Caso clínico: enfermedad de Alzheimer de inicio temprano

5 abril 2024

AUTORES

  1. Carolina Ruiz Hernández. (Graduada en Enfermería. Unidad de radioterapia. Hospital Ernest Lluch Martin. Servicio Aragonés de Salud). Calatayud, Zaragoza, España.
  2. Omara Gaspar Tobajas. (Graduada en Enfermería. Urgencias. Hospital Ernest Lluch Martin. Servicio Aragonés de Salud). Calatayud, Zaragoza, España.
  3. María Jessica Bueno Moros (Graduada en Enfermería. Unidad de Cirugía. Hospital Ernest Lluch Martin. Servicio Aragonés de Salud). Calatayud, Zaragoza, España.
  4. Celia María Montesinos García (Graduada en Enfermería. Unidad de Oncología. Hospital Ernest Lluch Martin. Servicio Aragonés de Salud). Calatayud, Zaragoza, España.
  5. Reyes Antón Agudo. (Técnico en cuidados auxiliares de enfermería. Urgencias. Hospital Ernest Lluch Martin. Servicio Aragonés de Salud). Calatayud, Zaragoza, España.
  6. Claudia Gascón San Miguel. (Graduada en Enfermería. Unidad de cuidados Especiales. Hospital Ernest Lluch Martin. Servicio Aragonés de Salud). Calatayud, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La Enfermedad de Alzheimer (EA) es un tipo de demencia que produce un deterioro progresivo e irreversible de las funciones cognitivas. Es una enfermedad de importante impacto en la sociedad, debido a la elevada prevalencia de esta.

La forma más común de la EA es la forma senil o de inicio tardío. Pero existe la EA de inicio temprano o forma presenil, la que, concretamente padece nuestro paciente. Un hombre de 59 años, casado, prejubilado y con independencia total para realizar las Actividades de la Vida Diaria, sobre el que hemos llevado a cabo un Plan de Cuidados de Enfermería, distribuido en las fases de: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación, con el propósito de aplicar unos cuidados de calidad, basado en evidencia científica, un lenguaje estandarizado y taxonomía NANDA, NOC, NIC.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Alzheimer, enfermería, cuidados, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Alzheimer’s Disease (AD) is a type of Dementia that produces a progressive and irreversible deterioration of cognitive functions. It is a disease with a significant impact on society, due to its high prevalence.

The most common form of AD is the senile or late-onset form. But there is early-onset AD or presenile form, which our patient specifically suffers from. A 59-year-old man, married, early retired and with total independence to carry out the Activities of Daily Living, for whom we have carried out a Nursing Care Plan, distributed in the phases of: assessment, diagnosis, planning, execution and evaluation, with the purpose of applying quality care, based on scientific evidence, a standardized language and NANDA, NOC, NIC taxonomy.

KEY WORDS

Alzheimer’s disease, nursing, care, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Alzheimer (EA), es un tipo de demencia, es decir, un trastorno cerebral que deteriora progresiva e irreversiblemente las funciones cognitivas, llegando a incapacitar a la persona a llevar a cabo sus actividades diarias. Es una enfermedad común entre las personas mayores de 65 años1.

La EA es el resultado del efecto conjunto de varios factores de riesgo genéticos y ambientales, siendo el factor edad el más representativo e importante.

El riesgo de desarrollar dicha enfermedad es el doble en individuos que tienen un familiar de primer grado afecto, y se multiplica si hay más de uno. En estos casos de EA familiar, el inicio puede ser precoz o tardío, (si se inicia antes o después de los 65 años, respectivamente). Hoy en día, se conocen variantes patogénicas en 3 genes que causan la enfermedad y justifican la mayoría de las formas familiares de inicio precoz. Pero lo más habitual es que la enfermedad tenga un inicio tardío. En estos casos, la genética actuaría como factor de riesgo y no como causa directa3.

El bajo nivel educacional se ha relacionado de forma directa con el desarrollo de demencia; sin embargo, no hay estudios concluyentes que confirmen si tiene un verdadero efecto sobre la EA o únicamente retrasa sus manifestaciones clínicas4.

Otros factores, como el síndrome de Down, el daño cerebral postraumático, la etnia o el sexo también se han relacionado con la EA.

La EA se relaciona con el acúmulo de β-amiloide en el cerebro, en forma de placas seniles. Se trata de depósitos extracelulares complejos que pueden aparecer en el seno de agrupaciones de neuronas distróficas, llamadas placas neuríticas, y que pueden tener además inmunorreactividad a la proteína fosfo-tau. Tanto las placas seniles como las placas neuríticas forman parte del diagnóstico histológico de la enfermedad, aunque son estas últimas las que más se han asociado a daño neuronal. La proteína tau está asociada a los microtúbulos neuronales, ayudando a su ensamblaje y estabilización. En la EA, la proteína tau se hiperfosforila y forma agrupaciones filamentosas insolubles que forman parte de los ovillos neurofibrilares propios de la enfermedad. Este acúmulo proteico tendría un efecto tóxico sobre las neuronas y una capacidad de difundir a neuronas contiguas y progresar a otras zonas del cerebro5.

El diagnóstico definitivo de EA se basa en la clínica, la exploración neurocognitiva (pruebas cognitivas como el Mini Mental State Examination (MMSE), el Fototest o el test del reloj) y las pruebas complementarias: pruebas de laboratorio (para descartar otras causas de deterioro cognitivo, que incluya hemograma, glucosa, calcio, perfil renal y hepático, TSH, vitamina B12 y ácido fólico), pruebas de neuroimagen (resonancia magnética y tomografía computarizada), electroencefalograma (para detectar un enlentecimiento de la actividad cerebral que muestra de manera inespecífica una posible disfunción neuronal) y pruebas genéticas.

En base al Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales V (DSM-V) los síntomas esenciales de la enfermedad son:

  • Deterioro de la memoria (suele ser el primer síntoma en aparecer), cursa como una amnesia anterógrada, es decir, una incapacidad para recordar nueva información, así como otros tipos de memoria, como la memoria semántica (de conceptos y vocabulario) y la memoria de trabajo (de hechos inmediatos). Estas dos últimas suelen aparecer en fases más avanzadas. La memoria remota (memoria a largo plazo) suele preservarse. La persona comienza con olvido de conversaciones, de hechos recientes y de los nombres de las personas; pérdida de atención y concentración, por lo que el enfermo de EA tendrá dificultad para realizar tareas simultáneas o complejas.
  • Pérdida de la capacidad de juicio y de la toma de decisiones.
  • Desorientación espacial y temporal, por lo que su seguridad puede verse comprometida si realiza actividades fuera de su zona de confort y sin ir acompañado.
  • Fallos en el lenguaje (afectación leve en la fase inicial, se altera de forma significativa en fases más avanzadas de la enfermedad.), como empobrecimiento del vocabulario, utilización frecuente de frases hechas, conversaciones más lentas y pobres.
  • Cognición social alterada por pérdida del reconocimiento de emociones y habilidades sociales.
  • Anosognosia, es decir, pérdida de la consciencia del deterioro que está sufriendo la persona. Esto puede llevar al paciente a asumir tareas de las que no es capaz.
  • Pueden aparecer síntomas depresivos como la apatía, indiferencia, desinterés, bajo estado de ánimo, y síntomas psicóticos, delirios y alucinaciones (en fases avanzadas), acompañados de inquietud, agitación y agresividad.

 

Existen posibles complicaciones de la EA, como los trastornos del sueño (insomnio y sueño interrumpido), trastornos de la conducta sexual (inhibición o desinhibición sexual) y del apetito (pérdida de apetito o aumento del mismo. Interés por los alimentos dulces). En fases finales de la enfermedad se ven afectados el sistema motor y la deglución.

 

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Varón de 59 años de edad, que acude a consulta de Enfermería del centro de salud, acompañado de su esposa, para solicitar la Ley de Dependencia.

Nuestro paciente fue diagnosticado hace aproximadamente 4 meses de Enfermedad de Alzheimer (EA). Es por ello que la familia solicita la Ley de Dependencia, a través de Enfermería. A partir de ese momento, Enfermería, junto con el facultativo, decide realizar un seguimiento y vigilancia adecuados al paciente y a su enfermedad.

La ley de Dependencia se aplica a aquellas «personas que precisan de la atención de otra u otras personas o ayudas importantes para realizar actividades básicas de la vida diaria o, en el caso de personas con discapacidad intelectual o enfermedad mental, otros apoyos para su autonomía personal. Esa dependencia puede estar producida por la edad, la enfermedad o la discapacidad y ligada a la pérdida de autonomía física, mental, intelectual o sensorial».

Junto con su esposa, acuden al médico de familia de su Centro de Salud correspondiente, porque su mujer refiere que, desde hace unos meses, confunde a personas; no recuerda el nombre de sus hermanos; olvida tomar su medicación habitual; ya no está al tanto de las citas médicas, etc. Además, nos expresa que hace cosas inusuales, como echarle azúcar a la comida para “que sepa a algo”, así como ha notado en él un aumento del interés por los alimentos dulces.

Tras la exploración neurológica y funcional, la evaluación conductual y neuropsicológica, así como las pruebas de imagen y analítica, se llegó al diagnóstico principal: Demencia degenerativa en estado moderado, de inicio presenil.

En la primera consulta de Enfermería, valoramos al paciente recopilando y reuniendo datos tanto objetivos como subjetivos, a través de la observación, de la entrevista clínica, y de la historia de salud del paciente, creando así una valoración inicial de enfermería, basándonos en los 11 patrones funcionales de salud de Marjory Gordon y apoyándonos en índices, cuestionarios y escalas para completar dicha valoración. Se trata, por tanto, de una valoración integral del paciente.

Datos personales:

  • Sexo: Hombre.
  • Edad: 59 años.
  • Estado: Casado.
  • Situación laboral/social: Prejubilado

 

Antecedentes clínicos: Hipertensión arterial, dislipemia. No alergias conocidas. No fumador ni bebedor.

 

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORY GORDON

1. Patrón percepción-manejo de la salud:

Hipertensión arterial y dislipemia, para lo que toma su correspondiente tratamiento farmacológico.

En cuanto a la percepción y conocimiento de su enfermedad, Juan ha sido informado en todo momento del diagnóstico y de todo lo relacionado con el proceso de la EA. Sin embargo, debido a su deterioro cognitivo, no es capaz de explicar el motivo de su consulta, ni sabe describir en qué consiste la enfermedad.

2. Patrón nutricional-metabólico:

La ingesta habitual de alimentos del paciente es adecuada (dieta equilibrada), aunque cabe destacar que en estos últimos meses ha aumentado su interés y consumo de alimentos dulces o bebidas azucaradas. No tiene problemas de masticación ni de deglución. Buen aspecto de las membranas mucosas orales. Porta de dentadura postiza fija. Adecuada higiene bucal.

Peso: 85.5 kg; Estatura: 178 cm

3. Patrón de eliminación:

Patrón intestinal normal. Refiere que la consistencia, color y olor son normales. No ha tenido, ni tiene a día de hoy problemas de estreñimiento, por lo que no ha necesitado en ninguna ocasión el uso de laxantes, supositorios o enemas.

Patrón de eliminación urinaria normal, sin problemas de continencia.

4. Patrón actividad-ejercicio:

Solía andar 1 o 2 veces por semana durante 30-45 minutos. Siempre que puede le gusta hacer senderismo con su familia y/o amigos. Debido a su reciente deterioro cognitivo y desorientación, no puede realizar dichas actividades, pues la familia no se fía de dejarlo solo. Además, está prejubilado y, por lo tanto, el patrón de ejercicio y actividad ha disminuido considerablemente en estos últimos meses.

Es independiente para las actividades de vida diaria (AVD). Sin embargo, la familia solicita la Ley de Dependencia, pues en un futuro, nuestro paciente probablemente, por el curso y evolución de la EA, perderá capacidades para realizar las AVD.

Conserva buen grado de movilidad, fuerza muscular conservada, postura adecuada.

Constantes vitales: Tensión Arterial: 125/70 mmHg (TAS/TAD). Frecuencia cardiaca: 89 ppm; Saturación de oxígeno: 97%. Sin presencia de ruidos respiratorios o esfuerzos en la respiración. Buen aspecto general, buena higiene y buen nivel de energía aparente.

5. Patrón sueño-descanso:

Patrón del sueño alterado en estas últimas semanas: su mujer refiere que, en ocasiones, se despierta en mitad de la noche agitado o confuso, y que ha llegado a levantarse de la cama y vagabundear sin objetivo aparente.

6. Patrón cognitivo-perceptual:

Sin alteración auditiva ni visual.

Déficit en el rendimiento de la memoria desde hace un año: pérdida de memoria reciente (qué hizo ayer, qué cenó anoche), y memoria remota (información sobre hijos, matrimonio).

Desorientación temporo-espacial: No sabe decirnos el lugar en el que se encuentra (consulta de enfermería del centro de salud), ni el día, ni el mes del año. Es incapaz de realizar cálculos simples como sumas o restas.

Capacidad de lectura y comprensión conservadas. Lenguaje fluido, pero con abundantes bloqueos nominativos y circunloquios (formas retóricas que expresan mediante un rodeo lo que puede decirse de forma más breve), repetición de palabras y empobrecimiento del vocabulario.

7. Patrón autopercepción-autoconcepto:

Se describe como una persona alegre y activa. Refiere sentirse bien consigo mismo, aunque a veces se siente algo frustrado porque piensa que es una carga para su familia, ya que su mujer e hijos están muy pendientes de él y en ningún momento del día lo dejan solo.

8. Patrón rol-relaciones:

Estructura familiar estable. Habitualmente vive con su mujer, y en estos últimos meses sus hijos y yernos pasan mayor tiempo en su casa. No refiere tener sentimiento de soledad, sino que, por el contrario, se siente apoyado por la familia y amigos.

La familia se encuentra en proceso de afrontamiento y adaptación a la enfermedad, necesitan asesoramiento e información sobre la EA, para conocer de qué mejor manera pueden llevar esta nueva situación en sus vidas.

9. Patrón sexualidad-reproducción:

Reconoce no mantener relaciones sexuales con su pareja con frecuencia. No expresa tener preocupación por ello.

10. Patrón adaptación-tolerancia al estrés:

No suele tener episodios de estrés o de ansiedad.

11. Patrón valores-creencias:

Se declara creyente (religión católica), pero no practica la religión.

En general, se siente desmotivado, al no poder realizar sus tareas laborales ni poder desarrollar un papel social activo.

 

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Se identificaron tres diagnósticos enfermeros6,7,8.

[000131] Deterioro de la memoria r/c trastornos neurológicos m/p Incapacidad para recordar nombres, palabras u objetos familiares, pues el paciente presenta una incapacidad persistente para recordar o recuperar parcelas de información o habilidades.

NOC [0901] Orientación cognitiva (Capacidad para identificar personas, lugares y tiempo).

Indicadores:

  • Identifica a los seres queridos 090102.
  • Identifica el lugar donde está 090103.
  • Identifica el día presente 090104.
  • Identifica eventos actuales significativos. 0901909.

 

NIC: Orientación de la realidad (4820): Fomento de la consciencia del paciente en la identidad personal, tiempo y entorno.

Actividades:

  • Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar con el paciente.
  • Hablar al paciente de una manera clara, a un ritmo, volumen y tono adecuados.
  • Utilizar gestos/objetos para aumentar la comprensión de las comunicaciones verbales.
  • Involucrar al paciente en actividades concretas <<aquí y ahora>> (actividades de la vida diaria) que se centren en algo exterior a sí mismo y que sea concreto y orientado en la realidad.
  • Observar si hay cambios de orientación, funcionamiento cognitivo-conductual y calidad de vida.

 

NOC [0908] Memoria.

Indicadores:

  • Recuerda información inmediata de forma precisa (090801).
  • Recuerda información reciente de forma precisa (090802).
  • Recuerda información remota de forma precisa (090803).

 

NIC: Entrenamiento de la memoria (4760): mejorar la memoria.

Actividades:

  • Facilitar el uso de la memoria de reconocimiento de imágenes.
  • Estimular la memoria mediante la repetición del último pensamiento expresado por el paciente.
  • Facilitar oportunidades de utilizar la memoria para sucesos recientes.
  • Proporcionar entrenamiento de orientación, como que el paciente repase información y fechas personales.
  • Animar al paciente a que participe en grupos de programas de entrenamiento de memoria.
  • Controlar cambios de la memoria con el entrenamiento.

 

Riesgo de baja autoestima situacional [00153] r/c Alteración del rol social, pues nuestro paciente es susceptible de tener una cierta incapacidad para mantener una percepción completa e integrada del yo, que puede comprometer aún más su salud.

NOC: Autoestima.

Indicadores:

  • Aceptación de las propias limitaciones (120502).
  • Descripción del yo (120505).
  • Nivel de confianza (120511).

 

NIC: Apoyo emocional (proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión).

Actividades:

  • Comentar la experiencia emocional con el paciente.
  • Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
  • Animar al paciente a que exprese los sentimientos y creencias.
  • Comentar las consecuencias de no abordar los sentimientos de culpa y vergüenza.

 

NOC: Modificación psicosocial: cambio de vida (respuesta psicosocial de adaptación del paciente a un acontecimiento importante en su vida).

Indicadores:

  • Controla el impacto psicosocial del cambio (130517).
  • Refiere sentimientos de utilidad (130504).
  • Expresa satisfacción con el desarrollo de su rol personal.

 

NIC: Control del estado de ánimo (proporcionar seguridad, estabilidad y mantenimiento a un paciente que experimenta un estado de ánimo disfuncionalmente deprimido o eufórico).

Actividades:

  • Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad.
  • Controlar y regular el nivel de actividad y estimulación del ambiente de acuerdo con las necesidades del paciente.

 

Confusión crónica secundaria [00129] (alteración irreversible, progresiva, insidiosa y a largo plazo del intelecto, el comportamiento y la personalidad, que se manifiesta por el deterioro en las funciones cognitivas (memoria, habla, lenguaje, toma de decisiones y función ejecutiva) r/c cognición m/p enfermedad de Alzheimer.

NOC: Nivel de demencia (Gravedad de las perturbaciones irreversibles en la conciencia y cognición que conduce a pérdidas funcionales en la esfera mental, física y social durante un periodo prolongado de tiempo.

Indicadores:

  • Dificultad para recordar hechos recientes (092001).
  • Dificultad para recordar nombres (092002).
  • Dificultad para la resolución de problemas (092010)

 

NIC: Manejo de la demencia (6460).

Definición: Proveer un ambiente modificado para el paciente que experimenta un estado confusional crónico.

Actividades:

  • Identificar el tipo y grado de déficit cognitivo mediante herramientas de evaluación normalizadas.
  • Determinar el historial físico, social y psicológico del paciente, hábitos corrientes y rutinas.
  • Evitar situaciones extrañas (cambios de habitación y entrevistas sin presencia de personas conocidas), en lo posible.

 

NOC: Cognición (0900).

Indicadores:

  • Se concentra (090004).
  • Está orientado (090005).
  • Memoria reciente (090007).
  • Compara las alternativas al tomar decisiones (090010).

 

NIC: Apoyo al cuidador principal (7040).

Definición: Ofrecer la información, consejos y apoyo necesarios para facilitar que el cuidado primario del paciente lo realice una persona distinta de un profesional sanitario.

Actividades:

  • Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
  • Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
  • Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador, según corresponda.
  • Enseñar al cuidador estrategias para acceder y sacar el máximo provecho de los recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.

 

CONCLUSIÓN

El abordaje integral es esencial en una enfermedad como la EA. En nuestro caso clínico, ha sido de vital importancia llevar a cabo un plan terapéutico basado en aspectos sociales y educativos, así como en el apoyo emocional y el apoyo a la familia, estableciendo progresivamente una relación de confianza con el paciente y familia.

En cuanto a las limitaciones encontradas para nuestro caso clínico, resultó dificultoso llegar a una relación de confianza con el paciente, debido en parte, al propio deterioro cognitivo (olvidaba haber estado antes en nuestra consulta). El seguimiento del paciente desde que conocimos al mismo, hasta que se concluye el plan de cuidados, se determina, en teoría, cuando se hayan alcanzado los NOC propuestos para el paciente.

Por otro lado, como limitación añadida y a modo de reflexión, es posible que Enfermería, debería de desarrollar una mayor formación en cuanto se refiere a las habilidades terapéuticas y sociales, para garantizar unos mejores resultados.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Barragán Martínez D, García Soldevilla MA, Parra Santiago A, Tejeiro Martínez J. Alzheimer’s disease. Med [Internet]. 2019;12(74):4338-46. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.med.2019.03.012
  2. Dementia @ Www.Who.Int [Internet]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs362/es/
  3. Aplicación del Proceso de Enfermería en un caso de Alzheimer en Atención Primaria de Salud. 2012;
  4. Amieva H, Mokri H, Le Goff M, Meillon C, Jacqmin-Gadda H, Foubert-Samier A, et al. Compensatory mechanisms in higher-educated subjects with Alzheimer’s disease: A study of 20 years of cognitive decline. Brain [Internet]. 2014;137(4):1167-75. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24578544/
  5. Bradley T. Hyman, Creighton H. Phelps, Thomas G. Beach, Eileen H. Bigio, Nigel J. Cairns, Maria C. Carrillo, et al. National Institute on Aging–Alzheimer’s Association guidelines for the neuropathologic assessment of Alzheimer’s disease.
  6. Alzheimers Dement. 2012 Jan;8(1):1-13. doi: 10.1016/j.jalz.2011.10.007.
  7. NANDA diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11 ed. Barcelona: Elsevier; 2019
  8. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ed. Elsevier; 2018.
  9. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 6ed. Elsevier; 2018.

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos