Tuberculosis y el papel de la enfermería en el transcurso de la enfermedad.

AUTORES

1. Juan Pastrana Cano. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. María Ortín Novellón. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
3. Sara Moreno Yus. Enfermera Hospital Quirón Salud Zaragoza. España.
4. Lydia Manero Hernando Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Celia Soler Marcén. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Ana Lucía Pardos Pérez. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

La tuberculosis es una enfermedad respiratoria contagiosa provocada por un complejo bacteriano denominado Mycobacterium tuberculosis al depositarse los aerosoles infectados en el alveolo pulmonar, llegando a producir una respuesta inflamatoria. Su clínica es inespecífica, sus signos y síntomas aparecen de forma tardía, siendo los más comunes el cuadro febril de origen desconocido o tos y expectoración (en especial si esta es hemoptoica).

Para su diagnóstico se realizará una evaluación médica completa, la cual incluirá una anamnesis, exploración física y pruebas diagnósticas como la prueba cutánea de la tuberculina o prueba de Mantoux, radiografía de tórax o pruebas complementarias de laboratorio. El tratamiento se basa en la asociación de varios medicamentos y durante un periodo de tiempo específico para evitar que se desarrolle alguna resistencia.

El papel de enfermería es importante ya que la educación sanitaria del paciente tiene un papel primordial en el control de la enfermedad, así como en la disminución de los factores desencadenantes, tratamiento y diagnóstico de la enfermedad.

PALABRAS CLAVE

Tuberculosis, enfermería.

ABSTRACT

Tuberculosis is a contagious respiratory disease caused by a bacterial complex called Mycobacterium tuberculosis by depositing infected aerosols in the pulmonary alveoli, producing an inflammatory response. Its symptoms are non-specific, its signs and symptoms appear late, the most common being febrile symptoms of unknown origin or cough and expectoration (especially if it is hemoptoic).

For its diagnosis, a complete medical evaluation will be carried out, which will include an anamnesis, physical examination and diagnostic tests such as the tuberculin skin test or Mantoux test, chest X-ray or additional laboratory tests. The treatment is based on the association of various drugs and for a specific period of time to prevent the development of any resistance.

The role of Nursing is important since the health education of the patient has a fundamental role in the control of the disease, as well as in the reduction of the triggering factors, treatment and diagnosis of the disease.

KEY WORDS

Tuberculosis, nursing.

DESARROLLO DEL TEMA

La tuberculosis (TBC) es una enfermedad respiratoria provocada por un complejo bacteriano denominado Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis). Es una enfermedad contagiosa, siendo su transmisión generalmente aérea de persona a persona y que suele afectar mayoritariamente a los pulmones, aunque puede atacar también a otras partes del cuerpo, pudiendo llegar a ser graves¹. Hay dos tipos de tuberculosis: pulmonar, la más frecuente y la cual aparece inmediatamente tras la infección y extrapulmonar con inicio insidioso e infección latente².

La tuberculosis es prevenible y curable, siempre y cuando los medicamentos se administren correctamente. En los pacientes con TBC latente pueden administrarse medicamentos para que no lleguen a desarrollar la TBC activa³.

ETIOLOGÍA:

Entre las diferentes especies que presenta el bacilo de la tuberculosis, las más importantes son la humana, bovina y aviar, aunque la última no es patógena para el hombre. En la tuberculosis que se produce en los seres humanos, el mecanismo habitual de infección es la vía respiratoria mediante gotitas aerosolizados de 1 a 5 micras producidas por un paciente enfermo al hablar, toser o estornudar; estas llegan al alveolo donde hay unas condiciones idóneas para su reproducción⁴.

EPIDEMIOLOGÍA:

En el año 2000, la tuberculosis fue la octava causa de muerte a nivel mundial⁵. Hay que prestar especial atención a países como India, China, África e Indonesia con el 40% de todos los casos a nivel mundial. En África se produce la mayor tasa de incidencia y mortalidad, 343 casos por cada 100.000 habitantes y una mortalidad de 74 casos por cada 100.000 habitantes, destacando entre los 15 países con mayores tasas de incidencia: 11 de ellos son africanos⁶.

PATOGENIA:

La infección por M. tuberculosis se produce al depositarse los aerosoles infectados en el alveolo pulmonar. La patogenicidad del complejo M. tuberculosis es un fenómeno multifactorial. Depende de la capacidad infectiva que tenga la bacteria sobre el macrófago alveolar y de la respuesta inmunitaria del huésped contra las infecciones bacterianas. La bacteria secreta un péptido que provoca la necrosis del macrófago alveolar. Este proceso se repite en el resto de alvéolos vecinos, llegando a producir una respuesta inflamatoria por todos los macrófagos infectados, rompiendo el equilibrio existente en el alveolo. La respuesta inmune del huésped mediada por diferentes células intenta luchar contra la inflamación producida, aislando el bacilo para localizar el lugar dónde se ha producido la infección. Este intento forma granulomas dónde se queda el bacilo encerrado, se denominan tuberculomas y son un signo característicos de la tuberculosis activa⁷.

La función que cumple el macrófago alveolar es la de limpiar el alveolo y mantener la tensión superficial junto al surfactante pulmonar, con el objetivo de que no se produzcan inflamaciones. Por ello, uno de los factores que determinan que se pueda evitar la producción de la enfermedad es la calidad del surfactante pulmonar que tenga el huésped para mantener el equilibrio dentro del pulmón. Si la respuesta inmune es ineficaz es cuándo se produce la liberación de los bacilos a través de los nódulos linfáticos. Se produce una linfadenitis que se puede diseminar hacia el resto del organismo originando nuevos focos infecciosos. La colonización de otros órganos depende de su nivel de vascularización; es por lo cual la tuberculosis renal y osteoarticular (en niños) son las principales formas extrapulmonares de la enfermedad al ser órganos con gran nivel de perfusión de oxígeno⁸.

CLÍNICA:

La clínica de la tuberculosis pulmonar es inespecífica, sus signos y síntomas aparecen de forma tardía (incluso podrían aparecer cuando el enfermo ya tiene la capacidad de contagiar) y varían según la localización. Siempre deberemos sospechar si el enfermo presenta un cuadro febril de origen desconocido o tos y expectoración (en especial si esta es hemoptoica) con una duración mayor de tres semanas.

Dentro de la clínica de la tuberculosis pulmonar primaria se podrá apreciar fiebre de hasta 39ºC (síntoma más habitual), malestar general y dolor torácico; sin embargo, raramente presentará al inicio de la enfermedad síntomas como tos, disnea o dolor en articulaciones. La tuberculosis posprimaria a pesar de ser una reactivación presenta una clínica diferente a la anterior. Puede presentarse tanto de forma asintomática como presentar síntomas constitucionales en casos avanzados como pérdida de peso, malestar general, febrícula pudiendo pasar a fiebre elevada y tos con un comienzo de tos seca que va evolucionando a productiva al mismo tiempo que se crean las lesiones cavitarias y necróticas. El esputo normalmente de tipo mucoso, con evolución a purulento aunque raramente fétido y con posibilidad de contener restos hemáticos, representando el síntoma típico de tuberculosis (apareciendo en el 40% de los casos). También aparece disnea (se asocia a daños en el parénquima pulmonar en fases tardías).

Dentro de las tuberculosis extrapulmonares podemos destacar la clínica de la tuberculosis pleural y ganglionar. En la pleural destaca como síntoma principal (80%) la tos seca (a la que le suele suceder dolor torácico con características pleuríticas) y fiebre (74%). En la clínica de tuberculosis ganglionar, a pesar de contar con un alto porcentaje de afectados asintomáticos (57%), se puede apreciar fiebre, sudoración nocturna, anorexia, fatiga, y tos (ocasionalmente). Además, se manifiesta en forma de masas (las cuales crecen de semanas a meses y se asocian con los síntomas ya mencionados) y adenopatías cervicales, blandas, no dolorosas⁹.

DIAGNÓSTICO:

Ante la sospecha de tuberculosis se realizará una evaluación médica completa, la cual incluirá una anamnesis, exploración física y pruebas diagnósticas.

En primer lugar, en la entrevista personal se realizan una serie de preguntas al paciente, para saber si existen antecedentes de exposición a la tuberculosis, de infección o de enfermedad de tuberculosis. Los factores demográficos, geográficos y culturales también habrá que tenerlos en cuenta, ya que algunos de estos pueden incrementar el riesgo de exposición a la tuberculosis. Además, habrá que considerar que en casos de pacientes afectados por VIH, la enfermedad latente tiene mayor facilidad para evolucionar a enfermedad de tuberculosis¹⁰.

En segundo lugar, la exploración física exhaustiva nos proporciona información clave para el diagnóstico. Durante este examen, el médico explora los ganglios linfáticos en busca de inflamación. Además, se ausculta durante la respiración en busca de algún ruido pulmonar que pueda indicar una posible infección por tuberculosis.

Como pruebas para detectar la infección por tuberculosis, la prueba cutánea de la tuberculina o prueba de Mantoux es la utilizada habitualmente. Esta prueba es un método diagnóstico que se realiza en dos fases¹¹:

– En la primera fase, se inyecta de forma intradérmica 0,1 ml de una sustancia llamada tuberculina PPD (derivado proteico purificado), provocando la aparición de una protuberancia en la piel, que desaparece con la absorción de esta sustancia con el paso de las horas.

– En la segunda fase, el paciente volverá a las 48-72 horas al centro sanitario para la lectura del resultado. Se lleva a cabo midiendo sólo el tamaño de la induración, no hay que tener en cuenta la zona de eritema que rodea a la induración. Se medirá utilizando una regla flexible y siempre se hará en la zona donde mayor diámetro tenga. La medida se registrará en milímetros (mm). En caso de que no exista induración, se registrará como 0 mm. La interpretación de si el resultado es positivo, depende de cada nación¹².

Se realiza una radiografía de tórax cuando la prueba de Mantoux es positiva. Esta prueba puede desvelar “manchas blancas” en los pulmones, estas se corresponden a los granulomas donde el sistema inmunitario ha encapsulado las bacterias de la tuberculosis. Las lesiones pueden aparecer en cualquier zona de los pulmones y pueden cambiar en tamaño, forma, densidad y zona de localización.

Como microbiología diagnóstica, si en la radiografía se observan signos de tuberculosis, se solicitará una prueba de esputo en busca de presencia de bacilos acidorresistentes (BAAR). También se puede realizar una observación microscópica de los bacilos acidorresistentes (BAAR), pero esto no confirma el diagnóstico, ya que todos los BAAR no son tuberculosis. Habría que tener en cuenta el resultado de la prueba de Mantoux y la imagen obtenida en la radiografía de tórax¹³.

TRATAMIENTO:

Los medicamentos para el tratamiento de la tuberculosis se dividen en dos grupos: Los de primera elección combinan la eficacia con un grado aceptable de toxicidad. En este grupo se incluyen isoniazida, rifampicina, etambutol, estreptomicina y pirazinamida. La mayor parte de los casos pueden ser tratados de manera satisfactoria. Si surgen resistencia a estos, a veces se recurre a fármacos de segunda elección. Aquí, se incluyen etionamida, ácido aminosalicílico, cicloserina, amikacina, kanamicina, capreomicina, linezolida, rifabutina y rifapentina.

En el tratamiento de la tuberculosis deben asociarse como mínimo cuatro medicamentos para evitar que se desarrolle alguna resistencia. Deben administrarse durante un periodo de seis meses como mínimo para lograr eliminar a todos los bacilos en sus diferentes fases de crecimiento. Se supervisa para garantizar la toma y cumplimiento del tratamiento hasta la finalización de este y se realizan controles mensuales a partir del segundo mes de tratamiento¹⁴.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

En primer lugar, la actuación de enfermería se centrará en la promoción de la salud, teniendo en cuenta que la educación y el cribado de la tuberculosis son las principales estrategias en la prevención de esta enfermedad. Los enfermeros tienen un papel clave en el mantenimiento de la salud pública. A nivel preventivo, la enfermería será la responsable de la administración de la vacuna con BCG en lactantes; además de educar a la población sobre medidas higiénicas básicas, desde taparse la boca al estornudar hasta la manera más correcta de eliminar los esputos.

Por otro lado, a nivel de cribado y valoración de pacientes con sospecha de tuberculosis, enfermería se encargará de: la realización de una correcta anamnesis, observación de signos y síntomas (fatiga, dolor torácico, esputo sanguinolento); exploración física (constantes vitales); realización de la prueba diagnóstica test de Mantoux/prueba tuberculina y de su posterior lectura.

En último lugar, una vez confirmada la enfermedad, la asistencia de enfermería se centrará en el control de la infección y el correcto cumplimiento del régimen terapéutico prescrito; observando los posibles efectos adversos del tratamiento. Además, se educará al paciente y a su entorno sobre la importancia de un correcto cumplimiento del tratamiento y de cómo llevar a cabo medidas higiénicas/preventivas para evitar contagios

La educación sanitaria del paciente tiene un papel primordial en el control de la enfermedad. El tratamiento farmacológico es importante y siempre está recomendado al comienzo de los síntomas, pero también lo es la disminución de los factores desencadenantes¹⁵.

BIBLIOGRAFÍA

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