Movilización e inmovilización del accidentado de tráfico. Artículo monográfico

AUTORES

1. Natalia Luque Gimenez. Enfermera Consultorio de Cuarte de Huerva.
2. Ioana Andreea Brezuleanu. Enfermera de Urgencias Hospital Nuestra Señora de Gracia.
3. Ana Cristina Lou Moreno. Terapeuta ocupacional IASS y TCAE.
4. Laura Basarte Gaspar. Enfermera Familiar y Comunitaria CS Oliver.
5. Raquel Pardos Romano. Enfermera Hospital Nuestra Señora de Gracia.
6. Raquel Refusta Ainaga. Enfermera ESAD Sector III.

 

RESUMEN

Una adecuada inmovilización en un paciente politraumatizado tiene como objetivo estabilizar las lesiones y evitar otras que agraven su estado ya que muchas podrían terminar siendo invalidantes o vitales. De la misma forma, el transporte tiene que ser lo más rápido posible tras una primera evaluación.

Toda inmovilización debe de ser realizada por el equipo de rescate, estableciendo un orden de importancia en las diferentes partes afectadas, así como una adecuada tabla para su movilización y traslado.

Además, en el caso de accidentados que presenten agitación o agresividad es necesario mantener la inmovilización de la mejor forma posible, utilizando todos los medios disponibles; y cuando el escenario no es seguro y existe un peligro para el paciente o para el equipo y se requiere un traslado rápido a un lugar más seguro.

PALABRAS CLAVE

movilización, pacientes, accidente tráfico, politraumatizado, inmovilización.

ABSTRACT

An adequate immobilization in a polytraumatized patient, aims to stabilize the injuries and avoid others that aggravate their condition, since many could end up being disabling or vital. In the same way, the transport has to be as fast as possible after a first evaluation.

All immobilizations must be carried out by the rescue team, establishing an order of importance in the different affected parts, as well as an adequate table for their mobilization and transfer.

In addition, in the case of accident victims who show agitation or aggressiveness, it is necessary to maintain immobilization in the best possible way, using all available means; and when the scene is unsafe and there is a danger to the patient or equipment and a quick transfer to a safer place is required.

KEYWORDS

mobilization, patients, traffic accidents, polytraumatized, immobilization.

DESARROLLO DEL TEMA

La adecuada inmovilización del politraumatizado tiene especial importancia debido a que tiene por objetivo estabilizar lesiones existentes y evitar lesiones secundarias que agravaría aún más su estado y dificultarían su posterior recuperación. En muchos casos estas lesiones secundarias podrían ser invalidantes o vitales¹.

El transporte del accidentado debe ser lo más rápido y expedito posible, sin que por la premura se descuide la evaluación primaria, reanimación y tratamiento inicial¹.

La inmovilización del accidentado se efectúa por personal del equipo de rescate en el mismo lugar del accidente, dando especial importancia a las lesiones de la columna vertebral, las que son de carácter gravísimo. Los inmovilizadores no deben ser retirados por ningún motivo, hasta que sea descartada radiológicamente una lesión espinal en el centro asistencial².

La necesidad de inmovilizar la columna vertebral puede estar determinada por la cinemática del trauma, por la presencia de lesiones provocadas por mecaniosmos de alta energía, o por signos y síntomas específicos de lesión de la columna vertebral².

Las lesiones de columna se deben sospechar en las siguientes situaciones:

1. Impacto violento sobre cabeza, cuello, tronco, pelvis o extremidades.
2. Aceleración, desaceleración o flexión lateral súbita.
3. Caídas de altura.
4. Volcamientos sin cinturón de seguridad o víctima eyectada.
5. Víctimas de explosión.
6. Zambullidas en agua poco profunda.
7. Evidencia de trauma de alto impacto: pacientes muertos en el mismo vehículo, impactos de alta velocidad (mayores a 32 km/hora), deformidad del automóvil mayor de 50 cms y desplazamiento posterior del eje frontal del vehículo.
8. Colisión de peatón o bicicleta contra automóvil.
9. Colisión de conductor o pasajero en motocicletas.

 

A. MOVILIZACIÓN E INMOVILIZACIÓN ESPINAL Y DE LOS MIEMBROS³

El abordaje espinal y de los miembros en el paciente politraumatizado se divide en cuatro apartados:

1. Técnica de volteo para pasar de decúbito prono a supino.
2. Movilización con dispositivos específicos:
3. Tablero espinal largo.
4. Camilla de cuchara.
5. Movilización de pacientes sin material.
6. Inmovilización de miembros.

 

Antes de cualquier movilización espinal, hay que inmovilizar la región cervical Inmovilización manual de la cabeza: cuando existe sospecha de inestabilidad de la columna vertebral o no es posible descartarla, es imperioso practicar inmediatamente la inmovilización manual de la cabeza. La técnica consiste en tomar la cabeza del paciente entre ambas manos y llevarla a la posición neutral, limitando los movimientos anteroposteriores, laterales y rotacionales.

Está absolutamente contraindicado movilizar la cabeza hasta la posición neutra si esta maniobra provoca cualquiera de los siguientes efectos: espasmos de los músculos del cuello, incremento del dolor, aparición o exacerbación de signos neurológicos: adormecimientos, hormigueos, trastornos de la motilidad y compromiso de la vía aérea o de la ventilación. En cualquiera de estas circunstancias, la cabeza se debe inmovilizar en la posición en que se encontraba al momento de la primera evaluación.

La adecuada inmovilización se logra con el accidentado en posición supina (de espaldas) sobre una tabla espinal larga manteniendo la alineación de la columna en toda su extensión. Para este efecto se utiliza, además del collar cervical, los inmovilizadores laterales de cabeza y las correas de la tabla espinal ajustadas para evitar el movimiento lateral o longitudinal del cuerpo durante todo el tiempo que dure el transporte. Es importante tener en cuenta la curvatura de la columna vertebral, especialmente en ancianos o en personas con desviaciones de la columna anteriores del accidente, y en el caso de los niños hay que tomar en cuenta la relación del tamaño de la cabeza con respecto al cuerpo. La colocación de almohadillas bajo la cabeza en personas mayores (lo que no es necesario si se cuenta con una adecuada base de inmovilizadores que ya trae un suplemento de altura) y bajo las escápulas en niños, ayudan a mantener la cabeza en posición y evitar la hiperflexión y la hiperextensión de la columna cervical. Es importante también colocar almohadillas bajo las prominencias óseas de la espalda, sobre todo en los casos en que el accidentado va a permanecer un largo tiempo sobre la tabla espinal, lo que puede provocar lesiones y molestias adicionales. En el caso de accidentados que presentan agitación o agresividad es necesario mantener la inmovilización de la mejor forma posible, utilizando todos los medios disponibles⁵.

Inmovilización manual de la cabeza desde atrás:El operador se coloca detrás del paciente, se colocan los meñiques bajo la mandíbula inferior; los pulgares sobre la parte posterior del cráneo y los tres dedos restantes abrazando la cara llevando la cabeza a la posición neutra alineada⁶.

Inmovilización manual de la cabeza desde adelante: el operador se coloca delante del paciente, se colocan los meñiques sobre la parte posterior del cráneo y los pulgares sobre las mejillas dewl paciente y bajo los pómulos, y los tres dedos restantes abrazando la cara y se lleva la cabeza a la posición neutra alineada⁶.

Inmovilización manual de la cabeza desde el lado: se toma la cabeza colocando una mano sobre la parte posterior del cráneo, posicionamos el índice y el pulgar de la otra mano sobre las mejillas del paciente bajo los pómulos y se ejerce presión adecuada para sostener la cabeza y se lleva a la posición neutra alineada⁶.

Ante un paciente politraumatizado, lo primero será una valoración primaria para detectar lesiones potencialmente mortales. La extracción con material requiere tiempo. Tener en cuenta la «hora de oro» del politraumatizado (primeros minutos tras un politraumatismo grave; en un paciente con lesiones graves, el objetivo debe ser recibir tratamiento quirúrgico adecuado durante esta primera hora para aumentar la supervivencia y evitar complicaciones y secuelas⁵.

Un paciente politraumatizado se movilizará, siempre que sea posible, en bloque respetando el eje cabeza-cuello-tronco. Serán necesarios tres o cuatro rescatadores y un material que no suele estar disponible en los centros de Atención Primaria (AP), pero sí en las unidades de soporte vital básico y avanzado (SVB/SVA), por lo que se solicitará apoyo de estas unidades para la movilización, salvo indicación de extracción rápida. Nadie realizará movimientos sin esperar la orden del rescatador que inmoviliza la cabeza (líder). Este dará órdenes claras (1, 2, 3) y se asegurará de que el equipo está preparado antes de dar la orden. Antes de utilizar los dispositivos de inmovilización espinal, se debe colocar al paciente en decúbito supino con técnicas de volteo. Si el paciente presenta dolor, poner analgesia antes de realizar la manipulación. Nunca pasar material por encima del paciente para evitar accidentes. Antes de levantar al paciente, fijarlo al dispositivo de movilización utilizado (tablero o camilla de cuchara) con cinchas o sistema de «araña» para evitar caídas accidentales. El traslado de estos pacientes debe hacerse sobre un colchón de vacío, está contraindicado hacerlo sobre el material de movilización. El colchón de vacío es un dispositivo de inmovilización, por lo que está contraindicado para la movilización. Antes de valorar y tratar las lesiones de miembros, descartar otras lesiones más importantes⁴.

1. TÉCNICA DE VOLTEO PARA PASAR A UN PACIENTE DE DECÚBITO PRONO A DECÚBITO SUPINO⁸ :

1. El rescatador 1 será el más experimentado y se situará a la cabeza del paciente: liderará la maniobra, se encargará en todo momento de la estabilización manual de la cabeza y el cuello y sujetará la cabeza del paciente, pero teniendo en cuenta que deberá colocar los brazos calculando el giro para evitar cruces que imposibiliten la maniobra al rodar al paciente. Determinará el lado hacia el que rotar al paciente en función de las lesiones, espacio disponible, etc. Preferiblemente, voltear al lado contrario donde se encuentra la cara.
2. El rescatador 2 alineará las extremidades superiores, articulación por articulación con movimientos suaves y sin forzar. Dejará el brazo contrario al que se realizará el giro pegado al tronco y el brazo del lado hacia el que girará extendido hacia la cabeza. Se colocará en el costado del paciente del lado al que girará y sujetará el hombro y la cadera contrarios. Con la mano que sujeta la cadera, cogerá también el brazo del paciente.
3. El rescatador 3 alineará las extremidades inferiores y posteriormente se colocará junto al rescatador 2 sujetando la pelvis y la rodilla.
4. Rodar al paciente hasta decúbito lateral. Si se dispone de un tablero espinal, aprovechar este momento para colocarlo sobre la espalda del paciente.
5. En un segundo tiempo, rodar hasta decúbito supino con la ayuda del tablero espinal. De no disponer de este, continuar la maniobra con movimientos en bloque para poder hacer una correcta inmovilización cervical y control de la vía aérea.
6. Colocar el collarín.

 

Los collares cervicales no inmovilizan completamente, pero protegen la columna cervical de la compresión y contribuyen a reducir el rango del movimiento de la cabeza. El mejor collar es capaz de reducir en un 75% el rango de flexión, pero el 50% de otros movimientos. Representan un elemento importante de la inmovilización, pero siempre deben usarse como parte de la inmovilización manual o mecánica de la columna cervical.

Es importante elegir la medida y la presión de cierre adecuados para cada paciente. Un collar muy corto permitirá una flexión significativa. Un collar muy largo causará hiperextensión. Un collar flojo no es efectivo para limitar el movimiento de la cabeza y puede cubrir el mentón, la boca y la nariz, obstruyendo la vía aérea del paciente. Un collar muy apretado puede comprimir las venas del cuello.

Un collar adecuado y correctamente aplicado debe permitir que el paciente abra la boca y no debe entorpecer el manejo de la vía aérea o la aspiración de vómitos.

Nunca instale un collar cervical si no se ha logrado alinear la cabeza del paciente; en tal caso, mantenga la fijación manual.,

Existen varios tipos de collares cervicales, uno de los más conocidos es el Philadelphia (se coloca entre dos operadores; el operador 1 mantiene manualmente la inmovilización de la columna cervical y el operador 2 coloca la parte posterior del collar con la parte más larga hacia abajo, luego coloca la parte anterior cuidando de apoyar el mentón del accidentado en la parte horizontal y luego fija el collar utilizando el cierre de velcro. El collar debe quedar firme en posición, pero no excesivamente apretado. Este collar es semirígido).

2. TÉCNICA DE MOVILIZACIÓN CON TABLERO ESPINAL LARGO⁹:

Para colocar al paciente sobre el tablero se pueden utilizar varias técnicas en función del espacio disponible, el número de rescatadores y la experiencia del profesional que actúa. No es mejor una que otra. Hay situaciones en las que el terreno o las lesiones del paciente llevan a emplear una u otra técnica:

VOLTEO LATERAL:

Técnica de colocación:

Colocarse como en el caso anterior y voltear al paciente unos 45° mientras el rescatador 4 coloca el tablero sobre la espalda del paciente y ayuda a bajar de nuevo el conjunto paciente-tabla hasta la posición de decúbito supino.

PUENTE SIMPLE, HOLANDÉS Y MODIFICADO:

Técnica de colocación:

1. El rescatador 1 se sitúa a la cabeza del paciente. Coloca sus manos en la región escapular del paciente y sujeta la cabeza y el cuello con la cara interna de sus antebrazos. Liderará la maniobra.
2. El rescatador 2 se sitúa con las piernas abiertas sobre el paciente mirando al rescatador 1 y sujeta la pelvis.
3. El rescatador 3 se coloca igual que el rescatador 2 y sujeta las piernas.
4. Levantar al paciente en bloque mientras el rescatador 4 desliza el tablero desde los pies a la cabeza.
5. En un segundo paso, se baja al paciente en bloque para colocarlo sobre el tablero.
6. La técnica sufre pequeñas modificaciones en función de si se realiza con tres cinco rescatadores.

 

TÉCNICA DE MOVILIZACIÓN CON CAMILLA DE CUCHARA (PALAS O TIJERA):

Técnica de colocación:

1. Ajustar las palas a la longitud del paciente con los anclajes telescópicos poniendo la camilla en paralelo al paciente.
2. Separar las dos mitades. La parte más ancha recogerá la cabeza y el tronco y la más estrecha las piernas
3. Introducir cada una de las palas por un lateral del paciente mediante un mínimo volteo primero a un lado y después al otro.
4. Ajustar la ropa del paciente para no dificultar el cierre de la camilla.
5. Cerrar la camilla (primero la cabeza y posteriormente los pies) con cuidado de no pellizcar la piel del paciente.
6. Comprobar el correcto cierre por el riesgo que conlleva de abrirse durante el traslado, lo que provocaría la caída del paciente.
7. Retirarla antes de iniciar el traslado, ya que transmite las vibraciones de la carretera, aumentándolas, y podría agravar las lesiones.

 

En el mercado existen otros dispositivos de extracción que no se describen porque no suelen estar disponibles ni en los centros de salud ni en las unidades de SVB.

3.MOVILIZACIÓN DE PACIENTES SIN MATERIAL⁸:

MÉTODO DE CUCHARA:

Únicamente está indicado cuando haya que trasladar al paciente a un lugar seguro y no sea posible usar material de movilización.

Técnica de colocación:

1. Los rescatadores se colocarán en el lado accesible del paciente con la rodilla flexionada.
2. El rescatador 1 sujetará con una mano el cuello y con la otra los hombros y liderará la maniobra. Si hay cuatro rescatadores, el 1 sujetará la cabeza y el 4 los hombros.
3. El rescatador 2 sujetará con una mano la zona lumbar y con la otra la pelvis.
4. El rescatador 3 sujetará con una mano los muslos y con la otra los gemelos.
5. Levantar al paciente hasta la rodilla flexionada.
6. Llevar al paciente al pecho de los rescatadores y estos se pondrán en pie.
7. Movilizar al paciente hasta un lugar seguro invirtiendo el orden de los movimientos descritos para dejarlo.

 

MÉTODOS DE EXTRACCIÓN RÁPIDA⁴:

Indicados únicamente:

1. Cuando el paciente presenta problemas potencialmente mortales identificados en la valoración primaria y que no se pueden asistir en el lugar con eficacia.
2. Cuando debe moverse rápidamente para acceder a otras víctimas con lesiones más graves.
3. Cuando el escenario no es seguro y existe un peligro para el paciente o para el equipo y se requiere un traslado rápido a un lugar más seguro (riesgo de incendio, explosión, derrumbamiento, riesgo químico, intoxicación por vía inhalatoria, situación de violencia o amenaza de violencia).

 

Existen dos maniobras posibles:

Maniobra de Rautek:

Técnica de colocación:

1. Comprobar que las extremidades inferiores no están atrapadas.
2. Introducir los antebrazos bajo las axilas del paciente.
3. Con una mano, coger el mentón, y con la otra, el antebrazo contralateral.
4. Apoyar la cara contra la víctima.
5. Elevar y girar la espalda del paciente para que quede alineada con el tronco del rescatador.
6. Arrastrar al paciente fuera del vehículo.

 

Técnica de la boa o anaconda:

Técnica de colocación:

1. Se realizará una inmovilización cervical con collarín.
2. Se coloca una sábana enrollada de antemano de modo que la parte central de la sábana coincida con la parte central del collarín.
3. Se rodea el collarín con los extremos cruzando la sábana por la nuca y volviéndola a pasar por delante y se pasa por debajo de las axilas hacia la espalda.
4. Tirar de los extremos de la sábana levantando y girando al paciente hasta centrarse en la puerta del vehículo.
5. El rescatador 1 tira de los extremos mientras el rescatador 2 desplaza la parte inferior del tronco, la pelvis y las piernas.
6. El rescatador 3 coloca el tablero espinal sobre el asiento y desliza al paciente sobre éste.

 

4.INMOVILIZACIÓN DE MIEMBROS⁷:

Hay distintos tipos de férulas de miembros. Las más utilizadas en el medio extrahospitalario son las siguientes:

1. Férulas hinchables:
2. Indicadas para la inmovilización en posición anatómica. Contraindicadas para inmovilizar fracturas en posición anómala.
3. Deben tener varias cámaras de aire para evitar una compresión circunferencial que cause isquemia distal.
4. Se hinchan con una bomba o soplando.
5. Férulas de vacío: indicadas para inmovilizar fracturas tanto en posición anatómica como en posición anómala.
6. Para colocarlas, primero se repartirá el contenido de la férula uniformemente, se ajustará con cinchas al miembro lesionado y posteriormente se hará el vacío con una bomba o el aspirador de secreciones.
7. Férulas de tracción:
8. Indicadas en fracturas de fémur. Solo suelen estar disponibles en las unidades de SVA.

 

Técnica de colocación:

1. Desnudar completamente el miembro lesionado (ropa, joyas, etc.) evitando manipulaciones agresivas (si es necesario, cortar la ropa).
2. Comprobar la presencia de pulsos distales y movilidad de dedos.
3. En fracturas abiertas, limpiar las heridas con suero y cubrirlas con apósitos o gasas estériles antes de inmovilizarlas.
4. El rescatador 1 alineará el miembro buscando una posición anatómica traccionando suavemente en sentido longitudinal. Si esta maniobra causa más dolor o se pierde el pulso distal, volver a la posición inicial e inmovilizar en esa posición con una férula de vacío.
5. El rescatador 2 elegirá el tamaño adecuado de la férula. Debe incluir la articulación proximal y distal a la fractura
6. Una vez puesta la férula, comprobar de nuevo los pulsos distales y la movilidad de los dedos. Verificar que la inmovilización no está tan apretada que dificulte el flujo sanguíneo.
7. Elevar el miembro para disminuir la inflamación y el edema.

 

CONCLUSIÓN

El manejo adecuado de pacientes tanto para movilización como para inmovilización tras un accidente de tráfico es importante para mantener la viabilidad de las estructuras internas vitales (columna vertebral, huesos largos y vísceras) y prevenir futuras lesiones derivadas tanto de un impacto directo como del mecanismo que ha producido el traumatismo.

Para ello es importante que el personal de las urgencias extrahospitalarias que acuden en primera atención estén correctamente formados y dispongan de los materiales necesarios.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. PHTLS. Soporte Vital Básico y Avanzado en el Trauma Prehospitalario. 7ª Edición. Barcelona. Elsevier 2007. Capítulo 9. Inmovilización en Traumatismo de la Columna Vertebral
2. SAMUR PROTECCION CIVIL. Manual De Procedimientos. Atención al Paciente con Patología Traumática. Parte 2. Métodos de Inmovilización. Ayuntamiento de Madrid. 2019. Disponible en https://www.madrid.es
3. DGT. Manual Básico de Rescate en Accidentes de Tráfico. Asociación Profesional de Rescate en Accidentes de Tráfico (APRAT). Edición 2019. Disponible en https://www.aprat.es.
4. Espinosa Ramírez S. Material y técnicas de inmovilización. En: Pacheco Rodríguez A, Serrano Moraza A, Ortega Carnicer J, Hermoso Gadeo F.E. Manual de emergencia médica prehospitalaria. Madrid: Arán Ediciones S.A.; 2001.
5. Durán Romero E. Movilizaciones e inmovilizaciones. En: Canabal Berlanga R, Pastor Pons G, García Medina E, Fernández Gallego V, Hernández Corral J, Pacheco Rodríguez A, et al. Guía asistencial urgencias y emergencias extrahospitalarias 2.a edición. GUETS-SESCAM; 2014.
6. PHTLS: Soporte vital básico avanzado en el trauma prehospitalario, 7.a edición. Elsevier; 2011.
7. Yáñez Castillo V. Técnicas de movilización y traslado. Departamento Capacitación Segunda Cía., Cuerpo de Bomberos de San Pedro de La Paz. Chile.
8. Francisco Martin Rodríguez. “Comparación del modelo de camilla cuchara con la tabla de inmovilización larga para la inmovilización de la columna vertebral”. Prehospital Emergency Care. Edición española del articulo Volumen 1. Número 1. 2008. Disponible en https://www.elsevier.es/es-revista-prehospital-emergency-care-edicion-espanola–44-articulo-comparacion-del-modelo-camilla-cuchara-13117455.
9. Cross DA, Baskerville J.” Comparación del dolor percibido con diferentes técnicas de inmovilización”. Prehosp. Emergy Care. 2001;5(3) 270-274. Disponible en https://doi.org/10.1080/10903120190939779