Caso clínico: disnea en paciente con enfermedad respiratoria

28 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Alicia Ana Gella Bitrián. Enfermera en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
  2. Ana Retornano Montolar. Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  3. Álvaro Maza Rufas. Enfermero en el Servicio de UCI Coronaria del Hospital Arnau de Vilanova. Lleida.
  4. María Leiva Fuertes. Enfermera en el Servicio de Cirugía del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
  5. Ana Vinué Aisa. Enfermera en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  6. Ana Pero-Sanz Vela. Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.

 

RESUMEN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un cuadro clínico caracterizado por la obstrucción crónica y progresiva del flujo aéreo en los pulmones, debido a una constricción o estrechamiento de las vías aéreas o una disminución de la capacidad elástica pulmonar. Esto conlleva una serie de síntomas como dificultad respiratoria, tos y mayor producción de mucosidad, que limitan la capacidad de los afectados para llevar a cabo sus tareas cotidianas1,2.

El término EPOC engloba distintos procesos respiratorios, ya que se puede presentar en forma de bronquitis crónica, enfisema pulmonar o un cuadro intermedio1.

La principal causa de EPOC es el hábito tabáquico y esta enfermedad afecta especialmente a varones fumadores mayores de 40 años3.

La EPOC es una enfermedad crónica de curso progresivo que a lo largo de su evolución presenta frecuentes exacerbaciones o reagudizaciones. Estas reagudizaciones se caracterizan por un empeoramiento de la situación estable previa a la enfermedad, en la que se aprecia un aumento de la expectoración, mucosidad purulenta y/o aumento de la disnea1,3. El tratamiento de elección en la EPOC son los fármacos anticolinérgicos2.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, disnea, plan de cuidados, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a clinical condition characterized by the chronic and progressive obstruction of airflow in the lungs, resulting from constriction or narrowing of the airways, or a decrease in pulmonary elastic capacity. This leads to a series of symptoms such as respiratory difficulty, cough, and increased mucus production, which hinder the ability of those affected to carry out their daily tasks1,2.

The term COPD encompasses different respiratory processes, as it can manifest in the form of chronic bronchitis, pulmonary emphysema, or an intermediate condition1.

The primary cause of COPD is tobacco smoking, particularly affecting male smokers over the age of 403.

COPD is a chronic and progressive disease that, throughout its evolution, presents frequent exacerbations or flare-ups. These exacerbations are characterized by a worsening of the previously stable condition, with an increase in sputum production, presence of purulent mucus, and/or heightened shortness of breath1,3.

The preferred treatment for COPD is anticholinergic medications2.

KEY WORDS

Chronic obstructive pulmonary disease, dyspnea, care plan, NANDA, NOC, NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 86 años que acude a urgencias por aumento de disnea en reposo, tos y expectoración. Afebril. La paciente acude sin acompañamiento procedente de la residencia, donde está institucionalizada desde hace 4 años.

La paciente está diagnosticada de EPOC y admite no tomar el tratamiento broncodilatador pautado.

Es parcialmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), necesitando ayuda del personal de la residencia para el baño y aseo. Deambula con andador.

Antecedentes personales médicos: EPOC, Síndrome de Sjogren, depresión, hipotiroidismo subclínico, insuficiencia venosa crónica (IVC).

Antecedentes personales quirúrgicos: tiroidectomía parcial (2017) y cataratas (2020).

Antecedentes familiares: no antecedentes familiares de interés.

Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Tratamiento farmacológico: omeprazol 20 mg 1-0-0, venlafaxina 150 mg 1-0-0, Eutirox 100 mcg 1-0-0, ácido acetilsalicílico (AAS) 100 mg 0-1-0, acetilcisteína 600 mg 0-1-0, Ulunar Breezhaler 1-0-0, Flixotide 250 microgramos/inhalación 1-0-1, mirtazapina 0-0-0-1 y paracetamol 1 gr si precisa.

Anamnesis y exploración física: Consciente y orientada. Normohidratada y normocoloreada. Aceptable estado general. Afebril. Disnea en reposo. Tensión arterial: 113/61 mmHg, frecuencia cardiaca 66 lpm, frecuencia respiratoria 17 rpm, temperatura axilar: 35’7ºC, saturación de oxígeno 89% con gafas nasales a 2 lpm. Glucosa 122 mg/dl.

Auscultación cardiaca (AC): Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos.

Auscultación pulmonar (AP): Hipofonesis generalizada, con roncus dispersos y sibilantes espiratorios.

Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias. No signos de defensa ni irritación peritoneal. Peristaltismo conservado.

Extremidades inferiores (EEII): No edemas, no signos de trombosis venosa profunda (TVP). Pulsos pedios presentes y simétricos.

 

Exploraciones complementarías:

  • Analítica sanguínea:
    • Bioquímica: glucosa 117 mg/dL, urea 32 mg/dL, creatinina 0.87 mg/dL, resto dentro de la normalidad.
    • PCR 10.25, procalcitonina 0.03.
    • Gasometría arterial: pH 7,47, pCO2 46, pO2 62, sat O2 89.7%, ácido láctico 1.1
    • Sedimento de orina: proteínas (cualitativa) 300, proteínas (cuantitativa) 186.
    • Hemograma: hb 11.5 g/dl, hto 36%, plaquetas 341000/uL, leucocitos 9300/uL, neutrófilos 8200/uL.
    • Hemostasia: actividad de protrombina 73%.
  • Imagen:
    • Rx tórax: posible condensación en hemitórax izquierdo.
  • PCR SARS-CoV-2 negativa.
  • Cultivo esputo negativo.

 

Tratamiento en urgencias:

  • Se realiza venoclisis con Abbocath nº20 en el antebrazo derecho.
  • Actocortina 100 mg iv.
  • Hudson con Atrovent 500 mcg + 3 cc de SF con aire medicinal.
  • Antibioterapia con Ceftriaxona 2 gr.

 

Evolución y comentarios:

Se decide ingreso en el servicio de Medicina Interna con diagnóstico de exacerbación aguda de EPOC. Con tratamiento broncodilatador, corticoides y antibiótico presenta mejoría progresiva. Eupneica, deambula por la planta con buena tolerancia. Estable y afebril, por lo que finalmente es dada de alta a la residencia con O2 domiciliario, ya que precisa oxigenoterapia para mantener la saturación de oxígeno dentro de los valores normales.

Se realiza educación sanitaria sobre el manejo del concentrador de oxígeno y la detección de signos de alarma que puedan indicar reagudización del EPOC.

Tratamiento al alta:

  • Recuperación progresiva de su vida habitual.
  • Oxígeno en gafas nasales (GN) a 2 lpm durante 16 horas al día, contando horario de noche y siesta.
  • Prednisona 5 mg: 2 cp en desayuno durante 3 días, después 1 cp en desayuno durante 3 días más y suspender.
  • Resto de medicación como tomaba previamente. Se insiste en la realización de los inhaladores.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADA EN EL MODELO DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza una valoración de enfermería basada en el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson para posteriormente establecer un plan de cuidados estandarizado mediante la Taxonomía NANDA4, NOC5, NIC6.

  1. RESPIRAR CON NORMALIDAD. Disnea en reposo. Precisa oxigenoterapia en GN a 3 lpm para mantener saturación de oxígeno > 95%. Taquipnea de 17 rpm, tensión arterial: 113/61 mmHg, frecuencia cardiaca 66 lpm. Presenta abundantes secreciones verdosas. No fumadora ni exfumadora.
  2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE. Autónoma en para la alimentación. No es portadora de prótesis dental. Consume una dieta normal. Normopeso con IMC de 21.5 kg/m2. Ingesta hídrica adecuada. No signos de deshidratación.
  3. ELIMINAR ADECUADAMENTE. Independiente para la eliminación urinaria y fecal. Incontinencia urinaria de urgencia. Patrón deposicional adecuado. No vómitos, no diaforesis.
  4. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA. Vida sedentaria. Deambula con ayuda de andador.
  5. DORMIR Y DESCANSAR. Insomnio de conciliación, precisa ayudas farmacológicas que le facilitan el sueño.
  6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE. Independiente para vestirse. Utilización de ropa adecuada.
  7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES. Termorregulación conservada.
  8. MANTENER LA HIGIENE E INTEGRIDAD CUTÁNEA. Parcialmente dependiente para el aseo. Piel normocoloreada y normohidratada. Sin alteraciones en la integridad de la piel.
  9. DETECTAR Y EVITAR PELIGROS. Orientada. No barreras arquitectónicas en domicilio (residencia). Consciente de los riesgos de su entorno.
  10. COMUNICARSE. Presenta hipoacusia leve. No utiliza prótesis auditivas. No presenta problemas en la comunicación.
  11. REACCIONAR SEGÚN LAS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES. Es católica practicante. Acude a la capilla de la residencia cuando se celebra misa.
  12. TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO. La paciente está jubilada. Fue profesora durante 40 años.
  13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS. Participa en las actividades organizadas por la residencia, le gusta realizar sopas de letras y crucigramas y ver programas en la televisión.
  14. APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD. Muestra interés por entender su patología y aumentar sus conocimientos en relación con el tratamiento.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

En este apartado se exponen los diagnósticos de enfermería (NANDA) relacionados con el caso clínico presentado, los objetivos planteados para esta paciente (NOC) así como las intervenciones (NIC) para alcanzarlos.

NANDA: Patrón respiratorio ineficaz (00032): Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada relacionado con síndrome de hipoventilación, manifestado por patrón respiratorio anormal, disnea, taquipnea.

Definición: Alteración en la inhalación y/o exhalación que no satisface las necesidades metabólicas del cuerpo.

NOC: Estado respiratorio (0415).

Definición: Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.

  • Frecuencia respiratoria (041501).
  • Ruidos respiratorios auscultados (041504).
  • Saturación de oxígeno (041508).
  • Disnea de reposo (041514).
  • Acumulación de esputo (041520).
  • Tos (041531).

 

NIC: Oxigenoterapia (3320):

Definición: Administración de oxígeno y control de su eficacia.

  • Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, según corresponda.
  • Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
  • Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
  • Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
  • Instruir al paciente y a la familia en el uso de oxígeno en casa.
  • Disponer el uso de dispositivos de oxígeno que faciliten la movilidad y enseñar al paciente en consecuencia.
  • Observar si se producen roturas de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.

 

NIC: Ayuda a la ventilación (3390).

Definición: Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.

  • Mantener una vía aérea permeable.
  • Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea.
  • Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente).
  • Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.
  • Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gases.

 

NANDA: Intercambio de gases deteriorados (00030): relacionado con patrón respiratorio ineficaz manifestado por ritmo respiratorio alterado, taquipnea.

Definición: Exceso o déficit de oxigenación y/o eliminación del dióxido de carbono.

NOC: Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402).

Definición: Intercambio alveolar de C02 y 02 para mantener las concentraciones de gases arteriales.

  • Presión parcial del oxígeno en la sangre arterial (Pa02) (040208).
  • Presión parcial del dióxido de 1 2 3 4 5 NA carbono en la sangre arterial 040210 (PaC02) (040209).
  • Saturación de 02 (040211).
  • Hallazgos en la radiografía de tórax (040213).
  • Disnea en reposo (040203).

 

NIC: Manejo de la vía aérea (3140).

Definición: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

  • Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión.
  • Enseñar a toser de manera efectiva.
  • Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
  • Administrar broncodilatadores, según corresponda.
  • Enseñar al paciente a utilizar los inhaladores prescritos, si es el caso.
  • Administrar aire u oxígeno humidificados, según corresponda.
  • Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio hídrico.

 

NANDA: Autogestión ineficaz de la salud (00276) relacionado con dificultad para manejar un régimen de tratamiento complejo manifestado por exacerbación de los signos/ síntomas de la enfermedad.

Definición: Manejo insatisfactorio de síntomas, régimen de tratamiento, consecuencias físicas, psicosociales y espirituales y cambios en el estilo de vida inherentes a vivir con una enfermedad crónica.

NOC: Autocontrol: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Definición: Acciones personales para el manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, su tratamiento y para prevenir la progresión de la enfermedad y las complicaciones.

  • Realiza el régimen terapéutico según lo prescrito (3103059).
  • Evita los factores de riesgo del entorno (310306).
  • Controla la saturación de oxígeno (310311).
  • Controla la gravedad de los síntomas (310316).
  • Controla la progresión de la enfermedad (310318).
  • Utiliza el oxígeno correctamente (310326).

 

NIC: Enseñanza: proceso de enfermedad (5602).

Definición: Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.

  • Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
  • Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según cada caso.
  • Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda.
  • Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.
  • Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
  • Comentar las opciones de terapia/tratamiento.

 

NIC: Administración de medicación (2300).

Definición: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación

  • Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrarla, según sea apropiado.
  • Instruir al paciente y a la familia acerca de las acciones y los efectos adversos esperados de la medicación.
  • Validar y registrar la comprensión del paciente y la familia sobre las acciones esperadas y efectos adversos de la medicación.
  • Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Piera M. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Elsevier. 2003; 17 (11): 56-59.
  2. Lozano JA. EPOC. Elsevier. 2006; 25(6): 68-75.
  3. García F, Armisen A, Panadero FJ. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Consejo General de COF; 2002.
  4. NANDA Internacional. Diagnósticos de enfermería. Definiciones y clasificación 2021-2023. 10ª Ed. Nueva York: Thieme. 2021.
  5. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ºEd. Madrid: Elsevier. 2014.
  6. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 6ºEd. Barcelona: Elsevier. 2014.

 

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