Caso clínico: educación sanitaria en paciente anticoagulado.

Autores

1. Elena Tambo Lizalde. Graduada en enfermería. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Cristina Aréjula Tarongi. Diplomada en enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Nuria Ramos Jiménez. Diplomada en enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.

RESUMEN

Los Anticoagulantes Orales (ACO), su descubrimiento y desarrollo son relativamente recientes. Su historia comienza en las primeras décadas del siglo XX, con el descubrimiento de la heparina, el primer medicamento anticoagulante. Los ACO se utilizan tanto en prevención primaria, tratando patologías que aumentan el riesgo de sufrir trombosis y embolias, como en la prevención secundaria, cuando el paciente ya tiene una de las patologías instaurada. Su mecanismo de acción se basa en interferir en el metabolismo de la vitamina K, con el resultado de una disminución plasmática de los factores de la coagulación vitamina K-dependientes (factores II, VII, IX y X) y de dos inhibidores naturales de la coagulación, las proteínas S y C. Su metabolización es a través de la enzima CYP2C9 del sistema del citocromo P450.^1,2

Es imprescindible un exhaustivo seguimiento del paciente anticoagulado y un control analítico continuo que permita el ajuste de la dosis de forma exacta. Si bien los ACO solucionan de forma “sencilla” la necesidad de anticoagular al paciente, existen una gran variedad de circunstancias que intervienen en el efecto de los mismos y producen diferentes respuestas al tratamiento. Por ello, resulta clave proporcionar a los pacientes una adecuada educación sanitaria que incluya cómo actuar ante situaciones frecuentes de la vida cotidiana, qué hacer ante sangrados, pautas alimenticias y todo aquello relacionado con posibles interacciones farmacológicas.

Palabras clave

Fármacos anticoagulantes, eventos trombóticos, educación sanitaria, efectos adversos, alimentación

ABSTRACT

Oral Anticoagulants (OA), their discovery and development are relatively recent. Its history begins in the first decades of the 20th century, with the discovery of heparin, the first anticoagulant drug. OACs are used both in primary prevention, treating pathologies that increase the risk of thrombosis and embolisms, as well as in secondary prevention, when the patient already has one of the established pathologies. Its mechanism of action is based on interfering in the metabolism of vitamin K, with the result of a plasma decrease of the vitamin K-dependent coagulation factors (factors II, VII, IX and X) and of two natural inhibitors of the coagulation, proteins S and C. Its metabolism is through the CYP2C9 enzyme of the cytochrome P450 system.^1,2

An exhaustive follow-up of the anticoagulated patient and a continuous analytical control that allows the exact adjustment of the dose is essential. Although OCs solve in a “simple” way the need to anticoagulate the patient, there are a great variety of circumstances that intervene in their effect and produce different responses to treatment. For this reason, it is essential to provide patients with adequate health education that includes how to act in the face of frequent situations in daily life, what to do when faced with bleeding, eating patterns and everything related to possible drug interactions.

KEY WORDS

Anticoagulant drugs, thrombotic events, health education, adverse effects, diet.

INTRODUCCIÓN

En España existen, hasta el momento, dos tipos de anticoagulantes orales comercializados con indicación para tratamiento anticoagulante que son, concretamente, fármacos antivitamina K (AVK): acenocumarol (Sintrom®) y warfarina (Aldocumar®). Su descubrimiento se remonta al año 1922, a raíz de la observación, en Canadá, de una nueva enfermedad que afectaba al ganado vacuno y que causaba su muerte por hemorragias. Pero no fue hasta el año 1941 cuando estos fármacos se introdujeron en la práctica clínica como prevención del infarto agudo de miocardio.³

La forma de monitorizar el tratamiento con AVK es a través de la ratio internacional normalizada (INR), que no es más que una forma de estandarización del tiempo de protrombina a través de una fórmula matemática que tiene en cuenta el índice de sensibilidad internacional (ISI) de la tromboplastina utilizada como reactivo para realizar el tiempo de protrombina, así como el tiempo de protrombina del paciente y de un plasma control⁴.

Los rangos terapéuticos de INR óptimos para cada paciente dependen de la patología por la que se indica el tratamiento con AVK. Estos rangos pueden también modificarse de forma individual y a criterio médico, dependiendo de complicaciones hemorrágicas o trombóticas. Tras la administración de AVK, el efecto empieza a aparecer a partir de 2–3 días, dependiendo de la dosis administrada, ya que puede ser que esta dosis sea infraterapéutica y no se consiga la modificación de la INR.⁵

PRESENTACIÓN Y VALORACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta un caso clínico de una mujer de 53 años que acude a la consulta de enfermería del Atención Primaria. Su consulta está relacionada con las pautas dietéticas que debe seguir como paciente anticoagulado en tratamiento con acenocumarol. El paciente refiere no tener claro qué tipo de alimentos debe consumir y cuales evitar. Ha recibido información de que algunos alimentos contienen en mayor cantidad vitamina K pero desconoce si debe modificar pautas alimenticias. Se proporciona a la paciente educación sanitaria en la que se incluyen recomendaciones alimenticias; se informa de cómo actuar ante situaciones frecuentes de la vida cotidiana, así como qué hacer ante sangrados. Del mismo modo, se explica todo aquello relacionado con las interacciones farmacológicas.

DISCUSIÓN

La complicación potencial de sangrado se establece como principal problema de colaboración y se plantean intervenciones orientadas a que el paciente anticoagulado y su familia conozcan los principales signos y síntomas de hemorragia y las acciones apropiadas en el caso que se produzcan, pero también se debe incluir en la información proporcionada a los pacientes, otros aspectos como aquellos que están relacionados directamente con la alimentación así como con las interacciones farmacológicas y alimentarias.

Investigaciones realizadas señalan que la intervención educacional enfermera mejora la calidad de vida del paciente anticoagulado con acenocumarol, aumentando la autoeficacia en su manejo, disminuyendo el stress psicológico, las limitaciones diarias y las alteraciones sociales.⁶

Las enfermeras tienen un papel esencial en el desarrollo de la educación sanitaria sobre el paciente en tratamiento con anticoagulantes orales (TAO). Gracias al desarrollo y difusión de la educación sanitaria los pacientes con TAO consiguen un mejor control de su enfermedad⁷. Estos pacientes tienen que llevar un control frecuente, siendo necesario controles analíticos que nos indiquen los valores de INR, que nos permita ajustar las dosis del fármaco, para mantener dichos valores en un rango terapéutico seguro, no obstante, es necesario acompañar los controles analíticos con educación sanitaria.^8,9

Con frecuencia, una de las indicaciones que se proporcionan a los pacientes es la necesidad de que estos eliminen de la dieta todos aquellos alimentos ricos en vitamina k. Todo ello debido a que dicha vitamina contrarresta los efectos de los AO (que químicamente son anti-vitamina K). Esto hace que el paciente deje de tomar determinados alimentos, disminuyendo su ingesta de vitamina k exógena (manteniéndose la síntesis endógena por parte de la flora bacteriana intestinal).¹⁰ Y que conlleva que el paciente sólo los consuma (si son de su agrado) de forma puntual, a veces en mayor cantidad de lo habitual para saciar su deseo.

Por tanto, en las recomendaciones y pautas que debe proporcionar la enfermera de atención primaria no debe incluirse la supresión de alimentos que no hayan sido eliminados de la dieta con anterioridad. La actuación en este caso debe ir encaminada a dar información sobre los alimentos ricos en vitamina K, su relación con el tratamiento con anticoagulantes orales y la importancia de seguir una dieta en la que estos productos se consuman de forma moderada y estable,¹¹ con pocas variaciones, lo que se traducirá en un INR con menores variaciones, lo que facilitará su expresión dentro del rango terapéutico, que es uno de los objetivos enfermeros¹² más importantes que se pretende lograr con este tipo de pacientes.

CONCLUSIONES

La enfermera de Atención Primaria se encarga del manejo del programa de anticoagulantes orales (AO) en colaboración con el médico de familia. Entre sus responsabilidades independientes encontramos la educación sanitaria donde se incluirá la información relacionada con estas pautas alimenticias.

En resumen, estos pacientes deben evitar grandes cantidades de alimentos ricos en vitamina K (col, coliflor, brócoli, espárragos, espinacas, lechuga, perejil, chocolate, garbanzos, chícharos, etc.); y, en cambio, fomentar un consumo regular y moderado de los mismos, insistiendo en que lo más importante es evitar las grandes variaciones en la dieta habitual.

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