Caso clínico, en paciente anciano diagnosticado de colecistitis aguda y sepsis severa.

18 agosto 2022

AUTORES

  1. Yolanda Romero Molina. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Estefania García Oroz. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Miriam Beltrán Orga. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Patricia Ríos Lamas. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. María Jesús Calero Morote. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Beatriz Hernández Bretón. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza.

 

RESUMEN

Vamos a presentar el caso de un hombre de 87 años que acude al Servicio de Urgencias en una ambulancia convencional del 061 y a su llegada presenta fiebre, postramiento y caquexia.

Para llegar a su diagnóstico, que es Colecistitis aguda complicada y Sepsis severa, se le realizan una serie de pruebas complementarias, de ahí la importancia de éstas para actuar de forma rápida y correcta en el tratamiento. Uno de los mejores tratamientos en la colecistitis es la colecistectomía laparoscópica.

Exponemos también la importancia de los cuidados de enfermería para que sean de una alta calidad en esta patología, se hace una valoración de las necesidades básicas del paciente y se establecen objetivos para tratar el dolor, prurito, estado nutricional, estado del nivel de conciencia, control de constantes, signos de deshidratación y para restablecer el balance hidroelectrolítico, mantenimiento de vía central y de sonda vesical. Debido a la edad del paciente tenemos presente la repercusión de las enfermedades subyacentes que tiene de base. El paciente acabó teniendo un fallo multiorgánico que desencadenó su muerte, teniendo que dar la noticia del fallecimiento a la familia. Tenemos que tener preparación para transmitir malas noticias precisamente por las características del lugar en el que trabajamos y esto nos lo dará la experiencia y la formación.

 

PALABRAS CLAVE

Caquexia, colecistectomía laparoscópica, colecistitis aguda, deshidratación, fiebre.

 

ABSTRACT

We are going to present the case of an 87-year-old man who goes to the Emergency Service in a conventional ambulance from 061 and presents fever, prostration and cachexia upon arrival.

To reach its diagnosis, which is complicated acute cholecystitis and severe sepsis, a series of complementary tests are performed, hence the importance of these to act quickly and correctly in the treatment. One of the best treatments for cholecystitis is laparoscopic cholecystectomy.

We also expose the importance of nursing care so that it is of a high quality in this pathology, an assessment of the basic needs of the patient is made and objectives are established to treat pain, itching, nutritional status, level of consciousness, control of constants, signs of dehydration and to restore fluid and electrolyte balance, maintenance of central line and urinary catheter.

Due to the age of the patient, we are aware of the repercussions of underlying diseases. The patient ended up having a multi-organ failure that triggered his death, having to give the news of the death to the family. We have to be prepared to deliver bad news.

 

KEY WORDS

Cachexia, laparoscopic cholecystectomy, acute cholecystitis, dehydration, fever.

 

INTRODUCCIÓN

La colecistitis aguda es un cuadro clínico-quirúrgico, que se caracteriza por un proceso inflamatorio agudo de la vesícula biliar, y se manifiesta por dolor en el hipocondrio derecho, el cual puede irradiarse hacia la espalda e ir acompañado de fiebre y leucocitosis1,2.

La colecistitis se puede clasificar en colecistitis litásica aguda, que es la más frecuente (en torno al 95%) y colecistitis alitiásica aguda, es la menos frecuente (en torno al 5%)2.

La colecistitis es la enfermedad más frecuente del tubo digestivo y es la causa de una alta demanda asistencial, en Urgencias y en Consultas Externas de Cirugía General y, por lo tanto, un alto consumo de recursos sanitarios.

Hay una serie de factores de riesgo que desencadenan la enfermedad y que se dividen en factores que se pueden modificar (la dieta, el síndrome metabólico y la escasa actividad física), otros medianamente modificables (enfermedades hepáticas crónicas) y, por último, existen los factores que no se pueden modificar como la edad, el sexo femenino, o los factores genéticos1.

El diagnóstico puede ser sencillo, por la presencia de un cólico biliar o por un antecedente reciente de él, por fiebre persistente y por la palpación de una masa en la región de la vesícula biliar. En este caso el paciente no cumple la sintomatología para detectarlo al no presentar dolor y no palpar ninguna masa.

Un factor importante en la incidencia de las complicaciones es el tiempo en que tarda un paciente en consultar su episodio agudo u otros anteriores.

Las pruebas complementarias que diagnostican por imagen son:

Radiografía de abdomen que servirá para el diagnóstico diferencial del abdomen agudo, así que será importante su realización3.

Ecografía abdominal, método más usado para el diagnóstico en la actualidad y que cuenta con una sensibilidad y una especificidad mayor al 90% de los casos, siendo una técnica rápida y segura3,4.

Tomografía computada, que no es el método de elección pero puede mostrar un aumento del diámetro vesicular, engrosamiento de la pared vesicular. Para lo que nos va a ser muy útil es en el estudio de las complicaciones de la colitis aguda3.

Colangiográfia radioisotópica con la cual se visualiza la vía biliar, la vesícula y el pasaje del duodeno, al inyectar en vía venosa HIDA (ácido dietilacetil iminodiacético) se visualiza entre los 15-30 minutos de la aplicación y si al paso de una hora ya no se visualiza la vesícula y sí se observa el marcador del duodeno, entonces el resultado será positivo. Es una prueba muy cara y nada práctica3.

Nos es imprescindible la realización de una analítica en la que aparezca el conteo de leucocitos y para medición de la amilasa, fosfatasa alcalìnica y bilirrubina.

Las complicaciones más importantes son el empiema y la perforación vesicular.

El tratamiento de elección es la colecistectomía temprana en pacientes con colecistitis aguda, ya que se ha demostrado que cuanto más tarde se actúa los resultados quirúrgicos empeoran y aumentan la morbilidad2.

La colecistectomía laparoscópica se ha introducido actualmente reduciendo riesgos y complicaciones, obteniendo así mejores resultados3.

 

La morbilidad y mortalidad va a depender de las condiciones en que se encuentre el paciente y en la situación en que curse su patología, siendo un grupo de los más frecuentes los pacientes de edad avanzada con lo cual se tendrá que realizar un tratamiento certero.

La palabra caquexia procede etimológicamente del griego kakos (malo) y hexis (estado) y se define, como un síndrome metabólico complejo, donde hay una pérdida de peso de forma involuntaria, caracterizada por unos signos y síntomas que incluyen pérdida ponderal, escaso apetito, astenia, capacidad funcional mermada en inflamación crónica, y puede llegar a la muerte del paciente por consumición6.

En 1992 se introdujo el concepto de sepsis como un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), siendo las manifestaciones clínicas de la respuesta inflamatoria, ocasionadas por causas infecciosas y no infecciosas7. Es importante detectarla y tratarla a tiempo, su tratamiento consiste en recibir antibioterapia, medidas de soporte hemodinámico y ventilatorio, siendo éstas la base del tratamiento en pacientes sépticos7,8.

El antibiograma estudia la sensibilidad a los antimicrobianos de las muestras biológicas obtenidas y las bacterias son aisladas. Hay una interpretación de los resultados que se expresan en tres categorías y se basan en la probabilidad de éxito o fracaso terapéutico: sensible, intermedio y resistente9.

Al paciente se le detectó en los hemocultivos, Klebsiella pneumoniae.

La Klebsiella pneumoniae, dentro de este género bacteriano, está implicada principalmente en infecciones nosocomiales y es el agente causal de infecciones del tracto urinario, neumonías, sepsis, infecciones de tejidos blandos e infecciones de herida quirúrgica9.

En la práctica clínica la comunicación de malas noticias es algo que ocurre diariamente y no deja de ser complicado y desagradable para el personal sanitario. Depende de la manera en que se transmitan las malas noticias la capacidad de afrontamiento de la enfermedad tanto en el paciente como en la familia10.

Se requiere de una serie de habilidades que se irán adquiriendo con la experiencia y la formación (talleres, cursos). Estarán presentes los principios de la bioética, en especial la beneficiencia11.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 87 años que acude al servicio de urgencias por fiebre.

Antecedentes personales:

Datos clínicos: Está en la unidad de columna por claudicación marcha, estenosis de canal lumbar (listesis degenerativa L4-L5), DM tipo 2, episodios de hematuria, gammapatía monoclonal, HTA, valvulopatía, catarata.

Enfermedad actual:

Hace un mes caminaba con andador y ahora tiene que ir en silla de ruedas ya que no puede desplazarse. Comía sin ayuda hasta hace unas semanas, la hija comenta “que la semana anterior podía hablar con su padre y ésta no”.

Desde hace 4 días, el paciente está más postrado decaído y presenta adinamia.

Ante esta situación la familia llama al 061 para una valoración y es traído al servicio de urgencias.

Exploración general:

Tensión Arterial 130/70 mmHg, frecuencia cardiaca 100 rpm, temperatura 39,7ºC, saturación de oxígeno 88%.

El paciente está muy postrado y con tiritona en el momento de la atención. Livideces en ambas extremidades inferiores.

Obedece órdenes simples. Rigidez generalizada.

E.Pulmonar: Normoventilación.

E.Abdominal: No dolor, hipertonía global muscular, que condiciona aumento de consistencia de milímetros abdominal.

Destaca una acxfa con una frecuencia de 100 rpm (ritmo sinusal).

Deposiciones blandas.

No edemas.

Pruebas Complementarias:

– ECG: ritmo sinusal a 117rpm.

– Analítica de sangre:

  • Hemograma:

Leucocitos 6.10, neutrófilos 94%, linfocitos 200, hemoglobina 12.8, hematocrito 37.7, plaquetas 177000.

  • Hemostasia:

ATP 84%, Dímero D 12412.

  • Bioquímica General:

Enzimas: FA 323, CGT 484, CGT 484, GOT 76, GPT 173, LDH 274.

Índice de ictericia-suero: ligeramente ictérico.

Marcadores de infección e inflamación: PCR 35.56

Equilibrio ácido-base: pH 7´31, pCO2 41, Bic 20, EB -5.3, na 138, cl 101, calcio iónico corregido a ph 7.4 4.32.

Sustratos: Urea 178, creatinina 3.49, calcio 7.9.

-Analítica orina:

Leucocitos 5-10, hematíes 50-100, hemoglobina positivo (+++), flora bacteriana abundante, contenido fecal.

– Hemocultivos.

– Urocultivo.

– PCR gripe A negativo, gripe B negativo, covid-19 negativo.

-RX Tórax: sin hallazgos.

– Ecografía abdominal: Vesícula hidrópica, con abundante barro biliar y numerosas microlitiasis infundibulares, con leve inflamación parietal. Sin defectos parietales ni colecciones perivesiculares.

Vía intrahepática y colédoco visible (sólo tercio distal) no ectásicos.

– TC- Abdomino-pélvico con contraste: Hallazgos sugestivos de colecistitis aguda. Cistograma sin indicios de fístula entero-vesical.

– Antibiograma: Hay una detección de BLEE CTX-M por inmunocromografía y se detectan bacilos Gram negativos en ambas extracciones de hemocultivo.

Se aísla la bacteria Klebsiella pneumniae para ver su sensibilidad a los antibióticos.

Paciente séptico, probable origen urinario por aspecto macroscópico.

Diagnóstico del paciente:

Colecistitis aguda complicada. Sepsis severa.

Se pide colaboración al Servicio de Cirugía y éstos dan su valoración, que es la siguiente:

Paciente que no acusa dolor abdominal, tiene fiebre, leucocitosis, neutrofilia, elevación de PCR, creatinina y urea y el hemocultivo de Klebsiella. A la exploración llama la atención la normalidad de todo el abdomen, incluido el hipocondrio derecho. Cómo está caquéctico puede explorarse con facilidad no encontrando procesos inflamatorios ni irritación peritoneal. Se revisan informes radiológicos de eco y TAC de abdomen.

Se descarta la cirugía en cualquier caso y solo se puede sugerir mantener tratamiento con antibióticos. Si no mejora en 24-48 horas (lo que parece poco probable por el estado del paciente a la llegada de urgencias y su evolución en ella) sugerimos intentar una colecistostomía. Queda a cargo del Servicio de Urgencias.

Al paciente se le ubica en la sala de observación de Urgencias y desde allí se le pauta tratamiento y se le proporcionan cuidados.

Tratamiento:

Para poner la medicación pautada dado el estado del paciente se le canaliza una vía venosa central de acceso cefálico izquierdo.

Deciden ponerle una perfusión continua de Noradrenalina, Amiodarona y bicarbonato.

Se pauta: dieta absoluta, oxigenoterapia, suero glucosalino de 500cc cada 6h, analgesia (paracetamol 1g cada 8h) y antibioterapia (piperaciclina-tazobactam 4/0,5 mg cada 6h). Se coloca una sonda vesical para el control de diuresis.

Deciden comunicarle a la familia la gravedad del paciente.

Pasan 48h y se le realiza al paciente la colecistostomía percutánea sin incidencias y se manda la muestra para cultivo (líquido purulento y hemático).

A las 24h de la intervención el paciente fallece por un fallo multiorgánico y se le comunica a la familia.

 

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

  • Cuidados enfermeros en pacientes de sala de observación de Urgencias por colecistitis:

1-Valoración y manejo del dolor: realizamos una valoración inicial del dolor que pueda presentar el paciente a su llegada a la sala de observación de urgencias y con ella podremos evaluar la intensidad, localización y el tipo de dolor.

En este paciente llama la atención que no tiene dolor, algo característico en su patología.

El personal de enfermería puede evaluar la intensidad del dolor utilizando diferentes escalas, como la Escala Numérica (NRS) y la Escala Visual Analógica (EVA) entre otras.

Enfermería tendrá que reevaluar periódicamente el dolor en función del estado clínico del paciente, en este caso no presenta dolor, pero podría aparecer en cualquier momento.

2-Cuidados en la piel para aliviar el prurito; en esta patología es característico y desaparecerá cuando se resuelva a través de cirugía. Dado el estado del paciente, que está catatónico, no sabemos si tiene prurito o no, pero actuaremos como si lo tuviera y le proporcionaremos cuidados encaminados a una hidratación cutánea correcta, también evitaremos temperaturas elevadas, así como el uso de medicamentos que puedan activarlo.

Se realiza lavado con agua y jabón, posterior aplicación de crema hidratante, y especial cuidado sin fricción de zonas de declive para evitar UPP, con la aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados (corpitol).

3-Control de constantes vitales y de la temperatura: tiene monitorizadas las constantes y la temperatura se toma en cada turno, si tuviera fiebre se tomaría a demanda.

4-. Valoración del estado nutricional: se le pauta dieta absoluta por su delicado estado, e hidratamos a través de sueroterapia.

5-Valoración del nivel de conciencia: se podrá aplicar la escala de coma de Glasgow que valora tres parámetros; apertura de ojos, respuesta verbal y respuesta motora.

La puntuación mínima de esta escala es de 3, si no hay ninguna alteración, siendo 15 la puntuación máxima que conlleva el estado de coma del paciente.

Aplicamos esta valoración en cada turno.

6-Evaluación de signos de deshidratación. Hay signos de deshidratación leve o moderada cuando aparece sed, boca seca, diuresis escasa, orina amarilla y oscura, piel seca y fría, dolor de cabeza, calambres musculares y signos de deshidratación grave como anuria o diuresis muy escasa, orina amarilla muy oscura o ámbar, piel seca y arrugada, irritabilidad o confusión, mareo, taquipnea, ojos hundidos, apatía, shock o inconsciencia o delirio.

7-Restablecimiento de balance hidroelectrolítico. Se ha canalizado una vía venosa central para la reposición de líquidos a través de la sueroterapia.

 

  • Cuidado y mantenimiento que se realizan en la sala de observación, por las técnicas aplicadas en los boxes:

1-Vía venosa central: se revisa una vez por turno el punto de punción y el aspecto del apósito, que será transparente, también se comprobará que esta vía sea permeable para asegurar el paso de la medicación.

Si necesita que se limpie el punto de punción o cambio de apósito, se realizará antes una higiene de manos de los 5 momentos de la O.M.S.

La limpieza es una técnica estéril, así que se utilizan guantes estériles al retirar el apósito desechándolos y se ponen otros para la limpieza del catéter. Se comienza con suero salino, empezando por el punto de inserción del catéter en forma circular y después se aplica el antiséptico de la misma manera, colocando un apósito estéril de gasa o apósito transparente y semipermeable. Por último ponemos la fecha de cambio en el apósito en un sitio visible.

2-Sonda vesical: el aseo del paciente se realiza una vez al día en turno de mañana, se hace hincapié en manos y la zona genital (después de la higiene en zona genital tiene que volver el prepucio a su posición normal para evitar parafimosis).

Se moviliza la sonda en sentido rotatorio para evitar adherencias y decúbitos.

Se evacúa la bolsa colectora en cada turno y se anota la diuresis recogida.

Se observa color, densidad, olor de la diuresis y se controla la permeabilidad de la sonda.

 

CONCLUSIONES

Los cuidados enfermeros deben ir orientados tanto a los pacientes como a los cuidadores y deben servir en temas de salud (higiene, alimentación, adhesión al tratamiento).

Los profesionales de la salud deben ofrecer unos cuidados de alta calidad tanto al paciente como a sus cuidadores, para ello deben estar en continua formación, para conocer bien las manifestaciones clinicas de la enfermedad, así como sus complicaciones.

La prevención la debemos enfocar a reducir factores de riesgo mediante una buena educación sanitaria desde que el paciente llega a Urgencias. Pueden acudir pacientes con colecistitis y ser ingresados; en los pacientes ancianos la estancia hospitalaria es mucho mayor y eso es debido a la enfermedad de base que padecen y por lo tanto pueden surgir complicaciones. En los pacientes ancianos y con enfermedades de base, existe un alto riesgo anestésico y quirúrgico en caso de colecistitis aguda grave, y se debe realizar una colecistostomía como tratamiento curativo y esto se plantea con nuestro paciente5.

La caquexia suele estar asociada a una enfermedad subyacente y sus consecuencias son numerosas y devastadoras en los pacientes.

El proceso de sepsis puede ser muy variable y no tiene una evolución predecible e igual en los pacientes, ya que cada uno tiene una enfermedad subyacente distinta y causas diferentes.

El antibiograma es una herramienta imprescindible e importante ya que nos ayuda a mejorar el uso de los antibióticos y a elegir el tratamiento adecuado.

Nuestra labor es dar malas noticias de forma adecuada e intentar reducir el impacto negativo del duelo por una pérdida.

El presente caso clínico se ha producido en situación de alerta sanitaria por la pandemia producida por la COVID19. Esta situación nos ha hecho más vulnerables y susceptibles y las excepcionales medidas que se han tenido que tomar nos hacen estar más empáticos y comprensibles tanto con los pacientes como con las personas que están a su lado.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Twissj., Carter R., Fishman B: The role of infection in chronic cholecystitis. J.A.M.A., 147: 1226, 1951.
  2. Formas clínicas y tratamiento. Colecistitis “aguda”. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Guias/ vía Biliar/IV-formas3 Fecha de descarga: 9 de marzo de 2008.
  3. Catani M, De Milito R, Spaziani E, Di F ilippo A, M anili G, Capitano S, Simi M: Early laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis. Minerva Chir. 2003 Aug; 58: 533-9.
  4. Beckman I, D ash N, S efczek R J y colab.: Ultrasonografphic findings in cue acalculoous cholecystitis. Minerva Chir. 2003 Aug; 58: 533-9.cholecystitis. Gastrointest. Radiol 1985; 10: 387. Beldi G, Glattlia A: Laparoscopic subtotal cholecystectomy for severe cholecystitis. Surg Endosc. 2003; 17: 1437-9.
  5. Bueno, J., Vaqué, J., Herrero, C., Castillo, E., Carbonell, F., Baquero, R., y Mir, J. (2007). Colecistitis aguda y colecistectomía laparoscópica en el paciente anciano. Cirugía Española, 81, 213-217.
  6. Bruera E. ABC of palliatve care. Anorexia, cachexia and malnutrition. BJM 1997; 315:491-497.
  7. Levy M, Fink M, Marshall JC. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/ SIS International sepsis definitions conference. Intensive Care Med 2003; 29:530-538.
  8. Edward R. Sherwood,MD.,Ph.D. Current Concept of The Inflammatory response. The American Society of Anesthesiologists.2002; 30:169-184.
  9. Cantón R. Interpretive reading of the antibiogram: a clinical necessity. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010 Jun; 28 (6):375-85. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20381926 [ Links ]
  10. Herrera A, Ríos M, Manríquez JM, Rojas G. Entrega de malas noticias en la práctica clínica. Rev méd Chile. 2014; 14 (10):1306-15. DOI: 10.4067/S0034-98872014001000011.  [ Links ]
  11. Bucay J. El camino de las lágrimas. 3 ed. Buenos Aires: Editorial Océano. 2008: 281 p.

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos