respiración y las explicaremos a la vez que la postura junto a una serie de pautas escritas.
Una vez tratados los aspectos sobre el estado respiratorio a mejorar, nos centraremos en comprobar la capacidad que tiene el paciente para detectar los distintos síntomas que le alarmen a la hora de acudir a su médico. Le explicaremos los principales signos y síntomas a los que debe estar atento.
El resto de objetivos (educación para la salud y valoración de ayudas en el domicilio) se llevarán a cabo por la enfermera del centro de salud.
EVALUACIÓN
La saturación de oxígeno se ha visto favorecida hasta un 93% pasadas 5 horas de tratamiento con gafas nasales y nebulizaciones.
El trabajo del equipo multidisciplinar ha sido positivo ya que se ha visto una evolución favorable en los distintos objetivos. El papel de enfermería a la hora de valorar las necesidades del paciente es fundamental para un mejor control de la enfermedad.
BIBLIOGRAFÍA
- Santus P, Radovanovic D, Saad M, Zilianti C, Coppola S, Chiumello DA, et al. Acute dyspnea in the emergency department: a clinical review. Intern Emerg Med [Internet]. 2023 [citado el 30 de julio de 2024];18(5):1491–507. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37266791/
- Louis R. Diagnosis of dyspnea. Rev Med Liege [Internet]. 2011 [citado el 30 de julio de 2024];66(9). Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21995241/
- NNNconsult [Internet]. Nnnconsult.com 2024 [citado el 15 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
